彭寒梅，蔣運(yùn)蘭，李潔，劉明婷，廖詩沁，盧宇彤

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川成都 610075)

目前我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻，研究報(bào)道顯示我國60歲及以上人口約2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%[1]，有關(guān)預(yù)測表明中國將于2023年前后進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)，2050年老年人口的比例將達(dá)到30%[2]。而大多數(shù)老年人為帶病生存，老年住院人數(shù)正逐年增加[3]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題在這一高危人群中尤為突出，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)指南(2003版)明確營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究顯示老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)51.1%，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者易出現(xiàn)醫(yī)院感染、疾病恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長等不利的臨床結(jié)局，影響疾病預(yù)后及社會(huì)功能[5]。然而，人們對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持不足，使老年住院患者并發(fā)癥較為突出[6]。因此，我們有必要研究老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提高對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重視程度，做好早期篩查、及時(shí)提供營養(yǎng)支持。目前關(guān)于老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況的研究多局限于某一醫(yī)院、地區(qū)或某一科室，為提供更準(zhǔn)確更全面的我國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的數(shù)據(jù)，本研究運(yùn)用Meta分析方法全面評(píng)價(jià)，分析我國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況及變化趨勢，為臨床治療及研究提供依據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對象：我國年齡≥60歲老年住院患者；(2)研究類型：橫斷面研究；(3)結(jié)局指標(biāo)：中國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率；(4)評(píng)估工具：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(the Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002)量表，NRS評(píng)分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)數(shù)據(jù)不完整、無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量過低[美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≤3分]；(3)綜述、會(huì)議摘要；(4)非中、英文文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、SinoMed、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫至2021年9月有關(guān)中國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相關(guān)的文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式。中文檢索詞包括：醫(yī)院、住院、老年人、老人、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)調(diào)查、流行病學(xué)、患病率、發(fā)生率等，英文檢索詞包括：Nutritional Status、Status、Nutritional、Nutrition risk、nutrition risk screening、nutritional survey、Aged、elderly、Hospitalizations、Prevalence、Period Prevalence*、China、People's Republic of China等。以Pub Med為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 Pub Med檢索策略圖

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取利用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，兩名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對。出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行討論或者咨詢第三方。先閱讀文題初篩，排除綜述及不相關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀摘要和全文。提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、研究區(qū)域、調(diào)查時(shí)間、年齡、性別比、總樣本量、篩查工具等。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AHRQ推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。該量表包括11個(gè)條目，共11分；設(shè)定評(píng)分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在Stata 16.0軟件上進(jìn)行單個(gè)率的Meta分析，計(jì)算合并后患病率及相應(yīng)的95%CI。采用Q檢驗(yàn)P值和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，按照性別、年齡、時(shí)間、城市類型、地區(qū)、科室分組進(jìn)行亞組分析，采用Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)對文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，采用敏感性分析評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3009篇，逐層篩選，最終納入25項(xiàng)研究[7-31]。共納入21 939例老年住院患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表 1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果共納入25個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=97.8%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。中國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率為46.4%[95%CI(41.7%～51.1%)]，見圖3。亞組分析結(jié)果顯示：男性老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.6%[95%CI(32.7%～60.5%)]，女性老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為44.1%[95%CI(29.9%～58.2%)]。60～69歲患者發(fā)生率為31.4%[95%CI(26.1%～36.7%)]，70～79歲患者發(fā)生率為52.4%[95%CI(48.0%～56.8%)]，80歲及以上患者發(fā)生率為60.2%[95%CI(55.5%～65.0%)]。2015年以前及2015年以后患者發(fā)生率分別為42.9%[95%CI(36.9%～48.9%)]、51.8%[95%CI(46.4%～57.1%)]。普外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為61.4%[95%CI(49.8%～73.1%)]、33.6%[95%CI(24.3.0%～43%)]、49.7%[95%CI(39.6%～59.9%)]、56.4%[95%CI(44.4%～68.3%)]、29.8%[95%CI(18.2%～41.5%)]、38.6%[95%CI(28.4%～48.8%)]、40.9%[95%CI(30.5%～51.2%)]、50.1%[95%CI(27.0%～73.3%)]、28.5%[95%CI(22.5%～34.5%)]。根據(jù)2020年城市商業(yè)魅力排行榜進(jìn)行城市劃分，新一線城市患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為47.3%[95%CI(42.8%～51.9%)]，一線城市患者發(fā)生率分別為43.3%[95%CI(33.8%～52.7%)]，四線城市發(fā)生率為51.6%[95%CI(45.2%～57.9%)]。南方地區(qū)患者發(fā)生率為50.5%[95%CI(44.4%～56.7%)]，北方地區(qū)老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為41.5%[95%CI(33.4%～49.7%)]。具體情況見表3。

表3 老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率亞組分析

圖3 中國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析對納入的25篇文章進(jìn)行Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Begg's檢驗(yàn)(Z=0.19，P=0.852)，Egger's檢驗(yàn)(t=1.07，P=0.294)，提示無明顯的發(fā)表偏倚。

2.5 敏感性分析采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示穩(wěn)定性較好，見圖4。

圖4 敏感性分析圖

3 討 論

本研究納入了25篇研究，采用由歐洲、中國、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具NRS2002來評(píng)定老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，分別從性別、年齡、時(shí)間、科室等不同特征進(jìn)行了亞組分析。選取AHRQ量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并排除了≤3分的低質(zhì)量文獻(xiàn)，表明納入研究的數(shù)據(jù)較為可靠，逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果波動(dòng)不大，采用Begg's和Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，也顯示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，提示本Meta分析的合并結(jié)果較穩(wěn)定可靠。Meta分析結(jié)果顯示我國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率為46.4%[95%CI(41.7%～51.1%)]，高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[32](29.1%)、社區(qū)[33](30.99%)。此外，有研究表明國外老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30%～60%[34]，德國發(fā)生率為31%[35]、巴西為28.3%[36]，都低于我國。

3.1 亞組分析

3.1.1 個(gè)體特征本研究發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡的老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是有所差異的。老年男性住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.6%，與女性患者(44.1%)差異較小，這與萬歡等人研究結(jié)果較為一致[37]。但目前不同性別老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異尚未達(dá)成一致意見，在孫皓等人[38]的研究中，男性(57.1%)、女性(42.99%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在石大富[39]的研究中，男、女老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為12.86%、19.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，性別是否為老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素還需后期大量高質(zhì)量研究提供科學(xué)依據(jù)。從年齡角度分析，60～69歲患者發(fā)生率為31.4%，明顯低于70～79歲老年住院患者(52.4%)，而80歲及以上的老年患者發(fā)生率最高，達(dá)到了60.2%，這與國內(nèi)許多研究報(bào)道一致[40-42]。原因可能是老年人隨著年齡的增長，人體各器官功能已經(jīng)出現(xiàn)退變，慢性疾病多見，同時(shí)由于老年人受活動(dòng)減少、食欲下降、飲食攝入量減少、性激素水平下降、藥物等因素影響，白蛋白及營養(yǎng)水平急劇下降，故高齡老年人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，因此臨床上對老年人的營養(yǎng)狀況加以重視，做好營養(yǎng)篩查工作。

3.1.2 時(shí)間發(fā)展趨勢從時(shí)間來看，我國在2015年以前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于2015年以后，分析其原因可能是由于老年人口的加速增長，老年人患病數(shù)量逐漸增加，常伴有2～3種疾病，損害老年人機(jī)體功能。研究報(bào)道老年人共病的比例高達(dá)86.23%，其中高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等疾病位于前列[43]。另有相關(guān)研究報(bào)道65歲以上的老年腫瘤患者占總患者數(shù)的60%[44]。而在老年住院患者中高血壓患病率最高(28.12%)，其次是惡性腫瘤(17.42%)，糖尿病、腦血管疾病也是主要疾病[45]；伴有多種慢性疾病的老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率逐年增高。

3.1.3 科室類別從科室來看，普外科(61.4%)、消化內(nèi)科(56.4%)、腎內(nèi)科(50.1%)、呼吸內(nèi)科(49.7%)發(fā)生率較高，心內(nèi)科(33.6%)、神經(jīng)內(nèi)科(38.6%)次之。周雪等人[46]研究結(jié)果顯示普外科老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.7%，其中胃腸外科高達(dá)61.8%，與本研究結(jié)果一致。相比于內(nèi)科老年患者，外科老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高[47]。外科手術(shù)較多，由于受圍手術(shù)期的飲食禁忌、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等影響，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)合成與分解容易失去平衡，營養(yǎng)狀況發(fā)生變化。但內(nèi)科較多是慢性疾病，經(jīng)歷時(shí)間較長，多為慢性影響，如在呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科的老年患者多為慢性疾病，耗時(shí)較長且并發(fā)癥較多，容易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 地區(qū)分布從地區(qū)分布來看，我國南方地區(qū)老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(50.5%)高于北方地區(qū)(41.5%)，可能與南北地區(qū)飲食差異有關(guān)，南方飲食樣式種類繁多，較為講究，對各類精細(xì)食材道道加工，造成大量營養(yǎng)素流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡；而北方喜食粗糧，營養(yǎng)素豐富，熱量低。但關(guān)于南北方地區(qū)老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)差異的研究目前還未有報(bào)道，有待后期更深入全面的分析。

綜上所述，老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.4%，目前仍處于較高水平。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以重視，對老年住院患者進(jìn)行早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究也存在不足之處：(1)受限于單個(gè)率Meta分析的特點(diǎn)，納入研究存在較高的異質(zhì)性，雖然依據(jù)納入研究的特征按性別、年齡、地區(qū)進(jìn)行了亞組分析，但仍不能降低研究間的異質(zhì)性，可能在一定程度上對結(jié)果的準(zhǔn)確性有影響。(2)由于部分文獻(xiàn)未提供更為詳細(xì)的基本特征信息，故亞組分析納入文獻(xiàn)較少，亞組分析結(jié)果會(huì)受到一定影響，需審慎對待本研究亞組分析結(jié)果。(3)由于納入研究為橫斷面研究，受研究設(shè)計(jì)所限，選擇、測量等偏倚不可避免，未來仍需采用隨機(jī)抽樣的方式，開展大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，以對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。