鄭鐸雯，區(qū)舜堯，陳瀅映，黃嘉偉，徐小英，錢國強

廣東藥科大學中醫(yī)學院 廣東廣州 510006

自閉癥，屬自閉癥譜系障礙，是精神發(fā)育類障礙之一，也稱孤獨癥，是兒童時期廣泛性發(fā)育類障礙中最為常見的亞型之一，以社會交往、語言交流障礙，認知缺陷和行為重復刻板等為核心臨床表現(xiàn)[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為自閉癥為腦功能發(fā)育障礙的表現(xiàn)，中醫(yī)屬“語遲”“胎弱”等范疇[4]。目前，自閉癥發(fā)生的確切病因仍尚不明確。2021年，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）表明ASD患病率從2014年的1：68增加至1：44，即平均每44名兒童就有一名ASD患者。全球疾病負擔數(shù)據(jù)庫中1999年—2019年中國ASD患病率數(shù)據(jù)顯示[5]，至2019年，男女ASD年齡標準化患病率分別為585.32萬/10萬和142.75萬/10萬，已超過了艾滋病、糖尿病和癌癥患者三者的總和，且患病率均呈上升趨勢，并表示年齡是患病關鍵的危險因素之一。自閉癥的治療，對于普通家庭而言，在經(jīng)濟與精神方面均有較大壓力。針灸作為一種非藥物傳統(tǒng)療法，近年來逐步顯示出其對自閉癥的治療效果，同時其經(jīng)濟負擔較小，具有安全性、有效性、便捷性等優(yōu)點，有廣泛的應用前景。

中醫(yī)對自閉癥的認識和理解

中醫(yī)講究辨證論治、整體觀念。中醫(yī)古籍對于這方面病因病機的敘述雖不多不全面但極為扼要?！队子准伞分性裕骸罢骊柌蛔銊t齒遲，血脈不榮則發(fā)稀，心氣不足則語遲”；《小兒衛(wèi)生總微方論卷二五氣論》中：“心氣虛而語晚”；《醫(yī)宗金鑒》：“小兒五遲，多因父母氣血虛弱，先天腎虧，至兒生下筋骨軟弱行步艱難，齒不連長，坐不能穩(wěn)”；《醫(yī)方集解》：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！钡龋瑫r，“腦為元神之府”，為生命之樞機，主宰人體生命活動，腦主元神、主志意，腦髓充而感覺運動正常。自閉癥患者臨床存在的語言社交障礙（如少言、獨語、重語等），意識障礙（表情淡漠、呆滯等），部分生理功能障礙（古時記載之“五遲”、下利、便秘等）等各種表現(xiàn)，均提示自閉癥的發(fā)病基本病位在腦，同時與心竅失宣、肝失疏泄、腎虛精虧、脾氣失升，膽氣失降等有密切關系[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學對自閉癥病因病機的認識和理解

有研究者認為[7]，不飽和脂肪酸（PUFAs）是膽堿酯類和磷脂類的重要組成部分，對兒童大腦的正常發(fā)育極為重要。大多數(shù)ASD兒童血清中PUFAs水平含量比正常兒童低。有文獻顯示[8]：自閉癥患兒可能存在腦部結(jié)構(gòu)或功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，患兒大腦灰質(zhì)和白質(zhì)增生異常，胼胝體的膝部和小腦蚓部體積顯著縮小，存在廣泛性的大腦供血不足，引起腦發(fā)育障礙。

自閉癥可能是一種大腦的過敏行為。有研究表明[9]，在ASD患者體內(nèi)神經(jīng)減壓素（Neurotensin，NT）含量顯著升高，而磷酸酶和張力蛋白同源物減少，這些因素會刺激甚至過度刺激腦肥大細胞（Brain mast cells，B-MCs），引發(fā)相關過敏反應，從而導致ASD的發(fā)病。

劉文鳳等[10]認為，自閉癥的發(fā)生同患者胚胎期和圍生期被感染有關聯(lián)，其影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。同時，硫代謝途徑異常[11]，血清素產(chǎn)生異常[12-13]，以及神經(jīng)遞質(zhì)、免疫異常改變[14]等因素與自閉癥的發(fā)病密切相關，引起ASD的相關發(fā)病特征。

針灸治療

高穎萍[15]、高曉秋[16]、王靜等[17]、吳晟[18]、袁青等[19]將收治的多例ASD患兒隨機分為對照組（常規(guī)組）與觀察組（治療組），結(jié)果顯示，給予單純靳三針針刺治療的觀察組患兒（治療組）的治療有效率為84.21%，遠高于對照組患兒（常規(guī)組）的18.42%，特別是在口語感知及語言表達等方面。袁超等[20]結(jié)合辨證加減配穴運用調(diào)神針法治療ASD患兒，刺激元神，調(diào)暢心神，促進機體氣血平衡，治療后病情有不同程度的改善。林錦韜等[21-22]給自閉癥患兒進行長強穴搭配太溪穴電針治療，治療后進行相關的評分體系衡量，發(fā)現(xiàn)孤獨癥兒童行為量表（ABC）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）、腦電圖（EEG）以及生化指標均有好轉(zhuǎn)趨勢，表明該治法具有改善ASD患兒孤獨行為的作用。針刺干預，有利于腦部網(wǎng)絡屬性、腦網(wǎng)絡拓撲的重建與恢復，助于腦部血液供應分布，顯著改善患兒的語言功能障礙。同時，針刺治療改善不同證型患兒的多種臨床表現(xiàn)，其中包括但不限于語言發(fā)育障礙、行為障礙，對改善其生理功能不足也有可見的效果。

“微生物-腸-腦軸”是聯(lián)系大腦和腸道微生物的雙向交流系統(tǒng)，腸道菌群通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌及代謝等途徑對大腦產(chǎn)生影響，在腦發(fā)育過程中起著重要作用。腸道是人體最大的免疫器官，具有重要調(diào)節(jié)作用；是新生兒出生后的微生物菌群構(gòu)建的主要基地和免疫應激的關鍵來源。腸道與大腦發(fā)育同步[4]。Kang等[23]對ASD與腸道菌群做了相關臨床試驗，并表明腸道菌群移植（FMT）能有效改善腸道菌群微環(huán)境、以及相關代謝產(chǎn)物水平的異常，從而使ASD相關癥狀得到緩解。張春艷等[24]提出通過運用針刺、藥物、康復治療三者相聯(lián)合的方式，調(diào)整腸道菌群關系，改善ASD患兒便秘問題，療效持久，也可改善孤獨癥的核心癥狀。研究[25]表明ASD患兒與正常兒童腸道菌群的組成和結(jié)構(gòu)存在顯著差異，電針足三里或百會可以縮小兩類兒童腸道菌群存在的差異。針刺療法可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群來糾正患兒腸道菌群功能紊亂，此外，還可以改善外周及中樞炎癥水平。

古籍中關于運用艾灸治療自閉癥的相關癥狀仍有極少數(shù)記載，明朝《保幼心篇》中：“如四五歲不言，足內(nèi)踝尖各灸三壯”?！安谎浴边@一表現(xiàn)與自閉癥中言語發(fā)育障礙的核心癥狀相似。足內(nèi)踝尖是足少陰腎經(jīng)的循行經(jīng)過之地，很可能說明古時醫(yī)家認識到“不言”的癥狀與腎陽虧虛有關，并選擇用灸這種手段以溫補腎陽，從而達到治療“不言”這種表現(xiàn)癥狀的目的。現(xiàn)代少量研究[26]表明，艾灸，通過藥物燃燒產(chǎn)熱、產(chǎn)能，較為溫和，滲透力強，能有效激發(fā)與推動氣血的運行，不僅有保健療效，而且具有疏通經(jīng)絡，促進機體新陳代謝，調(diào)整人體紊亂、生理生化功能，增強免疫等的功效?，F(xiàn)今以灸作為自閉癥治療手段的研究探討仍較為匱乏，這可能是今后醫(yī)家們研究、探究自閉癥療法的發(fā)展方向之一。

推拿治療

西晉葛洪的《肘后備急方》中曾有言：“拈取其脊骨皮，深取痛行之，以龜尾至頂乃止，未愈更為之”，其中的捏脊療法與我們現(xiàn)代所說的推拿手法有很大的相似之處。捏脊療法[27]所作用的部位為人體的督脈，督脈貫脊，屬腦絡腎，可以調(diào)陰陽、理氣、和臟與培元。丘麗華等[28]講到用中醫(yī)推拿輔助治療自閉癥可以較好地促進脾胃功能的正常運行及各經(jīng)脈之氣順接。劉玲等[29]也認為捏脊療法是消化系統(tǒng)疾病最常見的中醫(yī)外治手段，通過刺激相關部位調(diào)暢陰陽氣血與氣機，達到強體質(zhì)、和脾胃的治療效果，緩解ASD患者一系列腸胃癥狀。張建國[30]在中醫(yī)理論指導下，給ASD患兒給予推拿治療，取得可觀療效。通過捏脊療法可以消除患兒恐懼感，減輕患兒心理負擔，相應的推拿手法有調(diào)理脾胃之功，改善胃腸道環(huán)境，提高免疫力，進而改善全身機能，改善行為刻板、情緒異常。被稱為“綠色療法”的推拿療法具有簡便效廉、幾乎無毒副作用的特點[31]，小兒及家長較容易接受的同時，推拿治療通過改善局部血運，刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、臟腑功能，在提高自閉癥患兒的言語、社交、認知等能力方面都有顯著效果。

針灸推拿聯(lián)合治療

小兒推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方式之一，以臟腑經(jīng)絡及陰陽五行學說等為理論指導，通過多種不同的手法刺激不同腧穴，促進氣血平衡運行、經(jīng)絡通暢、調(diào)節(jié)臟腑，從而達到治病養(yǎng)生的目的。荊麗娟[32]、劉建邦等[33]均選取了60例及以上在各院收治的自閉癥患兒作為研究治療對象，并隨機平均分組。給予：針刺治療（常規(guī)組）；在針刺治療基礎上配合小兒推拿治療（干預組）。針刺治療均選取百會、神庭、腦戶穴等腧穴；外加的小兒推拿均包括50次開天門、推坎宮、揉啞門等手法操作。治療后，2組均有顯著療效，ABC量表總分明顯降低。同時干預組自理能力評分明顯低于常規(guī)組。皮膚是人體最大的感覺器官，呂賢蕊等[34]發(fā)現(xiàn)，小兒推拿給患兒帶來了感覺上的有效刺激，形成反射從而刺激腦的神經(jīng)組織發(fā)育。針刺聯(lián)合小兒推拿在針對治療ASD 相關癥狀方面優(yōu)于單一針刺療法，表示小兒推拿療法聯(lián)合針刺療法可以提高治療療效，可通過對穴位、經(jīng)絡的刺激達到活血化瘀，行氣調(diào)血，補先天之精不足，進而促進腦部發(fā)育，對自閉癥患兒的語言社交能力，行動自理能力等均有實質(zhì)性的幫助，為研究治療兒童自閉癥提供可靠的臨床價值。

針藥聯(lián)合治療

中醫(yī)認為，自閉癥患者既有髓海不足等先天稟賦不足，又有脾虛運化乏源等后天失于調(diào)養(yǎng)等原因，致精血不足，心神不交失養(yǎng)或者肝失疏泄條達，升發(fā)不利，痰瘀蒙竅而發(fā)病。張寧勃等[35]針對心脾兩虛型自閉癥患兒，分別在對照組給予現(xiàn)代康復訓練（包括特殊教育方法治療）；和在對照組基礎上給予中成藥口服（聰腦益智膠囊）及穴位注射（黃芪注射液2mL、復方麝香注射液2mL交替）等聯(lián)合治療。趙寧俠等[36]針對腎精虧虛型自閉癥進行正常康復訓練以及康復訓練聯(lián)合針推與口服中成藥（參茸健腦膠囊），兩學者的針刺治療均采用：第一組：百會等；第二組：百會、焦氏言語一區(qū)等。2組穴位每周交替使用。2組均以90d為1個療程。發(fā)現(xiàn)治療組therapies表分值降低明顯于對照組。針刺與中藥都是建立在中醫(yī)基礎理論的基礎之上，兩者相須相用，互補互用，同時存在相互制約之效。針刺、穴位注射聯(lián)合中醫(yī)藥療法能達到氣、血、臟腑同調(diào)，有效改善心脾兩虛型、腎精虧虛型等自閉癥患兒的臨床表現(xiàn)，在改善患兒的問題言語社交與行為功能等癥狀方面更為突出。

針刺聯(lián)合康復訓練治療

韓艷梅[37]采用在單純康復治療的基礎上加用于氏頭穴七區(qū)的選區(qū)方法聯(lián)合針刺對患兒進行治療。楊超華等[38]、于超[39]、賀勛等[40]對各院收集的多例ASD患兒進行隨機分組，為對照組（純康復訓練）和觀察組（頭穴針刺聯(lián)合康復訓練）。對照組頭穴針刺選取神庭、印堂等穴位破皮進針后給予平補平瀉的手法，2組治療療程一致。均發(fā)現(xiàn)經(jīng)治后觀察組CARS表、ABC表等評分顯著降低。鬼穴是古人對于治療精神疾患的經(jīng)驗效穴，因認為精神類疾病多由鬼邪作祟而得名。劉姝圻等[41]對鬼穴進行了古今溯源及辨析，發(fā)現(xiàn)鬼穴對治療癲狂等神志疾病有較好的療效。李諾等[42]發(fā)現(xiàn)正?？祻陀柧毬?lián)合十三鬼穴針刺能有效地改善ASD患兒智力、語言、行為異常等癥狀。杜翔等[43]隨機將ASD患兒分為對照組和治療組，治療組兒童采用常規(guī)康復治療加用鬼穴配合辨證分型針刺治療方法，進行三個月后，治療組患兒的治療量表總T分和多種亞量表T分較對照組患兒均顯著降低。電針是針刺得氣后對穴位加以電脈沖刺激的一種療法。正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，使該刺激傳輸?shù)较鄳≡頪44]。周婉瓊[45]給隨機平均分組的對照組給予對癥治療；觀察組給予電針配合康復訓練治療，隨后發(fā)現(xiàn)觀察組治療總體有效率顯著高于對照組。從治療效果角度進行分析，電針配合康復訓練治療不僅能夠改善患兒的行為狀態(tài)，而且能夠提高臨床療效。徐鷗等[46]將所選取的150例患兒進行隨機分組，分別為對照組（給予康復教育）和觀察組（對照組基礎上配合加用穴位電刺激）。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的相關發(fā)育障礙兒童心理教育量表-3（C-PEP-3）及相關量表維度評分增加程度、與兒童孤獨癥評定量表（CARS）評分下降程度，均明顯于對照組。適當?shù)拿}沖刺激可以起到通經(jīng)絡，和氣血，調(diào)臟腑的功能，從而達到治病的目的。此外，位文佩等[47]研究表示，針刺療法聯(lián)合語言康復等康復治療能促進語言功能恢復，且與針刺可能改善言語記憶等相關微觀結(jié)構(gòu)有關。針刺聯(lián)合康復訓練，運用聯(lián)合療法，使得針刺療法（包括但不限于用針，行針，選穴等的不同方式）的調(diào)和陰陽、通竅醒神、調(diào)暢身心之功與康復訓練的刺激大腦皮層功能、促進神經(jīng)等系統(tǒng)發(fā)育、助恢復機體肌力等作用有效相結(jié)合，充分使內(nèi)外和合、陰陽并調(diào)，達到改善患者的言語社交、行為行動等臨床核心障礙表現(xiàn)的目的，使整體的治療效果得以明顯提高。

針刺與其他的聯(lián)合療法

1 音樂療法

音樂療法能充分提高ASD患兒的意識注意力積極程度。劉戀君[48]，黃凌一[49]，張潔[50]把多例ASD病人隨機平均分組，其中，對照組采用音樂療法，治療組采用音樂療法聯(lián)合針刺或針推方式治療ASD患者。結(jié)果 表明，采用針刺或針推聯(lián)合音樂教育療法可明顯改善ASD患者的語言社交和認知能力等方面的臨床癥狀。張兵潔等[51]，王冠[52]，劉振寰、李諾[53]研究表明，中醫(yī)五行音樂對ASD患者有較好的親和力，能使患者更積極進行治療。目前應用于自閉癥譜系障礙兒童的音樂療法主要有兩種，分別是再創(chuàng)造式音樂療法和即興式音樂療法[54]。音樂療法能夠在根據(jù)患兒感知特點與營造“有效”互動氛圍的環(huán)境下，凸顯不同種類的音樂干預療法的特色與成效，更有利于其與針刺療法的結(jié)合，顯著提高療效。

2 耳穴壓豆

耳與臟腑經(jīng)絡有著密切的關系。各臟腑組織在耳廓均有相應的反應區(qū)（耳穴）。耳穴貼壓通過刺激耳廓穴位，來提高大腦神經(jīng)系統(tǒng)的活躍性。覃雪紅[55]、賈金華等[56]、張露茵[57]、李騰飛等[58]選取多例兒童自閉癥患者作為實驗組，采用頭部針刺配合耳穴貼壓療法。與單純頭針治療相比，采用聯(lián)合治療的ASD患兒相關孤獨癥行為量表總分下降趨勢較采用單獨療法的患兒組明顯。耳穴壓豆對臟腑經(jīng)絡有著一定的調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合頭針治療能有效刺激、調(diào)動并改善ASD兒童的社交能力、生活自理和軀體運動能力等相關臨床癥狀以及有明顯的遠期效果。

討論與展望

自閉癥的致病原因尚未明確，癥狀較為繁雜，其異質(zhì)性也較強。其中，精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學研究是現(xiàn)今的醫(yī)學熱點之一[59]，運用針刺等治療手段，可以很好地通過調(diào)節(jié)胃腸環(huán)境，內(nèi)分泌環(huán)境等，改善自閉癥等精神障礙類疾病。目前針對基于腸道菌群給予針刺等療法的臨床研究效果較顯著，但因各種因素，該種方法尚較少，缺乏系統(tǒng)性。針刺等中國傳統(tǒng)醫(yī)學療法與現(xiàn)代醫(yī)學理論相融合，將十分契合于不斷發(fā)展的現(xiàn)代生物醫(yī)學。

根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證論治的特點，中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢，尤其是針灸治療更顯示出明顯的優(yōu)勢。近年來，針灸技術得到廣泛推廣與運用。目前，中醫(yī)對自閉癥譜系障礙的辨證施治及在針灸治療方面有了較大的研究進展，具備了初步的理論基礎，積累了一定的臨床經(jīng)驗。針灸療法作為中醫(yī)療法中的重要方法之一，通過對腧穴的刺激，促進經(jīng)絡的疏通，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽、臟腑功能和筋肉活動等，達到治療相關疾病的目的，且具有激發(fā)正氣、調(diào)節(jié)機體的作用，以及適應方向較廣、隨證型而改變治療方案較靈活、無毒性、作用安全等治病特點。

綜上發(fā)現(xiàn)，針灸療法（包括針灸聯(lián)合療法）對于自閉癥患兒具有較為明顯的成效，尤其是患者言語障礙，行為障礙等方面的臨床表現(xiàn)。在針灸基礎上，聯(lián)合其他種類的中西醫(yī)療法，如中醫(yī)推拿、艾灸、中西醫(yī)康復理療、音樂療法等，患兒的各項檢測評分結(jié)果均有更大幅度的改善；或聯(lián)合治療能有效改善自閉癥的核心臨床表現(xiàn)。針灸療法結(jié)合患兒特點選取的治療方式能有較多形式，其方法方便、成本低，一定程度上提高了患者本身的接受程度，減輕了患者家庭的經(jīng)濟以及精神負擔。

針灸治療自閉癥，仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。針灸治療存在一定缺陷：部分患者出現(xiàn)畏針、拒針，部分患兒年齡較小出現(xiàn)難以配合等，會導致出現(xiàn)彎針、滯針、斷針等的突發(fā)情況，嚴重時可能會對患者造成二次心理傷害；腹針、耳針及針刺配合艾灸等治療方式發(fā)展較為緩慢，這將會是一個更加值得予以鼓勵擴充的領域。針對自閉癥多在孩童時期發(fā)病這一特點，早發(fā)現(xiàn)、早治療能大大增加治愈的概率。自閉癥的干預治療是一個較為漫長的過程[60]，社會應給予這類患者更多的關注與幫助，同時也應大力支持自閉癥治療的發(fā)展。