原發(fā)性纖維肌痛綜合征患者外周血細(xì)胞因子水平的Meta分析

劉雅妮，牛紅青

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科，廣西桂林 541001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西太原 030001)

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是一組以全身廣泛性疼痛、對機(jī)械壓力和低溫刺激的疼痛敏感性增強(qiáng)為主要特征的臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMS在臨床上比較常見，好發(fā)于女性，多見于20～70歲人群，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1]，發(fā)生和預(yù)后取決于神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和代謝因素等。目前，F(xiàn)MS的治療仍以藥物為主，可輔助認(rèn)知行為治療、水浴、需氧運動等[2]，但療效尚未達(dá)到最佳效果。進(jìn)一步研究FMS的發(fā)病機(jī)制仍然是探索新型治療手段的重要途徑。

研究已證實炎性細(xì)胞因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用，免疫失調(diào)會引起各種細(xì)胞因子升高，最終導(dǎo)致慢性炎癥發(fā)生[3]。國外有關(guān)FMS免疫炎性介質(zhì)研究較多的有促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α及抗炎細(xì)胞因子IL-10等，但鑒于方法學(xué)以及樣本量的限制等，具體細(xì)胞因子的變化情況仍有爭議。國內(nèi)有關(guān)FMS細(xì)胞因子水平的研究則鮮有報道。本研究收集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量Meta分析，探討與健康人相比FMS患者體內(nèi)幾種常見細(xì)胞因子水平潛在的差異，以期在FMS發(fā)病機(jī)制方面進(jìn)行有益的探索。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略系統(tǒng)檢索EMBase、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等電子數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞：Fibromyalgia、Cytokines；中文檢索詞：纖維肌痛綜合征、細(xì)胞因子，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年9月30日。中英文檢索采用主題詞、自由詞和布爾邏輯運算符相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索式(以PubMed為例)為：(fibromyalgia[MeSH terms]) OR (fibromyalgias) OR (fibromyalgia-fibromyositis syndrome) OR (fibromyalgia fibromyositis syndrome) OR (fibromyalgia-fibromyositis syndromes) OR (syndrome, fibromyalgia-fibromyositis) OR (syndromes,fibromyalgia-fibromyositis) OR (fibrositis) OR (fibrositides) OR (fibromyositis-fibromyalgia syndrome) OR (fibromyositis fibromyalgia syndrome) OR (fibromyositis-fibromyalgia syndromes) OR (myofascial pain syndrome, diffuse) OR (diffuse myofascial pain syndrome) OR (syndrome, fibromyositis-fibromyalgia) OR (syndromes, fibromyositis-fibromyalgia) OR (rheumatism, muscular) OR (muscular rheumatism) OR (fibromyalgia, secondary) OR (fibromyalgias, secondary) OR (secondary fibromyalgia) OR (secondary fibromyalgias) OR (fibromyalgia, primary) OR (fibromyalgias, primary) OR (primary fibromyalgia) OR (primary fibromyalgias) AND (cytokines[MeSH terms])；中文檢索式(以CNKI為例)為“細(xì)胞因子”并且“纖維肌痛綜合征”。所檢索文獻(xiàn)限中、英文報道，同時追溯所搜集相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，搜索可能符合收錄標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并剔除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：①已公開發(fā)表的研究或論文；②病例組均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)中原發(fā)性FMS診斷，對照組均為健康人；③檢測項目為血細(xì)胞因子水平，包括IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α及IL-10；④檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗測定(ELISA)、高效液相色譜法或化學(xué)發(fā)光法；⑤能直接或簡單計算提取臨床數(shù)據(jù)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：①無明確FMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究對象合并其他風(fēng)濕性疾病者，研究對象包括其他慢性骨骼肌肉疼痛疾病者；③會議摘要、綜述類、病例報告或無法獲取全文的文章；④文獻(xiàn)質(zhì)量太低，信息太少無法利用的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文章；⑥指標(biāo)數(shù)據(jù)僅有中位數(shù)、四分位數(shù)間距或檢測范圍的文章。

1.3 資料提取由2名研究者根據(jù)檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，先閱讀文獻(xiàn)題目或摘要排除顯著不符合的研究后，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，對符合要求文獻(xiàn)中的第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本特征(樣本量、年齡、性別)、血細(xì)胞因子數(shù)據(jù)(包括樣本量、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和P值)進(jìn)行提取。如有分歧，則通過討論協(xié)商解決。以上數(shù)據(jù)提取后均記錄到Excel電子表格中。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。其中研究對象選擇總分4分，組間可比性總分2分，暴露因素測量總分3分，總得分滿分共9分。以滿足標(biāo)準(zhǔn)、不滿足標(biāo)準(zhǔn)及未描述判定各個標(biāo)準(zhǔn)以評價文獻(xiàn)質(zhì)量，根據(jù)評分結(jié)果將文獻(xiàn)分為低質(zhì)量文獻(xiàn)(0～5分)和高質(zhì)量文獻(xiàn)(6～9分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于本研究中個別納入文獻(xiàn)未提供血細(xì)胞因子的單位，故所有Meta分析均采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)量。I2<50%認(rèn)為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)指標(biāo)；否則認(rèn)為異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)指標(biāo)，并采用亞組分析對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析。條件允許下用Egger試驗進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索獲得1109篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、無法提取數(shù)據(jù)的文章后，共有20篇納入本研究(19篇為英文文獻(xiàn)，1篇為中文文獻(xiàn))，篩選流程如圖1。研究對象共1658例，其中953例FMS患者，705例健康對照。使用NOS量表對納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價：1篇文獻(xiàn)4分，5篇文獻(xiàn)5分，4篇文獻(xiàn)6分，7篇文獻(xiàn)7分，3篇文獻(xiàn)8分。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 IL-1β5篇納入文獻(xiàn)[4-8]評估了FMS患者和健康對照組的外周血IL-1β水平，共429例研究對象，F(xiàn)MS組238例，對照組191例。合并效應(yīng)量顯示FMS組與對照組外周血IL-1β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.18，95%CI：-0.82～0.46，P>0.05)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Q=39.08，P<0.05，I2=89.8%)。見圖2。

圖2 原發(fā)性FMS與健康人外周血IL-1β比較森林圖

2.2.2 IL-615篇納入文獻(xiàn)[4，6-19]評估了FMS患者和健康對照組的外周血IL-6水平，共1264例研究對象，F(xiàn)MS組764例，對照組500例。合并效應(yīng)量顯示FMS組外周血IL-6水平高于對照組(SMD=0.81，95%CI：0.29～1.33，P<0.05)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Q=237.55，P<0.05，I2=94.1%)。進(jìn)一步使用Egger試驗對漏斗圖進(jìn)行對稱性檢驗(P<0.05)，提示存在發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 原發(fā)性FMS與健康人外周血IL-6比較森林圖

2.2.3 IL-814篇納入文獻(xiàn)[4-9, 12, 15-17, 19-22]評估了FMS患者和健康對照組的外周血IL-8水平，共1205例研究對象，F(xiàn)MS組706例，對照組499例。合并效應(yīng)量顯示FMS組外周血IL-8水平高于對照組(SMD=0.71，95%CI：0.24～1.18，P<0.05)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Q=183.11，P<0.05，I2=92.9%)。進(jìn)一步使用Egger試驗對漏斗圖進(jìn)行對稱性檢驗(P<0.05)，提示存在發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 原發(fā)性FMS與健康人外周血IL-8比較森林圖

2.2.4 TNF-α11篇納入文獻(xiàn)[4-6,8,11,14,15,18,19,22,23]評估了FMS患者和健康對照組的外周血TNF-α水平，共946例研究對象，F(xiàn)MS組514例，對照組432例。合并效應(yīng)量顯示FMS組與對照組外周血TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.08，95%CI：-0.52～0.67，P>0.05)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Q=177.92，P<0.05，I2=94.4%)。進(jìn)一步使用Egger試驗對漏斗圖進(jìn)行對稱性檢驗(P=0.726)，提示不存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 原發(fā)性FMS與健康人外周血TNF-α比較森林圖

2.2.5 IL-106篇納入文獻(xiàn)[4,6,8,9,13,15]評估了FMS患者和健康對照組的外周血IL-10水平，共503例研究對象，F(xiàn)MS組281例，對照組222例。合并效應(yīng)量顯示FMS組與對照組外周血IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.45，95%CI：-2.06～1.15，P>0.05)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Q=232.91，P<0.05，I2=97.9%)。進(jìn)一步使用Egger試驗對漏斗圖進(jìn)行對稱性檢驗(P=0.520)，提示不存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 原發(fā)性FMS與健康人外周血IL-10比較森林圖

3 討 論

近期一項研究發(fā)現(xiàn)FMS患者體內(nèi)的IgG可以增加人體的痛覺敏感性，該研究將來自FMS患者的IgG注射至小鼠體內(nèi)后，發(fā)現(xiàn)小鼠對壓力和寒冷的敏感性迅速增加，而隨著IgG的清除，這種現(xiàn)象會隨之消失，考慮FMS也是一種免疫相關(guān)性疾病[24]。FMS軀體癥狀的出現(xiàn)是否由炎性細(xì)胞因子異常釋放所介導(dǎo)，目前尚無定論[25]。本研究采用Meta分析法，定量分析了FMS患者外周血中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與健康對照組相比，F(xiàn)MS患者的外周血IL-6、IL-8水平升高，但I(xiàn)L-1β、IL-10及TNF-α水平無明顯變化。

眾所周知，慢性疼痛是FMS較為重要的核心癥狀。而巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和受損的周圍神經(jīng)纖維釋放的多種細(xì)胞因子則可影響脊髓中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致中樞致敏，從而引發(fā)機(jī)體慢性疼痛[26]。脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞中IL-1β觸發(fā)的細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)可能會導(dǎo)致局部細(xì)胞(神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞)的激活，并可能導(dǎo)致慢性疼痛的長期維持[27]。TNF-α則可通過p38MAPK依賴性途徑快速致敏大鼠背根初級感覺神經(jīng)元中的P2X3受體從而引發(fā)疼痛[28]。人外周血TNF-α升高也是引發(fā)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的異常性疼痛以及維持中樞和外周致敏的重要因素[29]。IL-6不僅可與免疫和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞相互作用，還可與疼痛通路上的神經(jīng)元相互作用，最終導(dǎo)致疼痛[30]。阻斷IL-8信號通路很可能是治療慢性腰痛的可行療法[31]。在某些慢性疼痛狀態(tài)下，患者的抗炎細(xì)胞因子IL-10表達(dá)會受到抑制[32]。研究還表明，能夠感知炎性細(xì)胞因子的TRPV1通路參與了纖維肌痛模型小鼠中傷害感受和抑郁樣行為的發(fā)展和維持[33]。

相比之下，O'MAHONY等[34]的系統(tǒng)評價共納入了22項相關(guān)研究進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示：與健康對照組相比，F(xiàn)MS患者的外周血IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α水平均升高，只有IL-1水平無明顯變化。與其納入文獻(xiàn)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，O'MAHONY等并未能全部剔除重復(fù)研究人群的研究。另外，可能與檢索的數(shù)據(jù)庫不同及檢索時間差異有關(guān)，本文共8項研究與其無重疊，而且包括了1篇中文文獻(xiàn)。

本Meta分析研究異質(zhì)性高，這可能與納入文獻(xiàn)研究對象的年齡、性別、種族、地域、實驗方法、文獻(xiàn)研究質(zhì)量不同等多種臨床因素有關(guān)。但在對各指標(biāo)分別按照以上因素進(jìn)行亞組分析時發(fā)現(xiàn)研究異質(zhì)性并無明顯降低，這提示還有更多可能影響異質(zhì)性產(chǎn)生的因素存在。

綜上所述，本Meta分析結(jié)果顯示FMS患者外周血IL-6、IL-8水平高于健康對照組，提示免疫炎性因素可能是FMS的重要發(fā)病機(jī)制，將來有必要開展更多有關(guān)FMS與炎性細(xì)胞因子的相關(guān)研究。此外，本研究存在一定的局限性：僅納入20篇文獻(xiàn)，病例數(shù)相對不多；剔除了研究數(shù)據(jù)只有中位數(shù)、四分位數(shù)間距/范圍的研究，造成了一定的選擇偏倚。另外，本研究只包含了中英文文獻(xiàn)，未搜索到其他文種文獻(xiàn)，這可能會導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚。未來研究設(shè)計需綜合考慮以上因素。