娜斯曼·尼加提，劉婷婷，劉婷，段麗，謝春奇，王峰，謝永武

珠海市婦幼保健院兒科，廣東 珠海 519000

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種以胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞(eosnophils，EOS)異常浸潤為主要特征且伴有各種相關(guān)胃腸道表現(xiàn)的炎性疾病。目前該病的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，臨床表現(xiàn)多樣，并且可能出現(xiàn)慢性復(fù)發(fā)性過程，在兒童可因誤診、延誤治療導(dǎo)致患兒生長發(fā)育受影響、胃腸穿孔甚至需要外科手術(shù)干預(yù)等情況發(fā)生，故在臨床上需要更多的認(rèn)識、早期診治。

1 病例簡介

1.1 病例一 患兒女，2歲1個月，因“面色蒼白半年余，全身浮腫4 d”于2019年10月31日收住我科。病程中于外院查血紅蛋白48 g/L，白蛋白12.9 g/L，予琥珀酸鐵正規(guī)補(bǔ)鐵治療(5～7月，9月至入院)，血紅蛋白最高升至97 g/L(2019年7月7日)，在口服鐵劑量減少時可迅速降低至54 g/L。全身浮腫，以腹部膨隆為主，伴有顏面部、眼瞼及雙下肢浮腫，否認(rèn)腹痛、嘔吐、腹瀉，大便色偏黑，1次/1～2 d，干結(jié)，量中等。病程中患兒精神可，無發(fā)熱、皮疹，無咳嗽、咳痰，無關(guān)節(jié)腫痛，無肉眼血尿，食欲欠佳，小便正常，近期體質(zhì)量無明顯變化。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：腋溫36.6℃，心率114次/min，呼吸27次/min，體質(zhì)量15 kg，身高91 cm，面色、甲床蒼白；顏面部、眼瞼稍浮腫，雙瞼結(jié)膜蒼白；胸骨左緣可聞及2/6級輕柔吹風(fēng)樣收縮期雜音；腹部膨隆，肝右肋下4 cm，質(zhì)軟緣銳，脾左肋下2 cm，質(zhì)中緣鈍。雙下肢非陷性水腫。余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.7×109/L，淋巴細(xì)胞比例53.5%，淋巴細(xì)胞絕對值6.3×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例24.9%，嗜中性粒細(xì)胞絕對值2.9×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.47×109/L，血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞平均體積70.0 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量21.4 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度306 g/L，紅細(xì)胞3.92×1012/L，血小板429×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.04；鐵代謝：血清鐵3.22μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.4 g/L，血清鐵蛋白7.57ng/mL；肝功能：白蛋白22.5 g/L，總蛋白34.2 g/L，余大致正常；血涂片：成熟紅細(xì)胞小細(xì)胞低色素改變，嗜酸粒細(xì)胞增高?？侷gE 112 IU/mL，IgG 2.94 g/L(偏低)；淋巴細(xì)胞亞群分類、CRP、PCT、凝血功能、甲胎蛋白、抗核抗體譜、葉酸、維生素B12、尿便常規(guī)、肺CT、心臟彩超：大致正常。腹部CT：(1)腹腔腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)增大；(2)盆腔少量積液。骨髓涂片：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥伴缺鐵性貧血骨髓象。胃腸鏡檢查(圖1)，病理(圖2)：(1)胃竇：間質(zhì)見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，>20個/HP，HP(-)；(2)胃十二指腸、回盲、回末、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸：腸黏膜慢性炎性改變，間質(zhì)見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，每個部位間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞均>20個/HP。最后診斷：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎；治療：予口服強(qiáng)的松1 mg/kg治療并逐漸減量(足量治療2周，總療程2個月)，目前未補(bǔ)鐵情況下貧血得以糾正，無低蛋白血癥。

圖1 胃鏡與腸鏡所見Figure 1 Gastroscopy and colonoscopy

圖2 病理活組織檢查Figure2 Pathological biopsy

1.2 病例二 患兒男，3歲1個月，因“反復(fù)腹痛伴嗜酸性粒細(xì)胞升高1個月余”于2020月3月26日收住我科。腹痛以臍周為主，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間短，5～10 min后可自行緩解，無嘔吐、腹瀉，1～2 d排1次大便，稍硬，無黏液、血便，期間對癥治療效果差，多次查血常規(guī)提示嗜酸性細(xì)胞升高，絕對值波動于2.94～5.36×109/L。病程中，患兒精神可，無發(fā)熱、咳嗽，飲食睡眠可，小便正常。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：腹平軟，無壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未及。余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.6×109/L，淋巴細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞絕對值4.3×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例20.8%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值2.75×109/L，血紅蛋白128g/L，紅細(xì)胞4.54×1012/L，血小板234×109/L。凝血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功、心肌酶、血脂、風(fēng)濕三項、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、寄生蟲抗體檢測、尿便常規(guī)、心臟彩超、胸腹部CT：大致正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：增生活躍骨髓象，嗜酸性粒細(xì)胞比例增高(17%)。胃鏡(圖3)，病理(圖4)：(1)胃竇：黏膜組織散在淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)內(nèi)淋巴濾泡形成，并見個別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；(2)十二指腸球部：黏膜層見散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞增多，達(dá)10～15個/HPF；(3)十二指腸降部：黏膜層見多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞達(dá)30個/HPF。最后診斷：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎。治療：予強(qiáng)的松1 mg/kg治療，口服1周后上述癥狀緩解，足量治療2周，逐漸減量停藥無復(fù)發(fā)(總療程2個月)。

圖3 胃鏡所見Figure3 Gastroscopy

圖4 病理活組織檢查Figure4 Pathological biopsy

2 討論

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎可發(fā)生于任何年齡，可累及從食管到直腸的全胃腸道壁各層，其中以胃和近端小腸最常見[1]，發(fā)病率為8.4/100 000～28.0/100 000[2]，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有研究表明，EG患者中有50%存在過敏性疾病，包括哮喘、鼻炎、藥物過敏和濕疹[3]，而食物過敏也被認(rèn)為對EG的進(jìn)展有重要作用[4]，提示該病可能與自身抗原的產(chǎn)生有一定的關(guān)系。在EG中，胃腸道中的嗜酸性粒浸潤是由Th-2細(xì)胞因子(白介素IL-3、IL-5和IL-13)和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子介導(dǎo)的，其中IL-5對于上調(diào)嗜酸性分化和控制外周循環(huán)嗜酸性粒細(xì)胞水平起著重要的作用[4]。本文報道的此2例病例患兒不伴有過敏癥狀，過敏原檢測亦未見到強(qiáng)陽性過敏物質(zhì)，但其中病例2伴有幽門螺旋桿菌感染，雖有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EG病情隨著幽門螺旋桿菌清除而可以得到緩解[5]，但尚不能明確幽門螺旋桿菌與該病的關(guān)系。

EG的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其癥狀取決于EOS浸潤的部位及深度，根據(jù)Khan等提供的分型[1，6-7]：(1)黏膜病變型(43%～100%)：此型最常見，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血、體質(zhì)量下降等癥狀，可伴有缺鐵性貧血、蛋白丟失性腸病，兒童患者還可以出現(xiàn)發(fā)熱、營養(yǎng)不良、青春期發(fā)育遲滯、內(nèi)分泌紊亂等全身癥狀；本組2例患兒均為黏膜型病變。(2)肌層病變型(占13%～70%)：主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失、便秘等幽門或腸梗阻表現(xiàn)，有報道兒童患者可合并胃腸穿孔、腸套疊；(3)漿膜病變型(占12%～40%)：可以大量腹腔積液、腹膜炎為主要表現(xiàn)，積液中可見大量EOS，需注意EOS可累及漿膜下層而無腹水；上述3型可混合出現(xiàn)。

Pineton等[8]報道，在60%～70%的EG患者可有外周血EOS增多，本組2例病例病程中多次查外周血EOS增多，EOS的增高對于EG有一定的提示意義，同時，通過骨髓涂片檢查除外EOS為腫瘤細(xì)胞是必要的。但需要注意的是，約20%的患者在整個病程中未見到EOS增多[9]，因此當(dāng)有反復(fù)腹痛、腹瀉、血便，以及缺鐵性貧血、蛋白丟失等炎癥性腸病表現(xiàn)時，胃腸鏡檢查以及多部位(正常及異常部位)活檢的對于EG的診斷具有重要價值。而該病內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括黏膜彌漫充血腫脹、出血點、顆粒樣紅斑、疣狀糜爛、潰瘍，還可表現(xiàn)為胃腸蠕動功能差，胃腔內(nèi)有食物殘渣存留等[10]。本文的2例患兒內(nèi)鏡下表現(xiàn)并不相同：病例1患兒胃鏡下胃十二指腸散在結(jié)節(jié)樣增生，腸鏡所見大腸黏膜散在大小不等濾泡增生，而病例2患兒則表現(xiàn)為胃十二指腸黏膜充血水腫，由于該病內(nèi)鏡下表現(xiàn)具有多樣性和非典型性，這種情況下EG的診斷及鑒別診斷則有賴于活檢病理檢查，而對于漿膜病變型可能需要進(jìn)行腹腔鏡漿膜活檢才能明確。同時，其他影像學(xué)檢查如腹部CT、腹部彩超等雖然缺乏特異性，但對于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)增厚、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液等改變有一定的意義[1]。

EG的診斷依據(jù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較為實用、完整的是Talley標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)有腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；(2)病理活組織檢查發(fā)現(xiàn)1個或1個以上的部位有EOS浸潤；(3)除外寄生蟲感染或胃腸道外疾病引起EOS增高的因素。本組患兒中，病例1以缺鐵性貧血、蛋白丟失為主要表現(xiàn)，而腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀反而不明顯，也沒有相關(guān)過敏史，院外反復(fù)按缺鐵性貧血治療，極易造成誤診、漏診；對于此病例，診斷過程中需考慮到其貧血及蛋白丟失嚴(yán)重與其病程長、病變范圍廣(累及胃、十二指腸、回腸、結(jié)腸及直腸)有關(guān)，提示臨床上遇到缺鐵性貧血及白蛋白低的患兒時需進(jìn)行全面的思考，結(jié)合其外周血EOS升高，考慮到本病的可能，而在缺鐵性貧血補(bǔ)鐵治療效果不好時需要對診斷進(jìn)行反思是否是真的營養(yǎng)性缺鐵性貧血；而病例2起病時間相對短，腹部癥狀明顯，結(jié)合內(nèi)鏡檢查及活檢診斷相對順利。

目前，EG的治療主要包括規(guī)避飲食、糖皮質(zhì)激素治療、免疫治療，其中規(guī)避飲食對某些食物特異性IgE檢測陽性的患者有效率可達(dá)50.0%[4]，但是由于缺乏對于臨床變化以及組織學(xué)緩解的客觀評估方法，因此尚不能明確此方法的確切效果。藥物治療方面，糖皮質(zhì)激素仍是應(yīng)用最廣泛的治療藥物，有文獻(xiàn)報道糖皮質(zhì)激素治療緩解率可達(dá)90%[7]，每天0.5～1.0 mg/kg潑尼松可以使大多數(shù)患者的癥狀在2～14 d內(nèi)得以改善，但部分患者在糖皮質(zhì)激素減量或停藥時癥狀復(fù)發(fā)，需要加用其他免疫調(diào)節(jié)藥物[11]，但上述治療方案尚無大型臨床對照試驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，EG總體預(yù)后良好，但易發(fā)生誤診漏診而延誤治療，因此需要兒科醫(yī)生更多的認(rèn)識和關(guān)注。本病例報道病例數(shù)有限，希望將來能進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為臨床提供更多幫助。