王雯雯，曹艷佩，，顧艷葒，葛霄琳，胡春花

（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040； 2.復旦大學附屬上海第五人民醫(yī)院，上海 200240）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）（以下簡稱為“腹透”）以其較低的治療費用[1-2]、早期較有優(yōu)勢的治療效果[3]以及患者較高的社會回歸度[4-5]等優(yōu)勢，已被越來越多的尿毒癥患者所接受。截至2018年底的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國已登記存活的腹透患者達86 264例[6]。如何更好地管理腹透患者、如何利用有限的醫(yī)療資源服務更多患者，已成為當前關注的重點。從醫(yī)療服務供方角度而言，該問題的最好解決策略即充分發(fā)揮基層醫(yī)院的作用，建設腹透分級診療體系，實現(xiàn)雙向轉診；同時，有效整合區(qū)域內腹透醫(yī)療資源，為基層醫(yī)院或偏遠地區(qū)開展腹透創(chuàng)造條件，以方便患者日常就醫(yī)，幫助患者早期、及時發(fā)現(xiàn)并解決問題[7-10]。但從醫(yī)療服務需方角度來看，腹透患者的就診現(xiàn)狀及醫(yī)療機構選擇意向如何、影響因素有哪些，目前鮮有研究對此有深入報道。因此，本研究從患者角度出發(fā)，旨在了解上海地區(qū)腹透患者的就診現(xiàn)狀及對腹透各服務項目的就診意向，并分析可能的影響因素，為今后更好地引導腹透患者下沉至社區(qū)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象2021年7-10月，以在上海5所三級甲等醫(yī)院和1所三級乙等醫(yī)院腹透門診規(guī)律隨訪的腹透患者為調查對象。納入標準：①年齡≥18歲；②腹膜透析時間≥3個月；③知情同意并自愿參與本次調查。排除標準：①認知功能障礙者；②因各種原因無法正常交流者。采用GPower（Version3.1）軟件，基于卡方檢驗預估樣本量[11]。在保證得到效應量f2=0.3（中）的前提下，設定α=0.05且檢驗效能為0.95時，需要樣本量為145例。同時按85%的問卷有效回收率計算，至少需要樣本量171例。本研究實際納入患者188例，能夠達到計劃樣本量。

1.2 調查工具課題組在查閱及分析相關文獻的基礎上，根據(jù)研究目的自行設計“腹膜透析患者就診現(xiàn)狀及就診意向調查問卷”，并經(jīng)上海市護理學會腹透護理學組專家成員討論修訂后形成預調查問卷。通過對25例患者進行預調查，確定患者充分理解問卷內容，并對問卷表述進行適當修改后形成正式調查問卷。問卷主要包括以下3方面內容：①患者一般資料，如性別、年齡、透析齡等；②腹透就診現(xiàn)狀，包括年平均腹透治療費用、就診距離及路程所需時間、候診時間；③患者對腹透各項服務項目的就診意向調查，具體服務項目包括導管及出口處檢查、并發(fā)癥初步處理、腹透及相關操作指導、家庭隨訪、上門腹透、定期舉辦腹透相關講座、開藥（包括腹透液）、一般情況評估與咨詢、腹透處方調整、健康教育、其他腹透相關問題咨詢；④腹透患者選擇就診機構的考慮因素（多選）。

1.3 資料收集方法研究人員經(jīng)各醫(yī)院腹透中心負責人同意后，對問卷發(fā)放聯(lián)系人進行統(tǒng)一培訓。各聯(lián)系人以線上調查的形式將“騰訊問卷”鏈接發(fā)送給調查對象并指導其填寫。質量控制措施：①注意保護調查對象隱私，以增加問卷填寫的真實性；②通過設置在線問卷填寫邏輯（如缺項漏項檢查、最少時間限制、邏輯關聯(lián)限制等），控制問卷填寫質量。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準（[2019]-394號）。

1.4 統(tǒng)計學方法研究人員在后臺導出問卷原始數(shù)據(jù)后，運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對腹透患者的就診意向現(xiàn)狀及可能存在的原因進行描述性分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述；計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及就診現(xiàn)狀本研究共納入行規(guī)律腹透治療的患者188例。其中，男性98例（52.1%），女性90例（47.9%）?；颊吣挲g19～90歲，平均年齡（53.86±14.72）歲；確診慢性腎臟疾病的年限1～42年，平均（8.89±8.30）年；透析年限1～20年，平均（4.43±3.46）年。調查結果顯示，49.5%的被調查患者居住地距隨訪醫(yī)院路程超過10 km，有50.5%的患者每次前往醫(yī)院進行腹透相關治療花費時間超過1 h，且有18.1%的患者就診等候時間超過1 h。其余一般資料詳見表1。

2.2 不同情況腹透患者就診意向比較當被問及“作為腹透患者，您在自感輕癥疾病時（如感冒等常見病），一般首先去哪里就診”時，有75.0%（141例）的患者首選三級醫(yī)院，9.0%（17例）的患者選擇二級醫(yī)院，8.5%（16例）的患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，另有7.4%（14例）的患者選擇其他社區(qū)醫(yī)療服務機構（包括村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站等）。以腹透患者出現(xiàn)不適時就診機構選擇為就診意向反應指標，以是否選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診作為因變量（158例首選非社區(qū)醫(yī)療機構，30例首選社區(qū)醫(yī)療機構），采用卡方檢驗，對患者人口經(jīng)濟學特征變量、就診距離、候診時間、隨訪頻率等進行單因素檢驗，分析各因素與就診意向的關系。結果顯示，不同隨訪頻率腹透患者的就診意向比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；其余分組患者就診意向差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 門診腹透患者一般資料及首診就診意向比較[n（%）]

2.3 門診腹透患者就診意向現(xiàn)況分析

2.3.1 腹透相關問題的就診意向假設各級醫(yī)療機構均提供相關腹透服務項目的情況下，仍選擇三級醫(yī)院就診的患者比例為59.6%～91.0%，選擇社區(qū)醫(yī)院就診的患者比例為6.4%～34.6%。具體情況詳見表2。

表2 門診腹透患者相關問題就診意向 [n（%）]

2.3.2 門診腹透患者就診醫(yī)院選擇的考慮因素按患者遇到腹透相關問題時的首選就診醫(yī)療機構性質（社區(qū)/非社區(qū)衛(wèi)生服務機構），進一步分析腹透患者選擇就診機構的主要考慮因素。排名前5的原因有：醫(yī)務人員服務態(tài)度好（72.9%）、醫(yī)療水平高（70.7%）、醫(yī)保定點單位（51.1%）、就診方便（46.3%）以及醫(yī)院/醫(yī)生名氣高（42.0%）。具體就診考慮因素情況詳見表3。

表3 腹透患者選擇就診醫(yī)療機構的原因 [n（%）]

3 討論

3.1 被調查的188例上海門診腹透患者就診現(xiàn)狀

3.1.1 腹透相關問題門診就醫(yī)可及性不容樂觀就診單位的可及性，即居民獲得相應醫(yī)療衛(wèi)生服務的方便程度[12]。本文衡量可及性的指標包括居住地與就診醫(yī)院的距離和交通時間，以此反映腹透患者前往就診醫(yī)療機構的時間成本。一般來說，居住地距離醫(yī)療服務提供點越近，其就醫(yī)可及性越高。調查結果表明，有49.5%（93例）的腹透患者居住地與隨訪醫(yī)院距離超過10 km，有50.5%（95例）的患者前往就診醫(yī)院花費時間超過1 h。由此可見，被調查腹透患者的就診可及性整體不高。此外，為保證腹透治療質量和透析效果，腹透患者需定期隨訪。本次調查中有58.0%（109例）的腹透患者近乎每個月都要去醫(yī)院隨訪。如就醫(yī)不方便，無疑將增加腹透患者及其照顧者的負擔。

3.1.2 腹透門診候診時間較長研究結果顯示，18.1%（34例）的腹透患者就診平均等候時間超過1 h。根據(jù)《腹膜透析標準操作規(guī)程》，要求腹透門診隨訪患者在20～30例以上時需配備1名腹透專職醫(yī)師和1名專職護士，每增加50例患者需增加1名專職護士，每增加80例患者需增加1名專職醫(yī)師[13]。而張園等[14]研究結果表明，北京地區(qū)腹透護患比為1:55（1:10～1:120），遠未達到上述人力配置要求標準。上海與北京情況類似，大量腹透患者集中于三級醫(yī)院就診，醫(yī)護人員工作時間長、強度大，在有限的人力條件下，腹透診療和照護水平均難以提高，最終可能影響腹透患者的透析質量和治療效果。

3.2 門診腹透患者就診意向及選擇原因分析

3.2.1 不同隨訪頻率患者的就診意向存在差異表1可見，隨訪頻率對于患者就診機構的選擇有著一定影響（P＜0.05）。相對于隨訪頻率較高組（≤4周/次）而言，隨訪頻率較低（＞4周/次）的腹透患者更傾向于選擇在社區(qū)醫(yī)療機構就診。腹透需要長期居家維持治療，是否能夠規(guī)范、定期隨訪是影響透析質量以及患者預后的重要因素[15]。張玲芳等[16]對腹透患者隨訪間隔的調查結果表明，近80%的腹透患者認為路程較遠、隨訪不便是其隨訪間隔較長的主要原因。因此，針對腹透患者，特別是年齡較大、透析齡較長的患者，如社區(qū)醫(yī)療機構能夠提供便捷、經(jīng)濟、安全、連續(xù)的專業(yè)醫(yī)療服務，則有助于促進患者規(guī)律隨訪、提升其治療效果。上海已于2018年出臺了《基層醫(yī)院腹膜透析技術與管理專家共識》[17]。該共識對基層醫(yī)護人員工作職責（包括準入制度、技術培訓、隨訪與療效評估、質量管理）、基層醫(yī)護人員工作日常（患者宣教、腹透護理、方案調整）、腹透并發(fā)癥的防治及轉診指征等給出了建議和指導，對于提升基層醫(yī)療機構的腹透診療水平和治療質量提供了保障。

3.2.2 其他個人因素對首診醫(yī)院選擇的影響不明顯①經(jīng)濟因素。經(jīng)濟因素對患者就診機構選擇的影響與患者自身疾病的嚴重程度有關[18]。但表1可見，不同醫(yī)療付費方式、不同個人月收入水平及不同年平均透析費用的腹透患者，其首診就診醫(yī)院選擇比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，透析作為重大慢性疾病，早已被納入大病醫(yī)療范疇。享受上海市大病醫(yī)保待遇的腹透患者可在定點醫(yī)療機構接受連續(xù)、穩(wěn)定的治療。且上海三級醫(yī)療機構多配備有固定的腹透醫(yī)護隨訪團隊，這也使得腹透患者在不同醫(yī)療機構間的流動性相對較小。此外，就腹透相關的治療費用而言，同一地區(qū)不同級別醫(yī)院的價格差異并不明顯。這也可能是腹透患者在選擇就診機構時并未考慮太多經(jīng)濟因素的原因。②其他因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素、不同文化程度對于腹透患者就診機構的選擇并無明顯影響。究其原因，可能有兩方面因素。一方面，是出于專業(yè)的考慮。因腹透是一項專業(yè)性較強的治療，在透析治療過程中，無論患者年齡大小、文化程度高低，出現(xiàn)任何不適或并發(fā)癥時，均會優(yōu)先選擇專業(yè)的腹透醫(yī)護人員，也可以確保相關情況能夠得到較快識別和正確處理，這也是保障自身生命安全的選擇。另一方面，患者選擇就診醫(yī)院時也會考慮對相關醫(yī)護人員的熟悉程度。因腹透是一項持續(xù)的治療，各醫(yī)療機構的隨訪腹透患者相對穩(wěn)定，腹透醫(yī)護人員對于在本機構建檔的規(guī)律隨訪患者情況也較熟悉?；颊咭坏┥眢w出現(xiàn)不適，多會選擇較熟悉自身治療情況的醫(yī)療機構就診，以保證得到及時、有效治療。

3.2.3 就診醫(yī)院的服務態(tài)度及醫(yī)療水平是患者選擇首診醫(yī)院的主要考慮因素患者的就診意向，從個體層面而言，可反映其利用醫(yī)療服務的選擇行為；從群體層面而言，可反映無轉診制度下就醫(yī)人群的流向；對于引導患者流向基層有重要參考意義[19]。表2顯示，出現(xiàn)透析相關不適時，腹透患者首選三級醫(yī)院就診的比例為59.6%～91.0%。而針對上門腹透、健康教育、開藥及家庭隨訪等服務項目，有28.7%～34.6%的患者表示首診會選擇社區(qū)醫(yī)院。究其原因，可能包括以下幾方面。首先，上海地區(qū)三級醫(yī)院在各區(qū)均有分布、患者就醫(yī)相對方便。其次，長期以來，我國基層醫(yī)療機構由于醫(yī)療水平相對較差，導致很多患者對其信任度不高。即便在上海這樣整體醫(yī)療水平較高的一線城市，當患者面對透析等重大疾病的重要治療時，仍多會選擇前往三級醫(yī)院就診。另外，近年來隨著家庭醫(yī)生簽約、互聯(lián)網(wǎng)+護理服務的不斷推進，雖然社區(qū)醫(yī)療機構的服務功能有了新的定位與發(fā)展，但大眾對于社區(qū)醫(yī)療機構服務的認知在較大程度上仍會受相關工作推廣程度及自身以往就診經(jīng)歷等的影響，可能仍局限在開藥、隨訪、宣教等方面，而對于腹透處方調整、并發(fā)癥處理等更專業(yè)的醫(yī)療護理需求則更傾向于選擇三級醫(yī)院。表3顯示，腹透患者選擇就診機構時主要考慮的前5位因素分別是：醫(yī)務人員服務態(tài)度好（72.9%）、醫(yī)療水平高（70.7%）、醫(yī)保定點單位（51.1%）、就診方便（46.3%）及醫(yī)院/醫(yī)生名氣高（42.0%）。結果可見，無論是選擇非社區(qū)還是社區(qū)衛(wèi)生服務機構，醫(yī)務人員的服務態(tài)度和醫(yī)療水平均是腹透患者就診選擇的首要考慮因素。這也提示我們，提高社區(qū)醫(yī)院腹透醫(yī)療水平、改善服務態(tài)度、提高患者信任度和安全感才是吸引更多腹透患者前往基層就醫(yī)的根本。

3.3 進一步改善腹透患者門診服務的建議結果可見，被調查的188例腹透患者就診醫(yī)療機構選擇普遍傾向于三級醫(yī)院。后續(xù)腹透分級診療體系的構建需充分考慮患者的就診意向，針對不同的腹透服務項目，科學合理地引導腹透患者選擇社區(qū)就診。管理者可從患者健康教育[20-21]、上門（輔助）腹透[22-23]以及增加腹透相關藥品可及性[24-25]等方面尋找突破口，通過合理配置腹透醫(yī)療資源，逐步引導患者至社區(qū)就診。同時，還需進一步提高社區(qū)醫(yī)療機構的腹透醫(yī)療水平和醫(yī)務人員服務態(tài)度，為更多腹透患者下沉社區(qū)奠定基礎。

4 小結

上海三級綜合醫(yī)院門診腹透患者的就醫(yī)可及性不容樂觀，患者如有腹透相關問題時普遍首選前往三級醫(yī)院就診，而隨訪頻率較低的腹透患者更傾向于選擇在社區(qū)醫(yī)療機構就診。就診醫(yī)院的服務態(tài)度及醫(yī)療水平是腹透患者選擇首診醫(yī)院的主要考慮因素。此次調查對象均來自三級醫(yī)院腹透門診，未全面調查就診于二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構的腹透患者，可能會對結果有一定影響。但若要實現(xiàn)腹透患者下沉社區(qū)，仍需充分考慮患者的就診意向，并重視其服務需求，通過合理定位并逐步完善社區(qū)腹透醫(yī)療衛(wèi)生服務功能，為腹透患者提供可及性較高的、專業(yè)的腹透醫(yī)療護理服務。