王柏南，周芷嵐，莫雪云，農(nóng)承艷綜述 邱偉芳審校

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.梧州市紅十字會醫(yī)院口腔科，廣西 梧州 543000

隱形矯治器是利用透明彈性材料的彈性形變對牙齒產(chǎn)生矯治力的一種矯治器，因其具有美觀、衛(wèi)生及維護牙周健康等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用，并獲得廣大患者的滿意[1-4]。磨牙遠移是非拔牙矯治中獲得間隙的常用方法之一，隨著材料及矯治技術(shù)的發(fā)展，隱形矯治器已在磨牙遠移方面具有獨特優(yōu)勢，其遠移效率高且更利于牙齒的整體移動[5-6]。根據(jù)多位學(xué)者的病例研究來看，隱形矯治器推磨牙遠移的效率較高但同時前牙支抗會有些許丟失[7-8]。前牙支抗丟失會導(dǎo)致前牙發(fā)生唇傾或近移等副作用，故在隱形矯治器推磨牙遠移過程中應(yīng)重視對前牙支抗的保護。支抗控制是磨牙遠移成功的關(guān)鍵[9]，因此本綜述從隱形矯治器推磨牙遠移過程中保護前牙支抗的設(shè)計及其注意事項等方面進行總結(jié)，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)的指導(dǎo)與幫助。

1 隱形矯治遠移磨牙中保護前牙支抗的設(shè)計

支抗是指在矯正過程中能抵抗矯治力的反作用力的結(jié)構(gòu)[10]，是實現(xiàn)矯治成功的關(guān)鍵。在非拔牙矯治中，常用于獲得間隙的方法有擴弓、前牙唇向移動、鄰面去釉及磨牙遠移等，其中磨牙遠移是較有效的方法之一。傳統(tǒng)的推磨牙遠移方法是通過擺式矯治器及頭帽外弓等實現(xiàn)，但其美觀性較差及異物感較強，影響患者的依從性。近年來，臨床上較多使用隱形矯治器推磨牙遠移，結(jié)果顯示遠移效率較高，約為88%[6，11]，同時其對牙冠的包裹作用使得在推磨牙遠移過程中對磨牙在垂直方向及控制前牙支抗上較固定矯治器好，提高矯治療效[5，12-13]。相反的是，Robertson等[14]和Papageorgiou等[15]的系統(tǒng)評價認(rèn)為隱形矯治器的矯治療效還有待進一步研究。根據(jù)力的相互作用原理，隱形矯治器在推磨牙遠移過程中前牙會受到相反的作用力[16-17]，由于前牙支抗較小，前牙會發(fā)生唇傾或近移，導(dǎo)致前牙支抗丟失，進而影響磨牙遠移效率[18]。在推磨牙遠移過程中要抵抗其反作用力，則要對前牙支抗進行保護，主要設(shè)計包括頜內(nèi)支抗、頜間支抗及微種植釘支抗，以下將從這三方面進行論述。

1.1 頜內(nèi)支抗 頜內(nèi)支抗指支抗牙與矯治牙在同一牙弓內(nèi)，隱形矯治中常用的支抗方式是序列遠移磨牙。序列遠移磨牙是指按順序分步地推磨牙向遠中，利用其余牙齒作為組牙支抗來對抗遠移過程中的反作用力[19]。臨床中最常用的“V”模式序列遠移磨牙[20]，即先遠移雙側(cè)第二磨牙，待遠移到一半后再遠移第一磨牙，之后再遠移第二前磨牙，以此類推，最終完成磨牙遠移。當(dāng)然，也可以同時遠移兩個或兩個以上牙齒，但這樣需要的支抗較大，前牙支抗會更容易丟失。

隱形矯治器序列遠移磨牙的效率較高，但同時會伴有前牙及磨牙在三維方向上的少量移動。吳冬雪等[21]通過Meta分析隱形矯治器遠移上頜磨牙的有效率顯示，第一、第二磨牙的遠移有效率分別為0.85和0.86，但同時磨牙發(fā)生遠中及頰側(cè)傾斜，還有部分被壓低；吳冬雪等[22]對20例利用隱形矯治器遠移下頜磨牙的病例進行研究，發(fā)現(xiàn)磨牙也出現(xiàn)類似的伴隨狀況，其中下頜磨牙遠移有效率為74%，低于上頜磨牙，原因可能與下頜骨骨質(zhì)較上頜骨致密有關(guān)。Saif等[7]的研究表明，隱形矯治器可以成功推上頜磨牙遠移2～3 mm，但同時會出現(xiàn)上前牙唇傾，導(dǎo)致覆蓋增大。另外，附件設(shè)計也會影響磨牙遠移，Simon等[23]對20顆上頜磨牙進行至少遠移1.5 mm的研究，結(jié)果不含附件組平均遠移量為2.26 mm，有附件組為2.39 mm，認(rèn)為附件設(shè)計可以增加磨牙遠移量。此外，也有個別學(xué)者利用隱形矯治器結(jié)合唇擋推磨牙遠移。黃家亮等[24]選擇5例患者用隱形矯治器結(jié)合唇擋同時推第一、第二磨牙及第二前磨牙遠移，結(jié)果上下磨牙遠移獲得的間隙達成率均值為78.69%，矯治時長從原來的300～500 d縮短到85～120 d。序列遠移磨牙的缺點是需要分步驟地移動牙齒，延長了矯治周期，與傳統(tǒng)矯治器相比，在矯正前中期前牙段的變化較小，患者的直觀感受并不明顯。另外，若不增加其他輔助支抗的情況下推磨牙遠移，組牙支抗是極其有限的。如要實現(xiàn)較大的遠移量或上下磨牙同時遠移，可增加頜間牽引或微種植釘支抗來提供足夠的支抗[25]。

1.2 頜間支抗 頜間支抗是指以上頜或下頜牙列作為支抗來矯治對頜牙，頜間牽引是常用的頜間支抗，包括Ⅱ類和Ⅲ類牽引。遠中錯可通過隱形矯治器配合Ⅱ類牽引推上頜磨牙遠移矯治[26]，近中錯可配合Ⅲ類牽引推下頜磨牙遠移完成矯治[27]。臨床中通常選擇尖牙唇面及對頜磨牙頰面作為牽引位點[28]，可牽引在矯治器的切割拉鉤上或開窗的舌扣上，前者是直接牽引在矯治器上，而后者是先將牽引力作用于牙齒再傳遞至矯治器。有研究表明，直接牽引在矯治器上更能保護前牙支抗，認(rèn)為遠移磨牙的反作用力是直接作用于矯治器上，可防止矯治器變形從而保護前牙支抗[29]。

隱形矯治器聯(lián)合頜間牽引可保護前牙支抗，控制前牙唇傾，提高磨牙遠移效率。Bowman等[30]認(rèn)為輔助Ⅱ類或者Ⅲ類牽引有助于隱形矯治器在推磨牙遠移過程中對前牙支抗的控制，從Dianiskova等[12]的一項回顧性研究證明了該觀點，認(rèn)為隱形矯治器結(jié)合Ⅱ類牽引推磨牙遠移更能控制前牙唇傾，但該研究存在一定的偏倚誤差。張晶晶等[31]選取7例采用隱形矯治器配合Ⅱ類牽引推上頜磨牙遠移的病例，并比較了矯正前后的模型，得出隱形矯治器輔以Ⅱ類牽引可以較好地保護前牙支抗，能有效推磨牙遠移，但第三磨牙的存在[32]、附件設(shè)計及臨床牙冠高度等因素會對磨牙遠移產(chǎn)生影響。與隱形矯治器推上頜磨牙遠移相比，推下頜磨牙遠移的病例報告較少，而根據(jù)Werner Schupp等[33]學(xué)者使用隱形矯治器結(jié)合Ⅲ類牽引推下頜磨牙遠移矯治Ⅲ類錯的病例來看，采用隱形矯治器推下頜磨牙遠移矯治Ⅲ類錯是可以實現(xiàn)的。

頜間牽引也有其自身缺點。長期使用頜間牽引容易造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[34]。其次，頜間牽引力可分解成垂直向及水平向的分力，分別會造成前牙伸長和舌傾，對于深覆、露齦笑及前牙區(qū)骨板較薄的病例要謹(jǐn)慎選擇，頜間牽引會加重此類情況，并且長期牽引會容易導(dǎo)致矯治器脫位。對于磨牙遠移量在2 mm以內(nèi)的病例，隱形矯治器配合頜間牽引是可以實現(xiàn)較高遠移效率的，但對于超過3 mm遠移量的病例最好還是聯(lián)合微種植釘支抗[35]。錢若谷[36]在不同支抗下輔助隱形矯治器推上頜磨牙遠移的三維研究中得出，聯(lián)合Ⅱ類頜間牽引和種植體支抗在遠移磨牙過程中均可減少前牙支抗的丟失，但種植體支抗組的支抗效率優(yōu)于頜間牽引組。

1.3 微種植釘支抗 微種植釘支抗作為骨內(nèi)支抗，具備微創(chuàng)、骨結(jié)合良好及機械性能強等優(yōu)點而被廣泛地應(yīng)用于臨床，由于其在牙槽骨內(nèi)基本不發(fā)生移動，可適用于依從性較差的患者。絕對支抗是它的重要優(yōu)勢，能矯正難度較大的病例，在推磨牙遠移、內(nèi)收前牙及壓低牙齒等方面具有優(yōu)勢。微種植釘可滿足推上頜磨牙遠移所需的約100～300 g正畸力[37-41]，一般植入兩周后待軟組織愈合良好即可施力。臨床上通常將微種植釘植入于后牙頰側(cè)牙槽嵴上，位于兩個鄰牙牙根之間，如第二前磨牙與第一磨牙或第一磨牙與第二磨牙之間。有研究表明，呈傾斜植入有利于減少對牙根的損傷[42]，Holm等[43]表明當(dāng)植入角度為60°～70°時具有較好的早期穩(wěn)定性。植入的位點不同，其遠移效率也不盡相同，越偏向遠中植入，角度則越小，遠中水平分力越大，遠移效率也越高。

隱形矯治器結(jié)合微種植釘支抗推磨牙遠移的效率是毋庸置疑的，但磨牙會存在三維方向上的少量移動。任亞男等[44]將12例使用隱形矯治器推上頜磨牙遠移矯治安氏Ⅱ類錯的病例劃分為微種植釘組和無微種植釘組，兩組矯治前后模型的三維重疊對比研究顯示，前者具有更高的磨牙遠移效率和較低的前牙支抗喪失，但磨牙同時伴有輕度壓低及頰側(cè)傾斜。另外，微種植釘支抗對前牙支抗的控制較好，但在磨牙遠移過程中存在的壓低作用及頰側(cè)傾斜，這可能與矯治器存在一定厚度及其對牙列本身有擴弓作用有關(guān)。有研究表明，配合微種植釘整體推磨牙遠移與推單顆磨牙遠移時前牙的位移量基本相同，因此當(dāng)需要遠移量較大時可同時推第一、第二磨牙遠移以減少移動步數(shù)，節(jié)省矯治時間[45]。在傳統(tǒng)矯治中因下頜骨骨質(zhì)較上頜骨致密，臨床上很少選擇推下頜磨牙遠移[46-47]，但隨著微種植釘?shù)膹V泛使用，隱形矯治的范圍也得到了擴大，對于下頜前突、反、下牙列擁擠及近中錯等可配合微種植釘支抗推下頜磨牙遠移完成矯治。

微種植釘支抗較頜間牽引對患者的依從性要求不高，而且長期使用不會增加顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的風(fēng)險，但會對前牙有壓低作用。另外，微種植釘?shù)闹踩氘吘故怯袆?chuàng)的，需要患者同意接受，同時對患者的口腔衛(wèi)生要求較高，不然易發(fā)生種植體周圍炎，影響支抗釘?shù)姆€(wěn)定性。而對于超過4 mm的磨牙遠移量的病例，要考慮磨牙后區(qū)空間是否足夠，再選擇磨牙遠移。

2 隱形矯治遠移磨牙中保護前牙支抗設(shè)計的注意事項

2.1 磨牙在矢狀向上的控制 隱形矯治遠移磨牙時，磨牙并非整體移動，而是存在一定的遠中傾斜，可設(shè)計垂直矩形附件[48]加強磨牙在矢狀向上的控制。垂直矩形附件使得隱形矯治器與牙齒形成卡抱作用而增強固位，同時又能實現(xiàn)控根運動，利于磨牙的整體移動。隱形矯治器施加的矯治力是作用于牙冠的，而磨牙的阻抗中心位于根分叉處和旋轉(zhuǎn)中心位于根尖處，這會導(dǎo)致磨牙發(fā)生一定量的傾斜。只有通過牙齒阻抗中心的矯治力或其等效力作用于牙冠才能實現(xiàn)整體移動[49-50]。喬義強等[51]研究發(fā)現(xiàn)隱形矯治器遠移上頜第一磨牙后伴有遠中傾斜6.38°，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Samoto等[52]研究認(rèn)為垂直矩形附件產(chǎn)生的力偶可減少磨牙遠移中發(fā)生遠中傾斜，在Garino等[53]的研究結(jié)果中證明了此觀點。與此不同的是，Brezniak等[54]認(rèn)為即使設(shè)計附件也不能實現(xiàn)磨牙的整體遠移。Ravera等[5]在隱形矯治器上設(shè)計垂直矩形附件推上頜第一、第二磨牙遠移，結(jié)果分別遠中傾斜了1.64°和2.64°，表明接近整體移動。但根據(jù)Comba等[55]采用隱形矯治器設(shè)計垂直矩形附件推上頜尖牙遠移的一項有限元分析顯示，牙齒遠移的同時伴有頰傾，損傷牙周組織。

2.2 磨牙在垂直向上的控制 磨牙遠移時，由于楔入作用會使下頜會發(fā)生順時針轉(zhuǎn)動[56-57]，導(dǎo)致前牙覆變淺、甚至開，應(yīng)注意加強磨牙在垂直向上的控制。Rossini[11]的研究顯示，隱形矯治器在遠移上頜磨牙結(jié)束后，面下高度伸長了1.04 mm；而國外學(xué)者Ravera等[5]和Caruso等[58]的研究顯示面高無明顯變化，并認(rèn)為對于開患者可以使用隱形矯治器推磨牙遠移。盡管隱形矯治器具有墊的作用可以在一定程度上壓低磨牙[59]，但目前的研究尚缺乏足夠的證據(jù)，對于高角及開的病例還是要謹(jǐn)慎選擇，一般建議采用拔牙矯治。

2.3 過矯治 隱形矯治器推磨牙遠移存在一定的滯后性，牙移動效能并不能完全表達，即實際牙移動量小于預(yù)定移動量[59]，可設(shè)計一定的過矯治進行補償。受到性別、年齡、頜骨骨質(zhì)、臨床牙冠高度、初始軸傾度、前牙支抗控制及附件設(shè)計等影響，隱形矯治器遠移磨牙的移動效能是無法完全表達的[60]。楊梓等[61]對9例安氏Ⅱ類患者使用隱形矯治器推上頜磨牙遠移，結(jié)果實際遠移量比預(yù)期量略有減小，認(rèn)為在矯治計劃中設(shè)計過矯治，即增加矯治步數(shù)以實現(xiàn)目標(biāo)遠移量。此外，在磨牙遠移到位后，繼續(xù)遠移后續(xù)的牙齒會對已到位的磨牙產(chǎn)生近中的作用力而發(fā)生近移，導(dǎo)致磨牙最終的遠移效率降低，這同樣也可通過設(shè)計過矯正防止其復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

近年來，由于美觀及舒適的優(yōu)點，隱形矯治器獲得社會大眾的歡迎和熱捧。推磨牙遠移是其獨特的優(yōu)勢，較傳統(tǒng)矯治器更有利于磨牙的整體移動，多年的臨床實踐表明，其遠移磨牙的療效令人欣喜。在遠移磨牙的過程中可設(shè)計頜內(nèi)支抗、頜間支抗及微種植釘支抗均能有效減少前牙支抗喪失，提高磨牙遠移效率。本綜述所列舉的三種保護前牙支抗的設(shè)計各有其優(yōu)缺點，臨床上可根據(jù)不同的病例選擇合適的支抗設(shè)計，更好地實現(xiàn)磨牙遠移。但同時需要注意的是，在遠移磨牙過程中要加強磨牙在三維方向上的控制，同時可設(shè)計過矯治來補償磨牙遠移中存在滯后性的問題。盡管遠移磨牙技術(shù)目前比較成熟，但是在利用頜間牽引及微種植釘支抗輔助隱形矯治器遠移磨牙的設(shè)計中關(guān)于牽引力的大小及牽引位置的選擇等方面的研究較少，這也是今后需要努力補充完善的方向。