劉穎,鄒國(guó)娟,陳燕媚（廣州市第十二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

腦卒中是一種由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征[1]，是一種常見的疾病[2]，腦卒中后吞咽障礙是腦卒中最為常見的并發(fā)癥[3]，有研究顯示其發(fā)生率為37%-78%[4]。卒中合并吞咽障礙極其容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[5]。有研究指出，腦卒中后吞咽障礙患者主要為老年人群，其發(fā)病后在生理、心理等方面均存在著較大的壓力，很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者對(duì)康復(fù)治療的依從性不佳，影響康復(fù)效果[6-7]。因此，提高腦卒中后吞咽障礙患者的鍛煉依從性和改善其自我管理行為十分重要。時(shí)機(jī)理論（Timing it right framework）是由Cameron等人提出的在患者疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期根據(jù)患者動(dòng)態(tài)變化的需求提供具體的健康教育和信息支持，滿足患者的需求，從而提高患者的自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量[8-9]。因此，本研究以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的鍛煉依從性和自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，將2019年1月-2021年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者86例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中患者；②卒中后并發(fā)吞咽障礙患者；③患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；④患者對(duì)本研究知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病無(wú)法正常進(jìn)食者；②合并有其他嚴(yán)重疾病患者；③患者無(wú)法正常溝通、有精神障礙。采取非同期對(duì)照方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。其中，對(duì)照組中男26例、女17例，年齡53-62歲，平均年齡（57.92±4.93）歲，文化程度：小學(xué)及以下11例、中學(xué)26例、大學(xué)及以上6例，病程1-3年，平均病程（2.32±0.05）年，腦梗死20例 、腦出血23例。觀察組中男24例、女19例，年齡52-63歲，平均年齡（58.86±5.27）歲，文化程度：小學(xué)及以下14例、中學(xué)25例、大學(xué)及以上4例，病程1-3年，平均病程（2.16±0.14）年，腦梗死22例、腦出血21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：LL2019-015）。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均遵醫(yī)囑接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、對(duì)癥治療、病情觀察、心理護(hù)理和健康教育等。觀察組在此基礎(chǔ)上采取以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）成立以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名，護(hù)士3名及主治醫(yī)師1名。小組成員均為本科以上學(xué)歷，工作經(jīng)驗(yàn)均在3年以上，且具備卒中后吞咽障礙護(hù)理知識(shí)技能。對(duì)小組成員進(jìn)行時(shí)機(jī)理論培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可加入研究。（2）以時(shí)機(jī)護(hù)理為指導(dǎo)，編制“卒中后吞咽障礙護(hù)理手冊(cè)”，結(jié)合卒中吞咽障礙患者所處的階段制定具體的內(nèi)容。手冊(cè)內(nèi)容以診斷階段、穩(wěn)定階段、出院準(zhǔn)備階段、調(diào)整階段、適應(yīng)階段5個(gè)時(shí)期分別圍繞專業(yè)知識(shí)、康復(fù)技能、飲食指導(dǎo)、意外狀況、生活護(hù)理、心理支持等內(nèi)容進(jìn)行編制。（3）干預(yù)實(shí)施：干預(yù)時(shí)長(zhǎng)從患者住院至出院后3個(gè)月，主要包括：①診斷期：在腦卒中患者入院24小時(shí)經(jīng)口進(jìn)食或服藥前，由醫(yī)師及護(hù)士使用EAT-10量表[10]對(duì)患者是否存在吞咽障礙進(jìn)行篩查和診斷，向患者發(fā)放卒中吞咽障礙患者康復(fù)手冊(cè)，并向患者解釋疾病發(fā)生原因、可能帶來(lái)的后果，鼓勵(lì)患者選擇健肢進(jìn)食，根據(jù)吞咽障礙程度在床旁懸掛防誤吸標(biāo)識(shí)，主動(dòng)建立良好、信任的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒。②治療期：此期患者較為關(guān)注吞咽障礙發(fā)生的原因，并希望從醫(yī)護(hù)人員處得知恢復(fù)程度。在這個(gè)階段護(hù)理人員主要為患者提供吞咽技能訓(xùn)練、信息和情感支持。采用視頻、現(xiàn)場(chǎng)示范和床旁指導(dǎo)方式引導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽技能訓(xùn)練，每天1次，每次20min，每?jī)芍軐?duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，吞咽功能恢復(fù)至一級(jí)后可在每餐進(jìn)食中增加流質(zhì)食物200ml，若無(wú)嗆咳，可拔出導(dǎo)管，對(duì)進(jìn)食食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食姿勢(shì)及每口進(jìn)食量進(jìn)行講解，每日給予口腔護(hù)理2次，每天床旁宣教吞咽障礙的危險(xiǎn)因素和成功案例，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。③出院準(zhǔn)備期：患者出院前48小時(shí)，向患者指導(dǎo)應(yīng)急急救處理措施、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)自我訓(xùn)練對(duì)康復(fù)預(yù)后的影響，指導(dǎo)照顧者協(xié)助、督促患者進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，并在出院前對(duì)患者和照顧者進(jìn)行考核。④適應(yīng)期：患者出院3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，關(guān)注患者的社會(huì)融入情況和自我康復(fù)鍛煉狀況，鼓勵(lì)患者在社區(qū)進(jìn)行自我康復(fù)，對(duì)吞咽功能恢復(fù)不佳的患者給予情感支持并提供科室?guī)椭緩剑獯鸹颊呔蛹铱祻?fù)中的疑惑。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理行為：采用自我管理行為量表[11]，在患者出院當(dāng)天對(duì)其卒中后吞咽障礙自我管理水平進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含日常生活管理（8個(gè)條目）、疾病醫(yī)學(xué)管理（15個(gè)條目）、情緒管理（4個(gè)條目）3個(gè)維度。共計(jì)27個(gè)條目，總分范圍27-135分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。②鍛煉依從性：在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[12]，自制卒中后吞咽功能鍛煉依從性量表，在患者出院后1個(gè)月內(nèi)評(píng)價(jià)患者的功能鍛煉依從性，量表涵蓋吞咽功能鍛煉依從性、吞咽鍛煉監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求幫助依從性三個(gè)維度，共14個(gè)條目，各條目采取1-4級(jí)賦分，從“完全做不到”、“偶爾做到”、“基本做到”、“完全做到”，依次賦1-4分，總分56分，得分越高表示患者的功能鍛煉依從性越好。③吞咽障礙得分：采用飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，主要措施為出院1個(gè)月后準(zhǔn)備50ml的溫水讓患者飲用，由小組成員對(duì)患者飲水情況及飲用完成時(shí)間進(jìn)行記錄，取兩者平均值作為患者飲水試驗(yàn)的最終得分，得分范圍為0-10分，0分表示患者吞咽功能良好、無(wú)吞咽障礙，10分表示患者吞咽障礙嚴(yán)重、無(wú)法正常吞咽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件對(duì)涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)自我管理行為、鍛煉依從性得分、吞咽功能得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理行為得分比較 干預(yù)前，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理得分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較

2.2 出院后兩組患者吞咽功能鍛煉依從性比較 出院后，觀察組患者的吞咽功能鍛煉依從性、吞咽鍛煉監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求幫助依從性及依從性總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者出院后吞咽功能鍛煉依從性比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者吞咽障礙得分比較 干預(yù)前兩組患者的吞咽障礙得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的吞咽障礙得分為（6.35±1.33）分，低于對(duì)照組的（7.62±1.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙得分比較

3 討論

吞咽是一種反射活動(dòng)，是腦卒中患者因吞咽中樞和相關(guān)神經(jīng)損傷，引起的吞咽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、喉腔封閉不全、舌體復(fù)合體運(yùn)動(dòng)異常等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致食物無(wú)法順利進(jìn)入胃內(nèi)，引起誤吸、繼發(fā)性肺炎、感染等問(wèn)題[14]。對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，目前并無(wú)特效藥物，常通過(guò)康復(fù)理療、康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[15]。但是，卒中后吞咽障礙需要長(zhǎng)期鍛煉并且多數(shù)患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，患者出院后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)吞咽鍛煉依從性差、自我管理行為不佳等問(wèn)題，進(jìn)而影響患者的康復(fù)效果[16]。

本研究在時(shí)機(jī)理論的基礎(chǔ)上，對(duì)患者不同康復(fù)階段實(shí)施針對(duì)性的照護(hù)干預(yù)，對(duì)患者的疾病康復(fù)不同階段需求提供相應(yīng)的照護(hù)，并對(duì)家屬的照護(hù)技能提供指導(dǎo)，提高其出院后居家照護(hù)能力，提高患者的康復(fù)依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的自我管理行為和吞咽功能鍛煉依從性均較對(duì)照組有所提高（P＜0.05），這與張曉萌[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的護(hù)理方式主要是為患者提供常規(guī)的健康宣教和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，宣教內(nèi)容主要是集中講解卒中后吞咽障礙鍛煉相關(guān)知識(shí)，但是由于宣教方式單一、宣教內(nèi)容過(guò)多以及患者記憶、理解能力不同等原因，使患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不深入，從而導(dǎo)致患者的康復(fù)鍛煉依從性較差；此外，傳統(tǒng)的護(hù)理雖然為患者提供康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，但是由于患者缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在實(shí)際生活中缺乏具體的日?？祻?fù)知識(shí)，從而在日?；顒?dòng)中缺乏行動(dòng)依據(jù)。本研究結(jié)合時(shí)機(jī)理論，針對(duì)患者不同階段的需求制定不同的照護(hù)和健康指導(dǎo)方案，在滿足患者疾病護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，提高患者生活照護(hù)能力，滿足患者出院后居家期間的生活護(hù)理需求，為患者出院奠定基礎(chǔ)。

此外，本研究顯示干預(yù)后觀察組患者的吞咽障礙較干預(yù)前有所改善，提示基于時(shí)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的吞咽功能。分析原因，可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)不同時(shí)間段的護(hù)理干預(yù)，采取疾病健康指導(dǎo)和生活指導(dǎo)等措施，幫助患者獲取出院后的護(hù)理知識(shí)技能，同時(shí)對(duì)患者出院后的康復(fù)進(jìn)行監(jiān)管，進(jìn)一步加強(qiáng)了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而強(qiáng)化了患者的依從性和自我管理行為，進(jìn)而改善了患者的吞咽障礙程度。

綜上所述，時(shí)機(jī)理論在腦卒中后吞咽障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用可以改善吞咽障礙患者的自我管理行為、康復(fù)鍛煉依從性，降低患者吞咽障礙程度。但是，本研究樣本量較小、干預(yù)時(shí)間尚短，存在一定的局限性，對(duì)于時(shí)機(jī)理論在腦卒中后吞咽障礙的應(yīng)用還有待進(jìn)一步深入研究，并觀察遠(yuǎn)期效果，以進(jìn)一步提高腦卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后。