■ 王雅馨 鮑舒靜 陳曉軍

在深化醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)要適應(yīng)新要求，保障醫(yī)院高效合規(guī)運(yùn)營，促進(jìn)醫(yī)院從粗放型管理向精益化管理轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮應(yīng)有的內(nèi)部監(jiān)督作用，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)[1]。但由于傳統(tǒng)發(fā)展模式下醫(yī)院對于審計(jì)的職能認(rèn)知不充分，內(nèi)部審計(jì)工作面臨一些困境，例如風(fēng)險評價體系不完善、內(nèi)部審計(jì)人員配備不足、法律和基建等專業(yè)知識欠缺、內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容不能全覆蓋等。對于這些薄弱環(huán)節(jié)，某三級?？漆t(yī)院(以下簡稱案例醫(yī)院)根據(jù)上級文件及年度審計(jì)工作計(jì)劃，結(jié)合矩陣式管理構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新內(nèi)部審計(jì)工作模式，取得一定成效。本文對案例醫(yī)院基于矩陣式管理構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)模式的實(shí)踐和效果進(jìn)行分析與探討，為公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)工作提供參考。

1 內(nèi)部審計(jì)工作內(nèi)容的轉(zhuǎn)變

2017年發(fā)布的《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》中提出，符合二級以上醫(yī)院條件的，設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，專職審計(jì)人員不少于2人。隨著近幾年公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的推進(jìn)，醫(yī)院審計(jì)科的主要工作從原來的對醫(yī)院日常會計(jì)信息的正確合法性進(jìn)行檢查、監(jiān)督和評價[2]，轉(zhuǎn)變成對醫(yī)院內(nèi)部活動的評估以及對各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)和財務(wù)狀況的監(jiān)督檢查，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的檢測[3]。隨著醫(yī)院運(yùn)營管理重點(diǎn)工作的變化，審計(jì)科的工作開始側(cè)重于開展一系列專項(xiàng)審計(jì)，對醫(yī)院風(fēng)險管理過程的有效性進(jìn)行評估。因此，審計(jì)科根據(jù)上級部門文件及院領(lǐng)導(dǎo)要求，梳理醫(yī)院管理中可能存在的內(nèi)部控制風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，有計(jì)劃地開展專項(xiàng)審計(jì)。

2 矩陣式管理的特點(diǎn)與優(yōu)勢

矩陣式組織架構(gòu)理論來自于企業(yè)如何高效管理項(xiàng)目和項(xiàng)目組成員的需求。后來被各公司、事業(yè)單位和政府部門采用，成為被廣泛使用的現(xiàn)代管理方法[4]。

2.1 矩陣式管理的特點(diǎn)

矩陣式管理也稱多維項(xiàng)目管理，該組織結(jié)構(gòu)建立在原有的直線職能型組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過建立一套橫向組織機(jī)制，形成橫向和縱向的矩陣式結(jié)構(gòu)[5]。橫向以要開展的項(xiàng)目為主，保證不同板塊的項(xiàng)目與實(shí)際需要的工作人員相匹配，縱向以醫(yī)院職能部門為主，保證項(xiàng)目的專業(yè)性。針對開展的項(xiàng)目使矩陣中的節(jié)點(diǎn)排列組合，從而促進(jìn)同一個項(xiàng)目中上下和平行部門之間實(shí)現(xiàn)充分的信息交流，提升項(xiàng)目推進(jìn)進(jìn)度，提高醫(yī)院資源配置效率。

2.2 矩陣式管理在內(nèi)部審計(jì)工作中的優(yōu)勢

2.2.1 矩陣式管理有利于實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的規(guī)模效益。由于矩陣式結(jié)構(gòu)中針對不同審計(jì)項(xiàng)目配備對應(yīng)的專業(yè)性人才，而且項(xiàng)目對應(yīng)的職能科室明確，能有效保證不同板塊項(xiàng)目的專業(yè)性，還能使醫(yī)院其他職能部門參與到醫(yī)院層面的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理中，增強(qiáng)對醫(yī)院整體環(huán)境變化的反應(yīng)力。這樣既可以通過參加項(xiàng)目熟悉其他部門的工作，也為醫(yī)院培養(yǎng)管理方面的“多面手”，實(shí)現(xiàn)審計(jì)價值的最大化，更好地促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理優(yōu)化。

2.2.2 矩陣式管理有利于順暢內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院傳統(tǒng)審計(jì)項(xiàng)目的組織架構(gòu)多以審計(jì)科科長為項(xiàng)目組組長、審計(jì)科科員為主審、項(xiàng)目涉及不同科室的負(fù)責(zé)人為組員的直線型職能結(jié)構(gòu)為主。在審計(jì)工作開展中，由于部門之間的工作立場不同，致使在審計(jì)工作的推進(jìn)中產(chǎn)生矛盾，甚至出現(xiàn)相互推諉的現(xiàn)象，往往要到分管院領(lǐng)導(dǎo)層面才能解決問題，審計(jì)工作效率低下。在矩陣式結(jié)構(gòu)中，通過橫向職能部門之間密切的溝通協(xié)調(diào)，能有效減少信息誤差，有助于統(tǒng)一立場。

3 基于矩陣式管理的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作實(shí)踐

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，案例醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，迅速建立內(nèi)部控制建設(shè)的專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)，專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)下設(shè)內(nèi)部控制建設(shè)牽頭部門和評價牽頭部門。醫(yī)院內(nèi)部控制評價作為內(nèi)部控制建設(shè)的重要組成部分定期對內(nèi)部控制運(yùn)行進(jìn)行風(fēng)險評價。基于內(nèi)部控制建設(shè)要求，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)分類成不同管理板塊，組成不同的“業(yè)務(wù)條線”；不同的“業(yè)務(wù)條線”和不同層級交叉，形成整個內(nèi)控評價管理“矩陣”[6]。以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)可以在相關(guān)職能科室的協(xié)助下對醫(yī)院內(nèi)部控制的固有風(fēng)險和剩余風(fēng)險進(jìn)行評價。

3.1 審計(jì)科牽頭建立內(nèi)部控制評價組織結(jié)構(gòu)

內(nèi)部控制評價工作中專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建呈現(xiàn)自上而下“金字塔”式的層級劃分，分別是決策程、管理層、執(zhí)行層。(1)決策層主要是由院領(lǐng)導(dǎo)組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價工作的統(tǒng)一部署和組織實(shí)施等。(2)管理層主要是由醫(yī)院中層干部組成的內(nèi)部控制工作小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價工作的方案制定和組織推進(jìn)等；管理層按照專業(yè)職能劃分。(3)執(zhí)行層主要是由科室負(fù)責(zé)人和內(nèi)控評價項(xiàng)目管理人組成。

內(nèi)部控制評價的組織結(jié)構(gòu)為職能式和矩陣式共同存在的復(fù)合式組織結(jié)構(gòu)(圖1)：管理部門及業(yè)務(wù)部門按照職能劃分設(shè)置；內(nèi)部控制管理采用矩陣式管理，例如預(yù)算管理板塊、經(jīng)濟(jì)合同板塊等。

圖1 基于矩陣管理的內(nèi)部控制評價組織結(jié)構(gòu)

3.2 優(yōu)化管理層級和管理范圍

隨著內(nèi)部控制評價開展的推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)施情況可進(jìn)一步采取優(yōu)化管理層級和管理范圍兩個方面的措施。(1)針對不同條塊設(shè)立的牽頭管理部門，應(yīng)對該條塊的整條業(yè)務(wù)鏈進(jìn)行管理。審計(jì)科在開展內(nèi)部控制評價工作針對同一條塊收集信息和資料時，主要與牽頭部門溝通；該條塊其他職能部門相關(guān)信息統(tǒng)一由牽頭部門協(xié)調(diào)收集，以更好發(fā)揮牽頭部門職能作用，降低審計(jì)科溝通成本，提升工作效率。(2)削減科室層面的管理層級。科室負(fù)責(zé)人不再直接參與項(xiàng)目溝通，而由內(nèi)部控制項(xiàng)目管理人對內(nèi)部控制項(xiàng)目進(jìn)行對接。一旦牽頭科室項(xiàng)目管理人參與協(xié)調(diào)仍無法達(dá)到目標(biāo)時，則由審計(jì)科介入或通過審計(jì)科向由不同條塊職能科室負(fù)責(zé)人組成的內(nèi)部控制工作小組匯報。

3.3 基于矩陣式組織結(jié)構(gòu)開展內(nèi)部控制評價工作

內(nèi)部控制評價分為準(zhǔn)備調(diào)查、實(shí)施評價和報告征求意見3個階段。(1)第1階段為準(zhǔn)備調(diào)查階段。調(diào)查方法：由審計(jì)科依次對接不同內(nèi)部控制條塊的牽頭科室及相關(guān)職能科室，了解內(nèi)部控制基本情況，獲取相關(guān)的背景材料和文件。在這一階段，不同條塊職能科室就本次測評各方面的工作細(xì)節(jié)和時間表達(dá)形成共識，并進(jìn)行相應(yīng)的管理安排。(2)第2階段為實(shí)施評價階段。測評方法：對測評范圍內(nèi)的相關(guān)科主任和項(xiàng)目管理人進(jìn)行訪談，同時對涉及內(nèi)部控制的相關(guān)文件進(jìn)行實(shí)地測試；對測評范圍相關(guān)的內(nèi)部控制流程及體系進(jìn)行穿行測試；對測評范圍內(nèi)存在的內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行描述和評級，提出具體整改建議；結(jié)合定量指標(biāo)，分析重要缺陷，尋找瓶頸、分析原因，提出改進(jìn)意見和建議，并編制內(nèi)部控制評價報告。(3)第3階段為報告征求意見階段。主要包括在測評中的主要發(fā)現(xiàn)、關(guān)鍵控制點(diǎn)情況和改進(jìn)建議，并與不同條塊涉及科室的科主任和項(xiàng)目管理人進(jìn)行討論。

4 成效

案例醫(yī)院在預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)管理、合同管理等板塊中形成8個穩(wěn)定的矩陣式工作小組，共涉及12個職能部門，形成長效穩(wěn)定的工作機(jī)制，為內(nèi)部控制評價工作的持續(xù)推動奠定了組織基礎(chǔ)。自開展基于矩陣式管理的內(nèi)部控制評價工作以來，工作周期從前期工作方案預(yù)期的2個月縮短至1個月。共發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷13個，其中重要缺陷3個、一般控制缺陷10個；重要缺陷主要分布在招標(biāo)管理、科研管理、建設(shè)管理3個板塊。由內(nèi)部控制建設(shè)工作小組對相關(guān)缺陷及時進(jìn)行整改完善，降低、避免損失。

5 討論與思考

5.1 矩陣式管理提高了醫(yī)院資源利用效率

在原來直線型職能管理模式中，每個科室各司其職，橫向聯(lián)系較少，導(dǎo)致需要多部門協(xié)作的項(xiàng)目實(shí)施效率較低。公立醫(yī)院管理中，例如合同管理、預(yù)算管理等，都需要多科室協(xié)作推進(jìn)。審計(jì)科工作從經(jīng)濟(jì)審計(jì)轉(zhuǎn)變成以風(fēng)險為導(dǎo)向的監(jiān)督評價審計(jì)后，多科室聯(lián)合參與審計(jì)工作促進(jìn)了多部門聯(lián)合工作機(jī)制的建立。構(gòu)建矩陣式內(nèi)部審計(jì)管理模式后，開展項(xiàng)目的資源信息可以在橫向靈活分配，以多元化、網(wǎng)絡(luò)化的動態(tài)管理模式代替原來單一化、直線型的靜態(tài)管理模式，相關(guān)職能部門能夠根據(jù)監(jiān)督項(xiàng)目迅速做出變化來適應(yīng)動態(tài)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)資源利用效率最大化。

5.2 有效提高內(nèi)部協(xié)調(diào)管理能力

加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)對于項(xiàng)目的推進(jìn)至關(guān)重要。因此，在應(yīng)用此管理方法時，需要注意幾點(diǎn)：一是，醫(yī)院對于內(nèi)部審計(jì)工作要高度重視，借助社會審計(jì)和國家審計(jì)的力量提高職能部門對于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和內(nèi)部控制風(fēng)險的重視程度；二是，聯(lián)合開展項(xiàng)目的牽頭部門要主動和參與部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，明確工作職責(zé)，共享信息資源，提高職能科室參與度；三是，內(nèi)部審計(jì)比外部審計(jì)更注重服務(wù)和咨詢的價值。因此，與其他職能科室保持良好互動，可以幫助責(zé)任科室順利推進(jìn)項(xiàng)目。

5.3 搭建信息化審計(jì)平臺

信息化審計(jì)平臺的搭建是開展信息化審計(jì)及構(gòu)建矩陣式管理模式的重要基礎(chǔ)[7]。案例醫(yī)院審計(jì)科已初步在DRG績效評價系統(tǒng)中構(gòu)建高值耗材監(jiān)控模塊，根據(jù)授予的數(shù)據(jù)權(quán)限，可以查詢到同一個科室不同診療組分級手術(shù)的耗材均值數(shù)據(jù)，并對此進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。后續(xù)在此基礎(chǔ)上設(shè)置預(yù)警值，不但能保證審計(jì)人員直接從平臺上共享全院高值耗材的數(shù)據(jù)，還能進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，為將要開展的耗材專項(xiàng)審計(jì)提供技術(shù)支持，為實(shí)現(xiàn)矩陣式管理模式的信息化建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

5.4 引入獎懲，建立長效激勵機(jī)制

矩陣式內(nèi)部審計(jì)管理模式下，根據(jù)監(jiān)督項(xiàng)目的專業(yè)性從不同的科室組合人員。這樣的工作模式可以靈活對接上級管理要求及外部檢查，但長期而言由于缺乏有力的激勵手段，工作效率和穩(wěn)定性會逐漸降低。引入績效考核和適當(dāng)?shù)莫剳?，對于該?xiàng)工作長久開展至關(guān)重要。為此，醫(yī)院層面應(yīng)將其納入績效評價系統(tǒng)中，建立長效激勵機(jī)制，年終對于醫(yī)院當(dāng)年所有內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目涉及的職能科室完成指令性任務(wù)情況予以綜合考評，并在精神、物質(zhì)和職業(yè)發(fā)展層面予以有效落實(shí)，以提高科室層面的主動性和積極性。