劉 利，程 曼，韓歡歡

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目管理體系可準(zhǔn)確反應(yīng)護(hù)理水平高低，管理者可根據(jù)考核結(jié)果展開專項(xiàng)整改以提升護(hù)理質(zhì)量[1-2]。手術(shù)室作為醫(yī)院較為特殊且重點(diǎn)管理的獨(dú)立科室，在護(hù)理質(zhì)量管理上難以借鑒其他科室經(jīng)驗(yàn)，須建立一套高靈敏管理指標(biāo)，使考核結(jié)果準(zhǔn)確反映護(hù)理工作中的不足。當(dāng)前研究多見構(gòu)建全院通用指標(biāo)，偶見獨(dú)立適配于手術(shù)室指標(biāo)研究[3]?；诖耍狙芯恐笜?biāo)納入將基于2輪專家指導(dǎo)函詢的方式，旨在構(gòu)建用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核的項(xiàng)目管理體系，以提升我院護(hù)理成效及管理水平，為臨床提供有效參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月1日～2019年1月31日與2019年2月1日～2020年1月31日各500臺手術(shù)為研究樣本，均包含內(nèi)科手術(shù)40臺、外科手術(shù)260臺、婦科手術(shù)180臺、兒科手術(shù)20臺。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中死亡；對本研究項(xiàng)目不知情。另納入35名護(hù)士，其中男4名、女31名，年齡22～54(30.29±4.22)歲；任職于手術(shù)室1～12(12.36±2.61)年；受教育程度：17名大專、16名本科、1名研究生、1名副主任；職稱：16名護(hù)士、9名護(hù)師、7名主管護(hù)師、3名副主任護(hù)師；另設(shè)有5名質(zhì)控組長。應(yīng)用前后一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 應(yīng)用前，實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理方式。應(yīng)用后，實(shí)施手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理體系。應(yīng)用前后定期開展手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分。具體方式如下。

1.2.1 組建護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目組 項(xiàng)目組共8名成員，包括1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、4名護(hù)師，小組成員中80%工作經(jīng)驗(yàn)≥7年，組長由副主任護(hù)師擔(dān)任。

1.2.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)確立 查閱《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》及本院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范等相關(guān)文件，總結(jié)以下指標(biāo)納入要求：①與手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量高關(guān)聯(lián)性；②可操作性高；③護(hù)理特異性高。根據(jù)指標(biāo)節(jié)點(diǎn)不同，將考核指標(biāo)細(xì)化可分為：框架指標(biāo)(3項(xiàng))、節(jié)點(diǎn)指標(biāo)(7項(xiàng))、結(jié)果指標(biāo)(4項(xiàng))。指標(biāo)涉及手術(shù)室工作各環(huán)節(jié)且反應(yīng)靈敏，可精準(zhǔn)反饋手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀。見表1。

表1 護(hù)理質(zhì)量改善的項(xiàng)目管理體系考核指標(biāo)及評估規(guī)范

1.2.3 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理體系實(shí)踐應(yīng)用 參照確立敏感指標(biāo)，制訂護(hù)理質(zhì)量查驗(yàn)單；針對科室護(hù)理人員開展培訓(xùn)，強(qiáng)化其護(hù)理質(zhì)量規(guī)范化控制水平[4]。將指標(biāo)檢測納入季度工作計(jì)劃中，部分核心指標(biāo)每個(gè)月監(jiān)測，收集匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄于護(hù)理質(zhì)控報(bào)告中[5]。另分設(shè)護(hù)理質(zhì)量巡視組，不定期對項(xiàng)目管理體系節(jié)點(diǎn)指標(biāo)查驗(yàn)，查驗(yàn)結(jié)果與護(hù)理質(zhì)控報(bào)告結(jié)果相對應(yīng)，借助問題80/20分析法，溯源問題本質(zhì)。重點(diǎn)探析柏拉圖中前80%高發(fā)問題，由護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目組成員提出問題解決對策，作為后續(xù)培訓(xùn)課程主體。針對多次查驗(yàn)仍存在問題的項(xiàng)目，以缺陷率下降為目標(biāo)，按PDCA管理模式循環(huán)整改、復(fù)核[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用前后手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)比較：統(tǒng)計(jì)術(shù)中設(shè)備使用準(zhǔn)確臺數(shù)、器械傳遞準(zhǔn)確臺數(shù)、手術(shù)物品一次備好臺數(shù)、體位擺放一次合格臺數(shù)。②應(yīng)用前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較：統(tǒng)計(jì)手術(shù)體位擺放差錯(cuò)、異物殘留、術(shù)中低體溫、手術(shù)采樣丟失、職業(yè)損傷、護(hù)士術(shù)中外科手消毒不規(guī)范、術(shù)中電傷例數(shù)。③應(yīng)用前后兩組護(hù)理質(zhì)量管理評分情況：包括環(huán)境管理、消毒管理、護(hù)理安全管理、藥品器械管理評分，以百分制為評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理質(zhì)量管理效果越佳。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用前后手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)比較 見表2。

表2 應(yīng)用前后手術(shù)室配合準(zhǔn)確臺數(shù)比較(臺)

2.2 應(yīng)用前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 應(yīng)用前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較(例)

2.3 應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量管理評分情況比較 見表4。

表4 應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量管理評分情況比較(分，

3 討論

3.1 構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理體系的必要性 在《醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》中，明確指出醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)必須囊括結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)[7]。目標(biāo)管理以目標(biāo)為導(dǎo)向是其核心，將護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量與目標(biāo)管理相結(jié)合，即為本研究手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理體系指標(biāo)構(gòu)建的出發(fā)點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理方式存在著各環(huán)節(jié)銜接時(shí)間過長缺陷，增加了手術(shù)室工作人員工作時(shí)間與工作強(qiáng)度。高壓狀態(tài)下，護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量及滿意度情況均會受到影響[8]。將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用臨床護(hù)理能得到改善，其涉及手術(shù)室護(hù)理工作各環(huán)節(jié)，框架指標(biāo)能反映各手術(shù)環(huán)節(jié)銜接是否科學(xué)，能否在應(yīng)急條件下合理應(yīng)用手術(shù)設(shè)備及器械把控手術(shù)正常進(jìn)行；節(jié)點(diǎn)指標(biāo)能反映護(hù)理人員能否用謹(jǐn)慎的操作推動手術(shù)安全順利地進(jìn)行；結(jié)果指標(biāo)能反映手術(shù)室工作人員及患者對護(hù)理人員護(hù)理滿意度水平、術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理應(yīng)用后，手術(shù)室配合準(zhǔn)確度臺數(shù)、護(hù)理質(zhì)量評分更高，手術(shù)不良事件更低(P<0.01)。表明手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理體系，能在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量各環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)處起到良好的調(diào)控效果；在后續(xù)研究中，應(yīng)更加重視監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定性與合理性特點(diǎn)，提升指標(biāo)管理體系于手術(shù)室應(yīng)用的適配水平[9]。

3.2 護(hù)理質(zhì)量查驗(yàn)單于護(hù)理質(zhì)量評估的價(jià)值 規(guī)范化制作護(hù)理質(zhì)量查驗(yàn)單可精準(zhǔn)檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量。從此思路出發(fā)，我科制作了包含眉欄及監(jiān)測項(xiàng)目2個(gè)模塊的多欄式查驗(yàn)單：眉欄需填寫監(jiān)測基礎(chǔ)參數(shù)，詳細(xì)為監(jiān)測時(shí)間、地點(diǎn)、監(jiān)測人、被監(jiān)測人四項(xiàng)，監(jiān)測項(xiàng)目與敏感指標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目對應(yīng)，依照評估規(guī)范與手術(shù)室護(hù)理技術(shù)工作要求，分項(xiàng)評估。應(yīng)用嚴(yán)苛的評判標(biāo)準(zhǔn)是有必要的，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的打“×”，對完全達(dá)標(biāo)的護(hù)理操作、完全符合評估標(biāo)準(zhǔn)的打“√”，計(jì)入總評分中；針對數(shù)據(jù)匯總階段統(tǒng)計(jì)缺陷項(xiàng)目，展開護(hù)理行為回溯，直擊護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，開展針對性管理干預(yù)；另可采用綜合細(xì)節(jié)管理法，將當(dāng)前存在缺陷予以放大，從而反映出潛在護(hù)理不足問題[10]。符號法相較于單純分值積分法能反映護(hù)理中存在或潛在的缺陷。隨著國際化護(hù)理理念的不斷深入，針對護(hù)理質(zhì)量改善的管理項(xiàng)目體系構(gòu)建的評價(jià)方式，分析方式更加多元，將結(jié)果輸入護(hù)理質(zhì)量管理軟件中，自動輸出圖表數(shù)據(jù)。更可結(jié)合患者于病房內(nèi)施加護(hù)理措施數(shù)據(jù)，分析護(hù)理問題產(chǎn)生根源[11]。因此，引用電子化護(hù)理質(zhì)量查驗(yàn)單，可縮短人工數(shù)據(jù)處理時(shí)間，提升監(jiān)測工作科學(xué)度。

3.3 護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知水平與主觀因素對評估結(jié)果的影響機(jī)制 人工研判以獲取監(jiān)測數(shù)據(jù)，若其中摻雜主觀因素干擾，將在一定程度上弱化評分標(biāo)準(zhǔn)的效能，從而影響最終監(jiān)測結(jié)果[12]。可采取以下方式減少主觀因素對結(jié)果的干擾：①對質(zhì)控人員做好護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，模擬實(shí)際評分場景，提升標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平。②建立分級監(jiān)測制度，質(zhì)控人員職稱不同，看待問題的角度也有所差別[13]。應(yīng)用分級分別查驗(yàn)的工作模式，以降低人為因素對結(jié)果干擾，確保監(jiān)測結(jié)果更能反映真實(shí)情況[14]。

3.4 本研究的局限性 其一，本研究制訂的考核指標(biāo)專用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核，對現(xiàn)存的護(hù)理問題有著較高考核價(jià)值。但對于尚存且未被發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題，還需進(jìn)一步研究反映潛在護(hù)理問題考核指標(biāo)。其二，本研究指定考核指標(biāo)僅限于常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，缺乏針對供應(yīng)室、麻醉護(hù)理質(zhì)量考核。在后續(xù)研究中，應(yīng)收集常見問題表現(xiàn)形式，建立考核指標(biāo)庫，供后續(xù)護(hù)理科研開展，以提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量整體考核的實(shí)效性與全面性。其三，不同地區(qū)、等級醫(yī)院手術(shù)室管理方式存在一定差異，但本研究范圍僅限于本院，故管理體系普適性不足。下一步可開展多中心調(diào)研，增設(shè)研究樣本，進(jìn)一步完善考核指標(biāo)庫內(nèi)容，為手術(shù)室護(hù)理提供可行性與科學(xué)性兼具的管理工具。