王莉莉，胡 森，張海湃，田雨沫，張慧蘋，關(guān) 玲

失血性休克(hemorrhagic shock,HS)合并海水浸泡是一種較為常見的海戰(zhàn)傷。由于海上及艦船空間狹窄、醫(yī)療資源有限、傷員后送相對困難，無法及時(shí)開展輸血輸液等常規(guī)抗休克治療。另外，海水浸泡后，機(jī)體合并存在低體溫，高滲等損傷，導(dǎo)致海戰(zhàn)傷休克較陸地休克具有更高的發(fā)病率及死亡率[1,2]。因此，研究簡便有效，易于操作的現(xiàn)場救治措施，為傷員后送轉(zhuǎn)移及后續(xù)治療爭取時(shí)間，具有重要意義。針刺是一種常用的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)急救治療手段。在中國醫(yī)學(xué)中，HS屬于“厥”“脫”證范疇，古代中醫(yī)很早就有針刺治療“厥”“脫”證的文獻(xiàn)記載[3]?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究證明，針刺“足三里”可以提高休克動物的平均動脈壓、保護(hù)臟器功能，具有抗休克作用[4-8]。本研究通過制作45%HS海水浸泡延遲靜脈復(fù)蘇大鼠模型，觀察電針足三里對HS海水浸泡損傷大鼠24 h生存率及臟器功能的影響，對海戰(zhàn)傷休克的救治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物與試劑 選取SPF級雄性SD大鼠100只，10周齡，體質(zhì)量250～300 g，由斯貝福(北京)生物技術(shù)有限公司提供，合格證書號：SCXK(京2019-0010)。恒溫(24±2)℃，恒濕(50±5)%條件下適應(yīng)性飼養(yǎng)7 d。術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。采用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特商貿(mào)中國有限公司)；長城KWD-808I脈沖電療儀(江蘇常州市武進(jìn)長城醫(yī)療器械有限公司)。人工海水配方：采用國家海洋局第三研究所配方，pH 8.2，滲透壓(1250.00±11.52)mmol/L, Na+(630.00±5.33)mmol/L，K+(10.88±0.68)mmol/L，Cl-(658.80±5.25)mmol/L。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 動物分組與模型制作 按隨機(jī)數(shù)字表法將大鼠分為HS+海水浸泡組(對照組)和HS+海水浸泡+電針組(電針組)，每組50只。(1)手術(shù)置管：均經(jīng)3%戊巴比妥鈉(30 mg/kg，0.1 ml/100 g)腹腔注射麻醉后，仰臥固定于手術(shù)臺上，依次切開右頸動脈置管用于抽血，頸外靜脈置管用于輸血和輸液，兩導(dǎo)管的血管外段由皮下穿出固定于體表。(2)HS：抽血時(shí)用注射器經(jīng)頸動脈抽取45%全身血容量(TBV=體重×0.06+0.77)[9]造成HS，抽血經(jīng)兩階段完成，首先在5 min內(nèi)快速抽取35%TBV，間隔5 min后，在10 min內(nèi)緩慢抽取10%TBV。0.1%肝素0.2 ml保持管道通暢，采用檸檬酸鈉抗凝無菌保存并標(biāo)記抽取血液以備回輸。(3)海水浸泡：動物失血后立即將劍突下0.5 cm以下身體部位進(jìn)行海水浸泡(23±1)℃，30 min。(4)延遲液體復(fù)蘇：失血和海水浸泡完成后2 h，經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管回輸抽取的全部失血(5 min完成)+2倍失血量的乳酸林格液(30 min完成)[10]。

1.3 干預(yù)處理 (1)電針組：將大鼠固定在手術(shù)臺上，電針雙側(cè)足三里穴，足三里穴位于膝關(guān)節(jié)后外下方，腓骨小頭下5 mm處[11]。在穴位中插入25 mm單極不銹鋼針電極，刺入深度7 mm，連接電針儀，以連續(xù)模式持續(xù)刺激25 min，電位差4 V，電流0.5 mA，脈沖寬度50 μs，頻率10 Hz。(2)對照組：浸泡后0.5 h，將大鼠固定在手術(shù)臺上，不進(jìn)行針刺治療，時(shí)間25 min。

1.4 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)分兩次完成，第一次兩組各取10只大鼠監(jiān)測生存率，觀察至休克后24 h。第二次兩組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)取8只大鼠，分別于失血前，浸泡后即刻，浸泡后2、5、24 h從頸動脈導(dǎo)管抽取血液5 ml，離心機(jī)離心并分離上層血漿，使用AU8500生化分析儀(美國Beckman公司)檢測肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及二胺氧化酶(DAO)的水平。

2 結(jié) 果

2.1 生存率的變化 海水浸泡后24 h，電針組的生存率(9/10，90%)明顯高于對照組(5/10，50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.494,P=0.034)。

2.2 臟器功能的變化 浸泡后即刻，對照組和電針組動物的Cr，CK-MB及DAO均顯著高于失血前(P<0.05)。浸泡后2 h，電針組ALT較傷前無明顯變化，而對照組則顯著高于傷前。電針組浸泡后2 h的DAO水平較對照組明顯降低(P<0.01)。兩組的Cr和CK-MB均未見明顯差異。浸泡后5 h，電針組的Cr恢復(fù)至傷前水平，ALT較對照組明顯改善(P<0.01)，DAO較對照組明顯降低(P<0.05)，CK-MB顯著低于對照組(P<0.01)，恢復(fù)至傷前水平。

浸泡后24 h，電針組Cr顯著低于對照組(P<0.01)；電針組的ALT較對照組明顯改善(P<0.05)。浸泡后24 h，兩組大鼠的CK-MB均恢復(fù)至傷前水平，且電針組明顯低于對照組(P<0.05，表1)。

表2 電針足三里對45%失血性休克合并海水浸泡延遲靜脈復(fù)蘇大鼠臟器功能的影響

3 討 論

海戰(zhàn)傷休克是指大量失血合并海水浸泡所導(dǎo)致的休克，常伴隨低體溫及高滲脫水等癥狀，引發(fā)機(jī)體的微循環(huán)障礙和臟器功能損傷[12]，具有較高的致死率。此外，由于海上救治條件有限及后送困難，輸血輸液等治療無法及時(shí)開展，因此研究現(xiàn)場簡易有效的自救互救技術(shù)，延緩休克進(jìn)展或加重，為后續(xù)靜脈抗休克治療爭取寶貴時(shí)間，具有重要意義。

多項(xiàng)研究證明，針刺具有確切的抗休克作用[13，14]。鐘毓賢等[6]發(fā)現(xiàn)，電針足三里可以提高60%HS延遲靜脈復(fù)蘇大鼠的平均動脈壓，改善腹腔臟器腎、肝及小腸黏膜血液灌流，增加組織供氧，保護(hù)臟器功能，提高休克大鼠生存率，提示電針足三里可以部分替代靜脈液體復(fù)蘇的治療而發(fā)揮抗休克作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里可增強(qiáng)延遲補(bǔ)液對HS大鼠心肌組織的保護(hù)作用[4]。陸化梅等[14]應(yīng)用電針足三里治療重度HS大鼠，發(fā)現(xiàn)電針可以抑制液體復(fù)蘇后肝臟ET-1及iNOS的合成，減少肝臟NF-κB活化、炎癥因子及氧自由基的產(chǎn)生,減輕肝臟再灌注損傷。本課題組前期未觀察電針足三里對HS合并海水浸泡動物模型的抗休克作用，本研究采用45%HS合并海水浸泡損傷大鼠動物模型，觀察電針足三里對HS合并海水浸泡大鼠的生存率及臟器功能的影響，旨在為臨床救治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，電針組在海水浸泡后24 h的生存率為90.0%，顯著高于對照組的50.0%，提示電針足三里能夠提高延遲靜脈補(bǔ)液的療效，延緩休克的進(jìn)展，提高海戰(zhàn)傷休克大鼠的生存率。在臟器功能方面，海水浸泡后2 h和5 h，電針組DAO水平顯著低于對照組，表明電針足三里具有保護(hù)小腸黏膜的功能；海水浸泡后5 h，電針組大鼠的ALT及CK-MB顯著低于對照組，提示電針足三里可以減輕休克大鼠的肝臟、心臟的損傷。浸泡后24 h，兩組的Cr及CK-MB的水平仍有較大差異，且電針組較對照組明顯改善。以上結(jié)果提示，電針足三里可減輕海戰(zhàn)傷休克大鼠心、腎、肝及腸道黏膜的損傷，保護(hù)心臟及腹腔臟器功能，提高24 h的生存率，發(fā)揮抗休克作用。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生大量失血時(shí)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)(尤其是去甲腎上腺素)，選擇性地作用于外周及內(nèi)臟血管，重新分布血流，以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)[15]。但持續(xù)性的收縮外周血管，會加重腹腔內(nèi)臟組織的微循環(huán)障礙和細(xì)胞的缺血缺氧，導(dǎo)致急性肝、腎損害及腸道黏膜屏障的破壞，引發(fā)多臟器衰竭及凝血功能紊亂，促進(jìn)休克的發(fā)展和惡化。此時(shí)，如果激活副交感神經(jīng)，調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，減少縮血管物質(zhì)的持續(xù)釋放，改善外周及腹腔內(nèi)臟血液的灌流，保護(hù)內(nèi)臟功能，可阻止休克進(jìn)展。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，電針足三里的抗休克作用與迷走神經(jīng)有關(guān)[7.16]。Torres等[17]證實(shí),電針足三里激活迷走神經(jīng)，作用于腎上腺髓質(zhì)，上調(diào)多巴脫羧酶的活性，而不影響多巴胺β-羥化酶的活性，導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)多巴胺釋放增加，作用于DA1受體發(fā)揮抗炎作用。有學(xué)者進(jìn)一步證實(shí)，電針足三里是通過刺激足三里穴區(qū)深層的PROKR2Cre神經(jīng)元，激活迷走神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)，發(fā)揮抗炎作用，這也為電針足三里興奮迷走神經(jīng)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[18]。本課題組前期研究證實(shí)，電針足三里通過興奮迷走神經(jīng)，引起多巴胺釋放增加，作用于DA1受體，增加小腸黏膜的血流量，保護(hù)腸黏膜屏障。因?yàn)樾┝慷喟桶返尼尫?，可以作用于腦、腎、胃腸道血管和冠狀動脈的多巴胺DA1受體，擴(kuò)張上述臟器的血管，增加血流量和尿量，保護(hù)臟器功能[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，深部弱刺激減輕HS，與柳申濱等[18]采用膿毒癥模型研究電針抗炎作用的結(jié)果相似，推測深部弱刺激興奮迷走-腎上腺髓質(zhì)通路，改善交感與副交感失衡，增強(qiáng)了多巴脫羧酶的活性，促進(jìn)多巴胺生成，加強(qiáng)舒血管效應(yīng)，增加內(nèi)臟血流和尿量發(fā)揮抗休克作用。

綜上所述，本研究證明電針足三里能提高海戰(zhàn)傷HS合并海水浸泡大鼠的24 h生存率，降低DAO、ALT、CK-MB及Cr臟器功能指標(biāo)，保護(hù)臟器功能，發(fā)揮抗休克作用。但本研究僅對電針足三里對海戰(zhàn)傷休克大鼠臟器功能的保護(hù)作用進(jìn)行了觀察，后續(xù)將繼續(xù)觀察電針足三里對海戰(zhàn)傷休克交感與副交感神經(jīng)的影響，闡明其作用機(jī)制。