趙以林 羅愛林

為了更好地幫助臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)困難氣道，麻醉學(xué)權(quán)威雜志《Anesthesiology》發(fā)表2022年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)更新版困難氣道管理指南，對(duì)困難氣道如何做出決策給出指導(dǎo)建議。指南建議的困難氣道管理流程見圖1、圖2。與8年前舊的指南相比，新的指南更符合臨床實(shí)踐的實(shí)際情況。新的指南從困難氣道的評(píng)估、準(zhǔn)備、管理、拔管、隨訪等5個(gè)方面對(duì)困難氣道管理進(jìn)行了闡述。困難氣道作為麻醉管理中常見的問題，如果不能及時(shí)有效處理，將對(duì)病人造成不可逆的損傷，甚至死亡。2022版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道管理實(shí)踐指南是通過對(duì)最新文獻(xiàn)、專家及臨床從業(yè)者的意見、公開論壇評(píng)論和臨床可行性數(shù)據(jù)的綜合分析后制訂出的指導(dǎo)建議，可幫助臨床醫(yī)師在困難氣道管理過程中做出決策。

2022年新指南對(duì)困難氣道進(jìn)行了重新定義：困難氣道是指受過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師所經(jīng)歷的預(yù)期或非預(yù)期的面罩通氣、喉鏡檢查、聲門上氣道通氣、氣管插管、拔管或建立有創(chuàng)氣道等一項(xiàng)或多項(xiàng)的困難或失敗[1]。與舊指南不同，新指南不僅強(qiáng)調(diào)面罩通氣困難和插管困難，而且特別強(qiáng)調(diào)喉鏡檢查、聲門上氣道通氣、拔管或有創(chuàng)氣道建立等一項(xiàng)或多項(xiàng)的困難或失敗[2]。針對(duì)這幾個(gè)方面進(jìn)行了定義：面罩通氣困難是指面罩密封不充分、氣體泄漏過多或氣體進(jìn)出阻力過大等一項(xiàng)或多項(xiàng)原因?qū)е聼o法提供足夠通氣；喉鏡檢查困難是指多次嘗試喉鏡檢查后仍然無法看到聲門的任何部分；聲門上氣道通氣困難是指聲門上氣道裝置放置困難、需要多次嘗試放置聲門上氣道裝置、聲門上氣道裝置密封不充分、氣體泄漏過多及氣道阻力過大等一項(xiàng)或多項(xiàng)問題；氣管插管困難或失敗是指多次嘗試氣管插管后失敗；氣管拔管困難或失敗是指拔除氣管導(dǎo)管后氣道梗阻或?qū)σ伤苹蛞阎щy氣道病人拔除聲門上氣道工具后氣道梗阻；建立有創(chuàng)氣道困難或失敗是指解剖異常導(dǎo)致建立有創(chuàng)氣道困難或失敗[1]。我們將從困難氣道的評(píng)估、準(zhǔn)備、管理、拔管、隨訪等5個(gè)方面對(duì)2022版指南進(jìn)行詳細(xì)解讀。

一、困難氣道的評(píng)估

術(shù)前對(duì)氣道充分評(píng)估是及時(shí)發(fā)現(xiàn)困難氣道，降低非預(yù)期困難氣道發(fā)生的重要手段，是做好充分準(zhǔn)備的前提。新指南強(qiáng)烈建議，術(shù)前通過病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)病人進(jìn)行困難氣道及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

1.困難氣道和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估:通過病人既往的醫(yī)療記錄、檢查結(jié)果、家庭訪談及問卷調(diào)查等信息進(jìn)行困難氣道和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)既往發(fā)生過明確困難氣道的病人應(yīng)格外重視。

2.困難氣道病人麻醉前需完善相關(guān)氣道評(píng)估：解剖特征的評(píng)估：張口度、頭頸活動(dòng)度、上門齒、胡須、上唇咬合試驗(yàn)、Mallampati分級(jí)與改良的Mallampati分級(jí)、甲頦間距、胸頦間距、切牙間距、頸圍、頸圍甲頦間距比、身高甲頦間距比、舌頦間距、身高舌頦間距比等。通過以上指標(biāo)綜合評(píng)估病人困難氣道程度。新指南推薦使用超聲對(duì)困難氣道病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。超聲可測量舌骨至皮膚的最小距離、皮膚至?xí)挼木嚯x、舌體大小等。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲在預(yù)測病人困難氣道方面有很高的敏感性和特異性[3]。選擇內(nèi)鏡檢查咽喉部、聲門等，有助于困難氣道的評(píng)估。

二、困難氣道的準(zhǔn)備

困難氣道發(fā)生時(shí)，特別是緊急困難氣道發(fā)生時(shí)，必須盡快處理。因此，充分的準(zhǔn)備及熟練掌握各種氣道工具運(yùn)用，是處理困難氣道的關(guān)鍵策略。對(duì)于困難氣道的準(zhǔn)備，新指南推薦：提前準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)困難氣道的相關(guān)設(shè)備，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)氣道管理工具等；提前告知病人或家屬困難氣道的操作過程及危險(xiǎn)性；麻醉開始前要充分預(yù)給氧，增加氧儲(chǔ)備，為處理困難氣道贏得寶貴的時(shí)間；適度鎮(zhèn)靜，增加病人舒適感；充分的表面麻醉，增加病人耐受度，是清醒氣管插管成功的基礎(chǔ)；確保至少1名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉助手可隨時(shí)提供幫助；對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2022版指南特別強(qiáng)調(diào)了困難氣道管理專家、病人體位的擺放、體外膜肺氧合器(ECMO)在困難氣道準(zhǔn)備階段的重要性[4-5]。麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前確保手術(shù)間內(nèi)已備好應(yīng)對(duì)各種困難氣道的相關(guān)設(shè)備。困難氣道相關(guān)設(shè)備包括無創(chuàng)和有創(chuàng)氣道管理工具：無創(chuàng)氣道管理工具主要包括普通喉鏡、可視喉鏡、可彎曲支氣管鏡、聲門上氣道/管芯類插管工具、硬質(zhì)支氣管鏡等；有創(chuàng)氣道管理工具主要包括逆行插管導(dǎo)絲、氣管切開包、ECMO等。

圖1 成人病人困難氣道管理流程

在處理預(yù)期困難氣道時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情、合作意愿、手術(shù)需求以及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等制定個(gè)性化的應(yīng)對(duì)困難氣道的策略。針對(duì)不同的情況如能夠通氣但插管困難，既不能通氣又不能插管，有創(chuàng)氣道建立困難等做好困難插管的相應(yīng)準(zhǔn)備及備好插管失敗的預(yù)案。處理困難氣道之前，應(yīng)預(yù)先明確插管工具的嘗試順序，優(yōu)先選擇最擅長的氣道管理工具。如單獨(dú)使用某種插管工具失敗，應(yīng)聯(lián)合多種插管工具如可視喉鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡等，可以顯著提高困難氣道插管的成功率[6]。另外，麻醉醫(yī)師應(yīng)備好有創(chuàng)氣道管理設(shè)備，并預(yù)先確定首選建立有創(chuàng)氣道的方案，如環(huán)甲膜切開術(shù)、針式環(huán)甲膜切開術(shù)、氣管造口術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)、經(jīng)導(dǎo)絲逆行引導(dǎo)氣管插管術(shù)等。對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新指南推薦將ECMO作為處理困難氣道的“最后的希望”。對(duì)于氣道畸形、插管后氣管狹窄、異物或腫物壓迫等所致的困難氣道，ECMO可能是最有效的治療措施[4]。但是ECMO建立需要一定時(shí)間且需要技術(shù)培訓(xùn)過的醫(yī)師，因此需要人員和設(shè)備提前備好。

新指南強(qiáng)調(diào)處理困難氣道時(shí)一定要減少反復(fù)嘗試的次數(shù)，盡量避免氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管或放置聲門上氣道裝置應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師來操作，如有困難應(yīng)積極尋求幫忙并盡可能為病人實(shí)施通氣，改善氧合，當(dāng)插管用具及人員準(zhǔn)備就緒時(shí)再次嘗試。總之，一定要限制操作次數(shù)，減少氣道出血等損傷風(fēng)險(xiǎn)。

三、困難氣道的管理

與8年前舊的指南相比，新的指南更符合臨床實(shí)踐的實(shí)際情況，將困難氣道管理策略分為預(yù)期的困難氣道管理和緊急的困難氣道管理兩個(gè)方面，同時(shí)梳理了管理流程并提出了推薦意見(圖1、圖2)。

1.預(yù)期的困難氣道:臨床研究證實(shí)，預(yù)期的困難氣道病人在清醒狀態(tài)下氣管插管成功率可達(dá)到80%～100%[7]。因此，對(duì)于預(yù)期的困難氣道，普遍認(rèn)為應(yīng)選擇清醒氣管插管。新指南推薦，當(dāng)存在以下一種或多種情況時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先考慮選擇清醒氣管插管：潛在發(fā)生面罩及聲門上氣道通氣困難的病人；口腔大量分泌物或出血等誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的病人；無法耐受短暫的呼吸暫停的病人；頸部解剖異常致緊急建立有創(chuàng)氣道難度大的病人等。

圖2 兒童病人困難氣道管理流程

對(duì)于氣管插管工具選擇，新指南強(qiáng)烈推薦：可視喉鏡優(yōu)先用于困難氣道病人的氣管插管?？梢暫礴R可顯著提高插管成功率，是目前使用最為廣泛且普及程度最高的困難氣道插管工具[8]，但對(duì)咽喉部明顯解剖結(jié)構(gòu)異常及口腔大量出血的困難氣道病人，可視喉鏡的優(yōu)勢(shì)不大。若選擇直接喉鏡，新指南推薦使用杠桿式喉鏡用于困難氣道病人的氣管插管。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，杠桿式喉鏡完成插管時(shí)間相對(duì)較短[9]。可彎曲支氣管鏡對(duì)麻醉醫(yī)師的使用經(jīng)驗(yàn)要求較高，雖然現(xiàn)有證據(jù)不足以支持可彎曲支氣管鏡較直接喉鏡在困難氣道插管方面更具優(yōu)勢(shì)，但聯(lián)合可視喉鏡或直接喉鏡用于困難氣道病人的氣管插管可顯著提高其成功率[7]。臨床研究證實(shí)，聯(lián)合支氣管鏡與可視喉鏡對(duì)預(yù)期困難氣道病人初次嘗試插管的成功率50%～100%[10]。

對(duì)于聲門上氣道工具選擇，2022版指南強(qiáng)烈推薦第二代喉罩用于困難氣道的處理。第二代喉罩有良好的密閉性、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低、可引導(dǎo)氣管插管等功能，已成為困難氣道管理過程中的關(guān)鍵氣道工具[1]。

對(duì)于管芯類插管工具選擇，2022版指南強(qiáng)烈推薦可視管芯用于應(yīng)對(duì)困難氣道的處理?？梢暪苄疽龑?dǎo)可顯著縮短氣管插管的時(shí)間，但硬質(zhì)支氣管鏡在困難氣道管理中的應(yīng)用價(jià)值不大[11]。對(duì)于不配合或兒童病人，在選擇困難氣道插管方式時(shí)會(huì)受到限制，特別涉及清醒氣管插管。因此，針對(duì)此類病人的困難氣道管理應(yīng)考慮選擇其他方法，但適度鎮(zhèn)靜并保留自主呼吸是此類病人最安全的氣道管理策略[12]。

2.緊急的困難氣道:通過正確的氣道評(píng)估絕大部分緊急的困難氣道是可以避免的[13]。一旦發(fā)生緊急的困難氣道，必須迅速解決通氣和氧合問題，為下一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。應(yīng)對(duì)緊急困難氣道時(shí)，必須嚴(yán)格遵循以下原則：第一時(shí)間呼救；優(yōu)化氧合；參照管理流程積極處理；快速?zèng)Q策：喚醒或恢復(fù)自主呼吸，如果繼續(xù)嘗試，一定要權(quán)衡利弊，堅(jiān)持以生命安全為底線，迅速選擇無創(chuàng)或者有創(chuàng)氣道管理策略；必要時(shí)選擇ECMO。

麻醉醫(yī)師必須明確病人會(huì)死于不能通氣或氧合失敗而不會(huì)死于氣管插管失敗，因此，在應(yīng)對(duì)緊急困難氣道時(shí)，應(yīng)該在尋求建立氣道同時(shí)積極通氣和給氧。強(qiáng)調(diào)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，首選個(gè)人最擅長的氣道工具，積極聯(lián)合使用不同的無創(chuàng)或有創(chuàng)氣道工具，盡量減少嘗試的時(shí)間和次數(shù)，迅速建立氣道，保證病人通氣。如初次建立氣道失敗，應(yīng)在保證病人氧合的基礎(chǔ)上，思考下一步的氣道處理方案：喚醒或恢復(fù)自主呼吸，如果繼續(xù)嘗試，一定要權(quán)衡利弊，始終堅(jiān)持以病人生命安全為底線，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)氣道管理策略，必要時(shí)積極啟動(dòng)ECMO。

四、困難氣道的拔管

存在困難氣道的病人，拔管后其氣道將從可控制狀態(tài)轉(zhuǎn)為非控制狀態(tài)，發(fā)生非計(jì)劃二次插管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，拔管前全面評(píng)估病人并選擇合適拔管時(shí)機(jī)最為重要。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人，如多次嘗試氣管插管的病人、咽喉部手術(shù)病人、口腔內(nèi)有分泌物或者血液的病人，拔管應(yīng)更加慎重[14]。因此，要根據(jù)手術(shù)的需求、所處的環(huán)境、病人的狀況以及臨床醫(yī)師的技能和經(jīng)驗(yàn)等做好拔管前的全面評(píng)估，選擇最佳拔管方案并做好再次插管的準(zhǔn)備。

新指南推薦拔管策略:評(píng)估病人是否達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn)，包括氧合狀況、呼吸及意識(shí)等；有困難氣道管理經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師協(xié)助拔管；選擇合適的拔管時(shí)間和體位；拔管過程中全程充分給予氧氣；備好插管工具并準(zhǔn)備再次插管；評(píng)估病人病情，權(quán)衡利弊決定是否選擇氣管造口術(shù)[1]。

五、困難氣道的隨訪

術(shù)后對(duì)困難氣道病人進(jìn)行隨訪并告知有關(guān)困難氣道的處理過程。當(dāng)再次手術(shù)時(shí)提前告知，麻醉醫(yī)師可借鑒上次應(yīng)對(duì)困難氣道的策略從而避免緊急氣道等相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。2022版指南推薦的隨訪策略:拔管后的必要治療包括給予病人類固醇和(或)腎上腺素；告知病人有關(guān)困難氣道的情況并建議下次手術(shù)時(shí)提醒麻醉醫(yī)師；在病歷中記錄困難氣道的處理過程；同時(shí)在困難氣道服務(wù)機(jī)構(gòu)登記。

目前，大多數(shù)國家和地區(qū)尚未在術(shù)后對(duì)困難氣道病人進(jìn)行隨訪并在困難氣道服務(wù)機(jī)構(gòu)登記[1]。因此，建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)完善困難氣道隨訪流程并啟動(dòng)登記工作，為再次處理此類病人提供氣道管理相關(guān)的指導(dǎo)性策略。

2022版指南從困難氣道的評(píng)估、準(zhǔn)備、管理、拔管、隨訪等5個(gè)方面進(jìn)行了更新與意見推薦。麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)新指南有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及各類氣道工具的培訓(xùn)，并在日常臨床工作中多加練習(xí)，熟練掌握各種氣道管理新技術(shù)，這樣才可從容管理各種困難氣道。管理困難氣道應(yīng)強(qiáng)調(diào)麻醉前充分評(píng)估及準(zhǔn)備，結(jié)合新指南流程及臨床實(shí)踐等綜合分析、判斷和決策。