劉軍，李世澤，高衛(wèi)勤

(廣西柳州市人民醫(yī)院神經外科，廣西柳州 545006)

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVFs)指發(fā)生于硬腦膜動脈與靜脈間的異常動靜脈吻合[1],占顱內血管畸形的10%～15%。文獻報道該病好發(fā)部位為橫竇、橫竇-乙狀竇[2-3]，目前針對該病介入栓塞作為廣泛應用的治療手段，其主要目的是封閉瘺口，消除異常的動靜脈交通，從而消除臨床癥狀，達到治療目的[4-6]。本文通過回顧性分析2016年3月至2020年3月本院經腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)治療10例DAVFs病例的臨床資料及隨訪結果，探討經腦膜中動脈治療該病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年3月至2020年3月就診于柳州市人民醫(yī)院神經介入中心的DAVFs患者10例，其中男6例，女4例；年齡28～83歲，平均(51.40±16.71)歲；以蛛網膜下腔出血起病1例，頭痛、頭暈1例，癲癇發(fā)作1例，言語錯亂1例，顱內血管異響3例，眼征(突眼、結膜充血、視蒙等)3例。所有患者均經全腦血管造影以及超選擇性血管造影確診為DAVFs，并獲得完整的影像資料。

納入標準:DAVFs經全腦DSA確診。排除標準：(1)影像學資料缺失；(2)入院時已存在嚴重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病、惡性腫瘤或動脈瘤等；(3)非介入栓塞治療患者。

1.2 影像學資料10例患者術前均行頭部CT或CTA檢查，表現為海綿竇區(qū)的異常高密度影和(或)眼上靜脈增粗3例；小腦出血伴周圍蛛網膜下腔出血1例；顳枕葉片狀低密度灶5例，枕葉異常增粗血管影1例。所有患者術前均行全腦DSA檢查(雙側頸內動脈、雙側頸外動脈、雙側椎動脈)確診并了解瘺口部位、大小以及供血動脈和引流靜脈。根據DSA結果，瘺口在海綿竇區(qū)3例，在橫竇區(qū)2例，在橫竇-乙狀竇連接處2例，在竇匯區(qū)1例，多發(fā)瘺口2例, 均存在2個瘺口，分別在橫竇-乙狀竇連接處及乙狀竇上。頸內動脈+頸外動脈系統(tǒng)供血2例，頸外動脈系統(tǒng)供血8例。見圖1。

A.腦膜中動脈參與供血的多瘺口DAVFs，瘺口位于海綿竇區(qū)及橫竇-乙狀竇附近；B.腦膜中動脈參與供血的單瘺口DAVFs，瘺口位于橫竇區(qū)；C、D.腦膜中動脈參與供血的單瘺口DAVFs，瘺口位于乙狀竇區(qū)圖1 腦膜動靜脈瘺治療前DSA檢查圖像

1.3 治療方法全麻成功后，采用Seldinger技術穿刺右股動脈置入6F血管鞘，全身肝素化后，頸外動脈跨過頜內動脈分叉處放置6F導引導管，Marathon微導管(eV3公司，美國)在Asahichlkl 10神經血管導絲(日本朝日英達科株式會社)的引導下，超選至腦膜中動脈分支進行超選擇性微導管造影，從而在不同分支中選擇最佳栓塞血管，確定最佳位置后，微導管頭端盡可能靠近瘺口，到位后微導管造影證實位于瘺口內或瘺口附近，予0.25 mL二甲基亞砜(DMSO)沖管，然后采用“返流-控制-再注射”技術緩慢注入Onyx18膠(eV3公司，美國)栓塞病變，在路圖下不間斷觀察Onyx18膠彌散走行路徑。間斷注膠直到靜脈端、瘺口、所有動脈端完全閉塞，造影證實瘺口及引流靜脈完全不顯影后拔除微導管，結束手術。

2 結 果

2.1 治療后一般情況10例患者接受經MMA手術的平均用時為(36.60±4.81)min，Onyx平均用量為(2.50±0.87)mL。術后即刻造影顯示瘺口完全栓塞9例，不完全栓塞1例，術后動眼神經麻痹1例，無死亡病例。10例患者術后隨訪12個月，3個月及12個月復查DSA均顯示無復發(fā)；10例患者臨床癥狀較前均好轉或無加重。見圖2和表1。

表1 10例腦膜動靜脈瘺患者臨床表現及治療情況

2.2 文獻復習文獻檢索PubMed、Science Direct、中國知網、萬方等數據庫，搜索關鍵詞“腦膜中動脈/middle meningeal artery”“硬腦膜動靜脈瘺/dural arteriovenous fistulas”，相關參考文獻若涉及亦一并回顧，共檢索出9篇臨床論著(表2)。結果顯示，國外文獻4篇，國內文獻5篇；發(fā)表年限從2008至2018年；總研究病例數為68例；動靜脈瘺主要集中在前顱窩、橫竇和后顱窩處；總體術后完全栓塞率為91.18%，術后均無復發(fā)。

表2 文獻檢索情況

2.3 典型病例患者陳某某，男性，34歲，因“言語錯亂12小時”入院。在當地醫(yī)院行頭顱CT檢查提示自發(fā)性蛛網膜下腔出血，建議到我院進一步治療，我院行頭顱CTA提示左側顳枕葉高密度影，可見增粗及迂曲血管影，蛛網膜下腔出血待排。入院后行全腦DSA提示左側腦膜中動脈及左側枕動脈供血的橫竇-乙狀竇區(qū)DAVFs，手術方案通過Marathon微導管在左側腦膜中動脈各分支中尋找瘺口，采用“返流-控制-再注射”推注Onyx膠，栓塞即刻造影顯示病變完全消失，術后3個月及12個月造影提示病變無復發(fā)。治療過程見圖3。

圖2A、B、C、D分別為圖1A、B、C、D治療后效果圖2 腦膜動靜脈瘺治療后DSA影像圖

A.術前DSA左側頸外動脈側位片提示腦膜中動脈及枕動脈參與供血；B、C.通過腦膜中動脈尋找瘺口位置；D.在路圖下通過微導絲探查進入瘺口最佳位置；E、F.找到注膠最佳位置后注射Onyx膠；G、H.手術結束后左側頸外動脈側位片及3D旋轉蒙片圖3 典型病例治療過程DSA影像圖

3 討 論

DAVFs是一種并不多見的顱內血管畸形疾病，其發(fā)病原因多樣，臨床表現各異，是一種診療較為復雜的腦血管疾病[16-19]。DAVFs主要治療手段有傳統(tǒng)外科手術治療、放射治療和血管內栓塞治療，或者使用上述方式組合治療[20-21]。隨著介入放射技術的發(fā)展，目前血管內介入栓塞治療被認為是治療DAVFs的首選方法[22]。

通常瘺口大多有數支動脈供血，有時1支動脈也可向多個瘺口供血，因此，找出瘺口部位及每個瘺口的供血動脈對于治療DAVFs非常關鍵。血管內介入栓塞治療可通過導管利用顆粒、栓塞劑、彈簧圈經靜脈或動脈通路進入病變部位進行。具體通路選擇需結合病變的供血動脈及引流靜脈情況綜合考慮決定。相比動脈入路，由于靜脈壁薄、引流靜脈多迂曲擴張、路徑長等特點，治療過程中常有微導管超選困難、難以接近瘺口，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥[23-24]。MMA是頸外動脈的重要分支，參與多數DAVF的供血，但國內對該入路的報道并不多見，張鵬等人[8]報道16例經MMA治療前顱窩底DAVFs均完全栓塞瘺口，并發(fā)癥少見。但需要注意的是，超選至供血動脈瘺口位置，開始打膠時需注意有無返流，如有返流可暫停注膠，觀察數分鐘，待膠水流入瘺口后再緩慢注膠，即采用“返流-控制-再注射”技術通過操作控制血液流速及方向，避免返流及誤栓正常血管。同時，要注意到該通路栓塞瘺口時要避免發(fā)生“危險吻合”導致不良后果，要選擇合適的Onyx劑型，注膠時需要注意彌散方向，有報道指出[10]，部分患者栓塞術后有瘺口原位/異位復發(fā)的風險，主要原因可能與栓塞后血流動力學改變以及術中栓塞部分靜脈竇有關，需要術者在操作過程中做好評估。

本研究中10例患者也大部分取得了滿意的效果，9例瘺口完全栓塞，1例不完全栓塞，術后臨床癥狀基本消失。1例出現動眼神經麻痹，考慮為責任血管與動眼神經毗鄰，術后Onyx壓迫所致，遠期療效需在后續(xù)隨訪中進一步確定。經過文獻檢索，與本研究類似9項研究中，68例病例術后無論是瘺口完全栓塞率和復發(fā)率均達到理想效果。其中一項研究探索了MMA結合開顱手術進行更短路徑的栓塞，也是一種值得考慮的方法。

總之，DAVFs的治療關鍵在于封閉瘺口，結合既往文獻資料及國外報道[18-19，24]，對于大腦中動脈參與供血的DAVFs,經MMA使用Onyx介入栓塞是一種行之有效、便捷、安全且效果良好、并發(fā)癥少見的治療通路，可作為臨床首選方案。