譚世超，胡玉云

（河南省西平縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 駐馬店 463900）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭的常用療法，其中理想血管通路的建立將直接關系MHD患者的透析充分性及生存時間［1］。目前臨床常用的血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、帶滌綸套帶隧道導管留置等。動靜脈內(nèi)瘺是美國腎臟病基金會／改善全球腎臟病預后組織指南推薦首選的血管通路，但近年來隨著糖尿病腎病、高血壓腎病發(fā)病率不斷升高，動靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難［2］。而帶滌綸套帶隧道導管置管后可立即使用，適合因四肢血管硬化而無法采用動靜脈內(nèi)瘺的患者，但也存在導管感染、栓塞等問題［3］。目前臨床上對兩種血管通路透析治療的效果尚未有一致的意見，為此本研究探討MHD患者不同血管通路透析治療的臨床效果及預后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年11月至2021年10月收治的82例MHD患者，并按血管通路類型分為內(nèi)瘺組（動靜脈內(nèi)瘺）和導管組（帶滌綸套帶隧道導管）各41例。對照組男21例，女20例；年 齡 （53.23±7.42）歲；甲 狀 旁 腺 激 素 （PTH）（42.45±6.29）pmol／L；原發(fā)疾病：糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病11例。導管組男22例，女19例；年齡（52.61±7.62）歲；PTH（41.35±5.25）pmol／L；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病18例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病10例。兩組的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法內(nèi)瘺組以肘前正中靜脈和肱動脈進行端側(cè)吻合建立動靜脈內(nèi)瘺，導管組從右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入導管。兩組均使用金寶AK 96血液透析機和APS 15／18聚砜膜透析器，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL／min，每周透析3次，每次4 h，血液流速200～300 mL／min。

1.3 觀察指標①隨訪1年，記錄兩組預后情況，其中透析穩(wěn)定并未發(fā)生感染、栓塞等并發(fā)癥為預后良好，出現(xiàn)內(nèi)瘺失功、感染、全因死亡等為預后不良。②最后1次隨訪時統(tǒng)計兩組的尿素清除率（Kt／V）和Urea尿素氮下降率（URR）；其中Kt／V＝-ln（透析前后尿素氮比值-0.008t）＋（4-3.5×透析前后尿素氮比值）×每次透析超濾量／透析后患者體重，Kt／V＞1.2～1.4表示透析有效；URR＝100×（1-前尿素氮濃度／后尿素氮濃度）。③最后1次隨訪時采用美國GE17彩色超聲顯像儀檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、射血分數(shù)（LVEF）及舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度比（E／A）。④最后1次隨訪時采用全自動生化分析儀檢測血漿白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）水平。⑤分析MHD患者預后不良的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，預后因素采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后兩組預后情況比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組預后情況比較［n（%）］

2.2 透析指標、心臟指標、營養(yǎng)指標兩組LVEF、E／A比較無明顯差異（P＞0.05）；內(nèi)瘺組的Kt／V、URR、LVDd、Alb、Hb均高于導管組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的透析指標、心臟指標、營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組的透析指標、心臟指標、營養(yǎng)指標比較（±s）

指標 內(nèi)瘺組（n=41） 導管組（n=41） t P透析指標 Kt ／V （%） 1.56±0.31 1.38±0.24 2.940 0.004 URR77.53±7.66 73.25±6.60 2.710 0.008心臟指標LVDd（mm） 50.71±4.83 47.66±4.62 2.922 0.005 LVEF（%） 56.36±9.32 55.61±9.58 0.359 0.720 E／A（%） 0.97±0.15 1.04±0.17 1.977 0.052營養(yǎng)指標Alb（g／L） 33.23±4.39 30.19±4.66 3.040 0.003 Hb（g／L） 84.52±9.49 77.64±9.83 3.224 0.002

2.3 預后影響因素的多因素分析82例MHD患者中，預后良好58例，預后不良24例（29.3%）。以MHD患者臨床特征、透析指標、心臟指標、營養(yǎng)指標為自變量，以預后為因變量進行多因素Logistic回歸 分析結(jié)果 顯 示，PTH、LVEF、E／A與MHD患者預后情況密切相關（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 預后影響因素的多因素分析

3 討論

當各類腎損傷發(fā)展到終末期后需依靠透析治療維持生命，MHD是目前臨床廣泛應用的透析方式。良好的血管通路是保證MHD效果的前提，但長期透析會影響患者血管條件和心血管穩(wěn)定性，為此臨床多采用帶滌綸套帶隧道導管和動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路［4］。動靜脈內(nèi)瘺是目前首選的MHD血管通路，具有血流量穩(wěn)定、感染率和栓塞率低、使用時間長等優(yōu)勢，但其在臨床應用中有一定局限性，如糖尿病腎病患者因血管條件較差，無法建立動靜脈內(nèi)瘺血管通路，只能選擇帶滌綸套帶隧道導管留置［5］。帶滌綸套帶隧道導管保留時間長，血流充分，可多次多部位置管，即使四肢血管硬化也可建立血管通路。但也可能導致采用帶滌綸套帶隧道導管通路透析的患者身體狀況較動靜脈內(nèi)瘺通路透析患者更差，甚至影響預后效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組預后比較無明顯差異；內(nèi)瘺組Kt／V值、URR高于導管組，提示兩種血管通路都能達到充分透析效果，且1年內(nèi)預后相當，但動靜脈內(nèi)瘺透析充分性更好。血管通路應用過程中極易并發(fā)心功能異常，故透析過程中需持續(xù)檢測患者相關心臟指標［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組LVEF、E／A比較無明顯差異；內(nèi)瘺組LVDd、Alb、Hb高于導管組，提示動靜脈內(nèi)瘺通路透析可能會影響患者心臟結(jié)構(gòu)，帶滌綸套帶隧道導管通路透析可能會影響患者營養(yǎng)狀況。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PTH、LVEF、E／A是MHD患者預后影響因素，提示PTH、LVEF、E／A與MHD患者預后密切相關。

綜上所述，兩種血管通路均能達到充分透析的效果，且兩者1年內(nèi)的預后情況差異不大，但甲狀旁腺激素水平、心功能可能會影響MHD患者預后，臨床上應當密切監(jiān)測。