張洋，馬斌祥，楊博文，李振豪，姚鵬程，謝云松，趙學(xué)權(quán)，韓錫茜，姚雪瑩，張文路，關(guān)永林

1 四川省敘永縣中醫(yī)醫(yī)院 四川敘永 646400

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

4 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001

腰椎間盤突出癥[1]（lumbar disc herniation，LDH）是突出的椎間盤髓核組織刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，患病率越來(lái)越高，已嚴(yán)重困擾、影響患者生活質(zhì)量，目前臨床缺乏特異性治療方案。體質(zhì)[2]作為人體先天和后天共同作用形成的穩(wěn)定的特質(zhì)，影響著疾病的類型及發(fā)病傾向，也與疾病的性質(zhì)、病情發(fā)展及病程長(zhǎng)短密切相關(guān)，不同體質(zhì)患者在發(fā)病過(guò)程中有其各自的特點(diǎn)。隨著人們生活節(jié)奏的加快、生活工作壓力的增加以及飲食復(fù)雜化，研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)LDH人群在社會(huì)占有很大比重，加強(qiáng)此類疾病的防治顯得尤為重要。中醫(yī)“治未病”理論有悠久的歷史，包含未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)三個(gè)方面內(nèi)容，自20世紀(jì)70年代確立體質(zhì)學(xué)說(shuō)以來(lái)，將“治未病”理論、體質(zhì)學(xué)說(shuō)、疾病防治三者聯(lián)系的相關(guān)性研究成為熱點(diǎn)，并且臨床取得顯著療效。因此本文基于“治未病”理論對(duì)陽(yáng)虛體質(zhì)LDH的防治作一探討，以期為臨床提供理論基礎(chǔ)。

陽(yáng)虛體質(zhì)LDH的辨識(shí)

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)各地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)LDH導(dǎo)致的腰痛患者發(fā)病并居高不下，其全球評(píng)價(jià)顯示患病率約為12%[3]，年齡分布多見(jiàn)于20～50歲，且男多于女[4]。在我國(guó)LDH患者發(fā)病率約為7.62%[5]，張建新等[6]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)20～40歲、41～60歲、60～81歲比例約18.9%、59.5%、21.6%。并且其患病率明顯增加趨勢(shì)[7]，整體上表現(xiàn)為隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，而女性在絕經(jīng)后腰椎椎間盤退變明顯加快[8]。研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出無(wú)癥狀患者存在髓核回納現(xiàn)象，其總體發(fā)生率約為66.66%，這為L(zhǎng)DH的治療保守治療提供了理論支撐[9]。

體質(zhì)本質(zhì)上作為先天遺傳和后天獲得所形成的在人體心理狀態(tài)、機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)、臟腑功能以及與整個(gè)社會(huì)、自然環(huán)境相適應(yīng)的固有的相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體特征[2，10]。各種體質(zhì)類型的社會(huì)分布有個(gè)特點(diǎn)，《2017年度國(guó)民體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告》顯示亞健康人群偏頗體質(zhì)中陽(yáng)虛體質(zhì)所占比例最大，高達(dá)16.40%，亞健康人群以20～40歲發(fā)生率較高，其中男女陽(yáng)虛體質(zhì)發(fā)生率約為18.18%、15.38%[11]。于洪吉等[12]在大學(xué)生體質(zhì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛約25.2%，陰虛體質(zhì)24%，在校男生占比53.3%，女生占46.7%。且在國(guó)內(nèi)多個(gè)省市普通人群調(diào)查中陽(yáng)虛體質(zhì)人數(shù)約占 14.8 %，居于首位。因此根據(jù)體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)人群十分龐大，改善人群體質(zhì)對(duì)社會(huì)和個(gè)人健康維護(hù)十分有必要。

2 陽(yáng)虛體質(zhì)LDH診斷

王琦將體質(zhì)分為[14]：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì) 9 個(gè)基本類型，其中陽(yáng)虛質(zhì)以畏寒怕冷、手足欠溫暖等虛寒表現(xiàn)為主，平素喜溫喜暖，精神萎靡不振，舌淡胖嫩，脈沉遲；性格多偏于安靜、內(nèi)向；病理因素常見(jiàn)為痰飲、瘀血；發(fā)易感風(fēng)、寒、濕邪，這與LDH的病因病機(jī)密切聯(lián)系，臨床上通過(guò)“辨體-辨病-辨證”對(duì)臨床陽(yáng)虛體質(zhì)LDH診斷具有指導(dǎo)價(jià)值[15]。陽(yáng)虛體質(zhì)LDH患者具有陽(yáng)虛體質(zhì)和LDH的一般生理病理特征。即腰痛伴或不伴下肢神經(jīng)根性癥狀、馬尾神經(jīng)癥狀及肢體功能受限兼見(jiàn)上述陽(yáng)虛體質(zhì)特征。然而臨床上部分腰椎間盤突出患者無(wú)癥狀[16]，也有部分患者存在癥狀但影響檢查椎間盤并無(wú)突出[17]。因此明確診斷是“治未病”理論個(gè)體化診療應(yīng)用的前提，中醫(yī)學(xué)通過(guò)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切，對(duì)人體神、色、味、態(tài)、生活環(huán)境等多方面進(jìn)行評(píng)估，才能準(zhǔn)確定位陽(yáng)虛體質(zhì)LDH患者病因病機(jī)[18]。診療過(guò)程中以整體觀和辨證論治為基本原則，做到具體問(wèn)題具體分析，以患者為有機(jī)整體、以患者和自然環(huán)境為整體、以患者和社會(huì)環(huán)境為一整體構(gòu)成臨床診治疾病的統(tǒng)一辨證辨病體系。陽(yáng)虛體質(zhì)LDH患者自身由于先天陽(yáng)氣虧虛，五臟陽(yáng)氣虛弱，臨床以畏寒肢冷、完谷不化、脘腹冷痛等癥狀多見(jiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎在體合骨、腎主骨、腰為腎之府”，腎-骨-腰聯(lián)系緊密，素體腎陽(yáng)虧虛，其骨生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)受到影響，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛患者容易罹患骨傷骨病，如骨質(zhì)疏松癥、骨折、腰椎間盤突出癥、骨腫瘤等疾病。在臨床診斷LDH中要堅(jiān)持整體觀、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)思維原則，更要全面和規(guī)范[19]。準(zhǔn)確辨識(shí)陽(yáng)虛體質(zhì)LDH尤為重要，這將直接決定著治未病防治方案和療效。

中醫(yī)“治未病”理論在陽(yáng)虛體質(zhì)LDH防治中的意義

“治未病”理論指導(dǎo)中醫(yī)藥防治疾病在中醫(yī)學(xué)已經(jīng)有悠久的歷史。在治未病診斷方面，《素問(wèn)·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤……腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病”；具體而言，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》：“問(wèn)曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”。而在最終的目標(biāo)上，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此致謂也”；《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也；其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也 ”；之后經(jīng)多歷代醫(yī)家的不斷發(fā)展形成了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為核心的治未病理論體系。

陽(yáng)虛體質(zhì)LDH臨床上呈現(xiàn)病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作且有不斷加重的趨勢(shì)，非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療后遺癥較多，因此臨床應(yīng)當(dāng)更加注重預(yù)防。對(duì)于陽(yáng)虛體質(zhì)LDH治未病方案而言，此理論應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)疾病的過(guò)程，首重未病先防，有針對(duì)性的對(duì)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，改善陽(yáng)虛體質(zhì)，同時(shí)LDH則結(jié)合特定方案則能減輕癥狀；其次對(duì)已患病者則要做到扶正祛邪，標(biāo)本兼治，預(yù)防疾病的加重或傳變；而疾病經(jīng)治療后也要通過(guò)體質(zhì)調(diào)理和LDH的后期治療以防止復(fù)發(fā)，其中調(diào)陰陽(yáng)十分重要。正如《素問(wèn)·上古天真論篇》所言：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”；因?yàn)?，《素?wèn)·生氣通天論篇》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。綜上所述，“治未病”理論對(duì)于陽(yáng)虛體質(zhì)LDH來(lái)說(shuō)，能指導(dǎo)臨床解決其防治問(wèn)題，也能幫助患者提升日常生活質(zhì)量，對(duì)個(gè)人和社會(huì)都具有積極的意義。

防治應(yīng)用

1 未病先防

1.1 體質(zhì)調(diào)護(hù) 陽(yáng)虛體質(zhì)LDH素體陽(yáng)虛，因此首先需要補(bǔ)益腎陽(yáng)，同時(shí)佐以補(bǔ)養(yǎng)氣陰、溫陽(yáng)兼補(bǔ)脾胃?！毒霸廊珪ふ撝T寒證治》曰：“稟賦素弱，多有陽(yáng)衰陰盛者，此先天之不足也”；《景岳全書·論治》言：“蓋陽(yáng)虛之候，多得之愁憂思慮以傷神，或勞役不節(jié)以傷力，或色欲過(guò)度而氣隨精去，或素稟元陽(yáng)不足而寒涼致傷等，病皆陽(yáng)氣受損之所由也”。由此可知加強(qiáng)機(jī)體陽(yáng)氣顧護(hù)十分重要。人體之陽(yáng)氣包含了機(jī)體的衛(wèi)陽(yáng)、中焦之脾陽(yáng)、下焦腎陽(yáng)等方面，因此在體質(zhì)調(diào)護(hù)中要做到既要全面，也要有所側(cè)重。因此在飲食方面：平時(shí)可稍多攝入羊肉、鹿肉、牛肉、狗肉、桂圓、韭菜、生姜、蓮子、芡實(shí)等溫補(bǔ)食物。要杜絕過(guò)食生冷、大量飲酒等耗傷陽(yáng)氣飲食行為。作息方面：保持充足睡眠，注重腰部保暖，避免寒冷，多居住于向陽(yáng)方位，避免環(huán)境過(guò)于寒濕陰冷。避免房事過(guò)度、長(zhǎng)期熬夜等透支陽(yáng)氣方式。同時(shí)平時(shí)保持良好的心情對(duì)于疾病的預(yù)防也有著重要意義。

1.2 功能鍛煉 LDH因機(jī)械損傷外傷、腰背肌勞損、脊柱退行性變等誘因發(fā)病，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性減弱，因此需要積極進(jìn)行功能鍛煉，提升身體素質(zhì)，比如打太極拳、跑步、易筋經(jīng)、保健體操、游泳、熱水浴、打羽毛球、飛燕點(diǎn)水鍛煉、拱橋鍛煉等。功能鍛煉加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，增加腰背肌力，這對(duì)即將加重的病情有緩解作用，但各種鍛煉切莫過(guò)度導(dǎo)致疼痛，以微汗出肌肉酸脹時(shí)為佳。

1.3 中醫(yī)特色防治 中醫(yī)藥在改善體質(zhì)、防治疾病方面歷史悠久，對(duì)于陽(yáng)虛體質(zhì)LDH患者，用中醫(yī)特色技術(shù)天灸、平衡火罐法、三伏天督灸等改善陽(yáng)虛體質(zhì)療效顯著，其治療側(cè)重于陽(yáng)氣顧護(hù)。藥物調(diào)護(hù)：可以給予右歸丸、金貴腎氣丸、肉蓯蓉、鹿茸等服用。在情志調(diào)護(hù)方面，《靈樞·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，因此情志應(yīng)當(dāng)保持愉悅，過(guò)度優(yōu)思、驚恐對(duì)脾腎都是一種消耗，良好的心情才能培養(yǎng)出更好的體質(zhì)狀態(tài)。未病先防就是要在日常生活中從個(gè)人方面飲食、工作、功能鍛煉以及藥物預(yù)防等方面餐區(qū)措施預(yù)防，而環(huán)境方面也需要有適宜的居所?？傊?yáng)虛體質(zhì)LDH要注重腎陽(yáng)溫養(yǎng)，同時(shí)注重脾胃的調(diào)養(yǎng)，但調(diào)護(hù)過(guò)程中也要避免過(guò)度補(bǔ)給。

2 既病防變

2.1 扶正祛邪，標(biāo)本兼治 扶正祛邪、標(biāo)本兼治需要積極改善溫陽(yáng)益氣改善體質(zhì)，培養(yǎng)正氣以祛邪，同時(shí)也要對(duì)癥治療。扶正時(shí)需積極運(yùn)用補(bǔ)益腎陽(yáng)、舒筋活絡(luò)中醫(yī)藥，如金匱腎氣丸、右歸丸等補(bǔ)益方藥。治療過(guò)程中，溫補(bǔ)腎陽(yáng)要貫穿治療過(guò)程，同時(shí)要配合相關(guān)溫補(bǔ)腎陽(yáng)中醫(yī)治療技術(shù)：如針灸、艾灸、中藥外敷等，聯(lián)合取穴腎俞、關(guān)元、氣海、中極等穴位，以及取督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等經(jīng)絡(luò)，蔣楓艷等[20]用臍部六針聯(lián)合艾灸干預(yù)陽(yáng)虛病人，1年后陽(yáng)虛特點(diǎn)明顯改善。應(yīng)用推拿時(shí)肝腎相關(guān)經(jīng)絡(luò)多運(yùn)用補(bǔ)益手法進(jìn)行操作，如按揉關(guān)元?dú)夂Ｑㄎ?，掌推膀胱?jīng)和腎經(jīng)，指推督脈等等，而溫陽(yáng)穴位膏方應(yīng)用也有療效。張永艷等[21]通過(guò)溫陽(yáng)膏方溫腎助陽(yáng)糾正亞健康陽(yáng)虛體質(zhì)的患者，臨床療效顯著。飲食方面：要重視藥食通補(bǔ)，積極運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥膳，如枸杞燉鴿子、冬蟲夏草燉鱸魚、人參燉雞等，但切記暴飲暴食，過(guò)食油膩。趙成珍等[22]在LDH臨床治療過(guò)程中經(jīng)辨證論治后以溫陽(yáng)、散寒濕、活血化瘀為治療主要方案，療效顯著。然而對(duì)癥治療時(shí)可以給予西藥脫水消腫藥、抗炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)類等改善癥狀。

2.2 動(dòng)靜結(jié)合 陽(yáng)虛體質(zhì)LDH患者多休息避免劇烈活動(dòng)是關(guān)鍵，可以使用腰圍限制腰部活動(dòng)，平時(shí)保持平躺休息，床墊務(wù)過(guò)于松軟，且環(huán)境不能寒冷。在功能鍛煉方面，仍然要適度，要循序漸進(jìn)，如游泳、飛燕點(diǎn)水等。同時(shí)現(xiàn)代物理治療如沖擊波、磁療、超聲中頻、牽引等都有助于急性期癥狀的緩解。中醫(yī)特色技術(shù)如推拿、正骨、理筋等手法具有活血化瘀、舒筋止痛、益氣溫陽(yáng)等作用，能有效改善癥狀?？傊R床陽(yáng)虛體質(zhì)LDH病程中切實(shí)做到扶正祛邪，標(biāo)本兼治，應(yīng)當(dāng)以治療為重，將辨病論治、辨體論治、辨證論治相結(jié)合，避免疾病的加重，這樣更加有利于陽(yáng)虛體質(zhì)LDH的康復(fù)。

3 瘥后防復(fù)

陽(yáng)虛體質(zhì)LDH長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，一旦臨床確診，經(jīng)治療后患者的臨床癥狀都極易復(fù)發(fā)。腰痛復(fù)發(fā)非常普遍，超過(guò)三分之二的人在康復(fù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[23]。《傷寒論》曰：“傷寒新愈，若起居作勞，或飲食不節(jié)，就會(huì)發(fā)生勞復(fù)、食復(fù)之變”?；颊呓?jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，但仍未達(dá)到健康狀態(tài)，要注重瘥后防復(fù)。臨床可以繼續(xù)給予藥物對(duì)癥治療直至癥狀緩解，同時(shí)給予中藥改善體質(zhì)，如十全大補(bǔ)湯、金貴腎氣丸等。在飲食方面重視溫陽(yáng)補(bǔ)腎，顧護(hù)脾胃，先天和后天并補(bǔ)，增強(qiáng)抵抗力，促使余邪祛除[24]。疾病初愈，脾胃之氣虛弱，需要補(bǔ)脾護(hù)胃振奮后天之氣，如張仲景在《傷寒論》所述：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。厲佳俊等[25]研究發(fā)現(xiàn)脾胃的養(yǎng)護(hù)在疾病的發(fā)生、治療、預(yù)后三個(gè)過(guò)程中具有極為重要的作用，疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)更應(yīng)預(yù)防邪氣的再次侵襲，飲食的調(diào)養(yǎng)是最佳方案。由于患者長(zhǎng)期陽(yáng)虛，以致陰虛，素體虛火偏旺，灼傷陰液，機(jī)體瘀血、痰濕生成較多，我們?cè)跍匮a(bǔ)脾胃肝腎的同時(shí)也要加強(qiáng)滋陰化瘀，適當(dāng)加入麥冬、天冬、五味子、黃芪等中藥。此外患者還應(yīng)適度進(jìn)行康復(fù)鍛煉，順應(yīng)環(huán)境變化注意腰部保暖，加強(qiáng)機(jī)體正氣的恢復(fù)，避免疾病復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

綜上所述，陽(yáng)虛體質(zhì)LDH改善體質(zhì)則貫穿始終，同時(shí)應(yīng)當(dāng)開展針對(duì)性的治療，將重心傾向于預(yù)防為主。臨床上對(duì)中醫(yī)藥理論深入解讀在任何時(shí)代對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐都有指導(dǎo)價(jià)值，將中醫(yī)“治未病”理論具體應(yīng)用到陽(yáng)虛體質(zhì)LDH中，不僅可以解決疾病癥狀，也能糾正人體體質(zhì)的偏頗。體質(zhì)與發(fā)病的方向和發(fā)病類型緊密相連，在一定程度上還影響病情的走向，臨床上結(jié)合“治未病”理論制定疾病個(gè)體化防治方案有重要意義。