胡慧娣，董燕，趙瑞芬，張同海，景紅霞

1南京市胸科醫(yī)院（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院）病理科，2醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210029；3南京市第一醫(yī)院病理科，江蘇南京 210012；4南京市江寧醫(yī)院病理科，江蘇 南京 211100

原發(fā)性肺黏膜相關(guān)性淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALToma）是肺部一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，占原發(fā)性肺腫瘤的比例小于1%，多發(fā)生于中老年男性。因其非特異性臨床表現(xiàn)及CT 表現(xiàn)多樣化而常被誤診［1］。本研究對19 例肺MALToma 患者臨床資料、影像學特征、病理組織學、免疫組織化學進行回顧性分析，并復習相關(guān)文獻，旨在提高對肺MALToma的病理診斷水平，避免誤診或漏診。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2014年5月—2022年7月間19例明確診斷為MALToma 患者的臨床資料，其中南京市胸科醫(yī)院14例，南京市第一醫(yī)院3例和南京市江寧醫(yī)院2例。根據(jù)WHO（2022年）第5版造血淋巴組織腫瘤分類，每例由2 位以上診斷經(jīng)驗豐富的病理學專家進行復片，所有病例均符合肺MALToma。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學染色

手術(shù)及穿刺活檢標本均用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)制作4 μm 石蠟切片，HE 染色，顯微鏡閱片。應用羅氏Ventana 全自動免疫組化儀進行免疫組織化學染色，所用一抗包括CD20、CD3、CD79α、Bcl-2、CD10、CD21、CKpan、Bcl-6和Ki-67（福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司），二抗及顯色劑均為羅氏公司免疫組化儀配套試劑。

1.2.2 PCR毛細管電泳法ABI-35000X 測序儀進行Ig 基因重排分析，所有試劑均購自上海源奇生物技術(shù)有限公司。操作步驟嚴格按照說明書進行，并設(shè)立陰性和陽性對照組。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

19例患者中，男11例，女8例，男女比例11∶8；年齡40～80歲，年齡（63.17±9.20）歲?；颊邿o明顯臨床癥狀，多由于咳嗽、胸痛或體檢發(fā)現(xiàn)。14 例患者進行手術(shù)切除，5 例進行支氣管鏡活檢及肺穿刺活檢。患者術(shù)后接受化療者1例，定期復查者8例，其余患者均未經(jīng)過化療及放療。所有患者均獲得了定期隨訪，隨訪時間2～72個月，1例在活檢確診6年后復發(fā)。詳細臨床特點及隨訪結(jié)果見表1。

表1 19例肺MALToma患者臨床特征及隨訪情況

2.2 影像學檢查

從CT 形態(tài)上分析，13 例為結(jié)節(jié)團塊型（圖1A），6 例為肺炎型（圖1B）；從密度上分類，16 例呈實變密度，1 例呈混合密度，2 例呈磨玻璃密度（圖1C）；從病灶數(shù)目上看：16 例為單發(fā)，3 例為多發(fā)。5 例出現(xiàn)胸腔積液（3 例肺炎型，2 例結(jié)節(jié)團塊型），19例病灶內(nèi)均可見充氣支氣管征，19例病灶瘤肺界面均不清晰，可見移行帶。

圖1 肺MALT胸部CT表現(xiàn)

2.3 病理學檢查

2.3.1 巨檢

10 例為肺葉切除，1 例為肺葉部分切除，2 例為肺段切除，5 例為肺穿刺活檢，1 例為支氣管鏡活檢。手術(shù)切除標本腫塊直徑0.8～8.9 cm，無包膜，切面呈灰白色、實性、質(zhì)軟到質(zhì)中，與胸膜分界清楚，部分病例可見支氣管擴張。其中1例侵犯胸膜。肺穿刺及支氣管鏡活檢標本為0.5～1.0 cm灰白色條索樣組織。

2.3.2 鏡檢

腫瘤細胞為彌漫性增生的小淋巴細胞，細胞核略微不規(guī)則，細胞漿少，核仁不明顯，核分裂像少見，主要由單核樣細胞及中心細胞樣細胞組成，少見中心母細胞樣細胞及免疫母細胞樣細胞（圖2A）；腫瘤細胞浸潤細支氣管黏膜及肺泡上皮，形成淋巴上皮病變（圖2B）；腫瘤周邊單核樣淋巴細胞圍繞支氣管、血管壁及小葉間隔增生呈結(jié)節(jié)狀，并相互融合（圖2C）；1 例病灶內(nèi)見小淋巴細胞結(jié)節(jié)狀生長，并“植入”淋巴濾泡，未見明確融合，其間可見大量胞漿內(nèi)含嗜酸性包涵體的大細胞（即含Russell 小體的漿細胞）（圖2D）。腫瘤組織中見多量血管增生、擴張伴管壁玻璃樣變性，部分區(qū)域可見淀粉樣變性及淋巴液；部分病例中可見膽固醇結(jié)晶樣物質(zhì)、多核巨細胞（圖2E）及非壞死性上皮樣肉芽腫性結(jié)節(jié)。周圍肺組織示肺泡塌陷、碳末顆粒沉著，未見明顯炎癥細胞浸潤。所有送檢淋巴結(jié)均顯示慢性炎癥。

2.3.3 免疫組組織化學染色

19 例標本腫瘤細胞CD20（圖2F），Bcl-2 和CD79α呈彌漫強陽性表達；腫瘤組織中殘存的支氣管黏膜上皮細胞CKpan 表達陽性（圖2G）；CD21 示殘存的淋巴濾泡結(jié)構(gòu)（圖2H），CD10 和Bcl-6 不表達，Ki-67（圖2I）增殖指數(shù)低，為1%～20%。

圖2 肺MALToma組織形態(tài)學及免疫表型

2.3.4 基因重排

2例患者（1例肺穿刺活檢和1例鏡下腫瘤細胞伴有明顯漿樣分化無法明確診斷）在外院進行了基因重排檢測，結(jié)果均示免疫球蛋白重鏈/輕鏈基因重排克隆性檢測結(jié)果為陽性（圖3）。

圖3 體外聚合酶鏈式反應、毛細血管電泳基因掃描法顯示IgHA、IgHB、IgHD在有效檢測范圍內(nèi)出現(xiàn)符合目標條帶大小的熒光信號

3 討論

MALToma是最常見的肺原發(fā)性淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL），占所有PPL 病例的60%～90%［2］。原發(fā)性肺B 細胞淋巴瘤（PP-BCL）是指累及單側(cè)或雙側(cè)肺，3 個月后未累及肺外的一種克隆性淋巴細胞增生性疾病。PP-BCL 主要有原發(fā)肺MALT 淋巴瘤、原發(fā)肺彌漫大B 細胞淋巴瘤（PPDLBCL）、淋巴瘤樣肉芽腫?。↙YG）［3］。MALToma最常見，但其發(fā)病機制及病因尚未明確，Thandra 等［4］研究認為該病與自身免疫性疾病及慢性感染密切相關(guān)，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、間質(zhì)性肺炎和吸煙等。

肺MALToma 的臨床表現(xiàn)無特征性，有文獻報道，37.5%～50.0%的患者初診時沒有癥狀［5］。本研究中有6例（31.6%）無任何癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；13例（68.4%）有咳嗽或胸痛癥狀后就診發(fā)現(xiàn)。比例稍低于文獻報道，可能是樣本數(shù)量較少出現(xiàn)偏倚。

肺MALToma 的CT 具有多種表現(xiàn)，最常見為肺內(nèi)多發(fā)雙側(cè)肺結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征（約占70%），該CT特征對MALToma的診斷及鑒別診斷具有重要的提示作用［6-7］。本組19例（100.0%）病例均有充氣支氣管征，高于相關(guān)文獻。本組中19例（100.0%）均可見瘤肺分界不清，有移行帶的存在，對肺MALToma的臨床診斷有一定提示作用。13例（68.4%）呈結(jié)節(jié)團塊型，實性密度，需要與肺的上皮性腫瘤（主要為肺鱗狀細胞癌）相鑒別。2例（10.5%）呈磨玻璃密度影，是MALToma 較早期病變，與肺原位腺癌或微浸潤性腺癌的影像學表現(xiàn)相似。1 例肺炎型病灶較大，可見密度稍低區(qū)域，影像學考慮出血或壞死。

肺MALToma 主要病變特點為：反應性淋巴濾泡、單核樣淋巴細胞彌漫性浸潤、“濾泡植入”現(xiàn)象以及淋巴上皮病變等。MALToma具有異質(zhì)性，由一群小B淋巴細胞組成，包括邊緣區(qū)細胞、單核細胞樣細胞、小淋巴細胞、散在的免疫母細胞和中心樣細胞，部分可見漿細胞分化。腫塊邊界可見數(shù)量不等的離散結(jié)節(jié)，或沿著胸膜、小葉間隔和支氣管血管束周圍淋巴管分布。本組19例肺MALToma低倍鏡下顯示均勻一致的單核樣細胞或中心細胞樣細胞浸潤并破壞肺實質(zhì)，且均可見淋巴上皮病變，部分腫瘤細胞侵犯支氣管上皮，僅存伴行的擴張血管；3 例可見淋巴濾泡的植入；19 例腫瘤邊緣小淋巴細胞圍繞支氣管或血管周圍形成離散結(jié)節(jié)，與CT表現(xiàn)相符（瘤肺分界不清形成移行帶）。肺MALToma 內(nèi)常出現(xiàn)一些非特異性現(xiàn)象，如腫瘤細胞伴漿細胞分化并產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)［8-10］。本組中有15例可見少到中等量漿細胞分化，1 例見大量胞漿內(nèi)含嗜酸性包涵體的大細胞（即含Russell 小體的漿細胞）。腫瘤細胞圍繞血管呈浸潤性生長，無明顯壞死；有明顯的肺間質(zhì)硬化、肺實質(zhì)融合、膽固醇結(jié)晶樣物及非壞死性上皮樣肉芽腫形成。本研究中14 例手術(shù)切除標本中以上現(xiàn)象較為常見，5 例經(jīng)肺穿刺活檢及支氣管鏡活檢診斷，活檢組織較局限，無法看清腫瘤組織的全貌，以上非特異性表現(xiàn)無法知曉，但特征性的改變依然可見。

MALToma 表達全B 細胞抗原如CD20、CD79a、CD19、CD22 和Bcl-2，而CD3、CD5、CD10、CD23、Bcl-6和Cyclin D1表達陰性，CD21、CD23和CD35可顯示濾泡樹突網(wǎng)的存在，腫瘤細胞一般不表達CD5，或罕見表達Bcl-6 或CD10［11］。腫瘤細胞的Ki-67 增殖指數(shù)通常較低（＜20%），提示其為低度惡性，但在淋巴濾泡生發(fā)中心內(nèi)通常高表達。腫瘤伴有漿細胞分化時，輕鏈可呈限制性表達，該表達模式具有提示作用，尚不能明確淋巴瘤的診斷［12］。當腫瘤細胞形態(tài)學及免疫表型與良性淋巴組織增生及其他低級別B 細胞淋巴瘤有交叉重疊時，需要進一步免疫組化及分子檢測來明確診斷。

肺MALToma 需要與以下疾病進行鑒別診斷，①肺良性淋巴組織增生性疾?。ㄈ绶磻粤馨徒M織增生、濾泡性支氣管炎和肺結(jié)節(jié)狀淋巴組織增生等）：良性淋巴組織增生具有局限性，缺乏組織結(jié)構(gòu)破壞的跡象（即濾泡間淋巴樣擴張、“濾泡植入”現(xiàn)象和淋巴上皮病變），部分可見淋巴上皮病變。該組疾病為炎癥后病理改變，間質(zhì)炎癥細胞的浸潤或纖維瘢痕的產(chǎn)生是診斷的必要條件。免疫組化顯示CD3 陽性的T 淋巴細胞和CD20 陽性的B 淋巴細胞混合存在，免疫組化呈多克隆模式。良性淋巴組織增生的B淋巴細胞中CD43和Bcl-2表達缺失，IgH基因重排為陰性［13］。②IgG4相關(guān)性肺疾病：是一種自身免疫性疾病，通常合并多器官淋巴組織增生伴有血清IgG4 水平顯著升高。肺組織內(nèi)可見彌漫性纖維組織增生伴顯著漿細胞浸潤、閉塞性靜脈炎。組織學呈現(xiàn)出炎性假瘤及間質(zhì)性肺炎改變。最新研究報道肺組織中發(fā)現(xiàn)IgG4/IgG 高表達，比值可達到40%左右，也可見肺MALT 淋巴瘤與IgG4 相關(guān)肺疾病同時發(fā)生，表明IgG4的高表達在MALT 淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要作用［14-15］。③其他小B細胞淋巴瘤：如濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤及小淋巴細胞性淋巴瘤。形態(tài)學上有時很難鑒別，免疫組織化學有助于明確診斷。CD10和Bcl-2生發(fā)中心內(nèi)及副皮質(zhì)區(qū)陽性可排除濾泡性淋巴瘤，CD5 和Cyclin D1陽性可排除套細胞淋巴瘤，CD5和CD23陽性可排除小淋巴細胞性淋巴瘤［12］。④漿細胞瘤：MALToma腫瘤細胞大量漿樣分化時需要與之鑒別，漿細胞瘤通常無淋巴上皮病變及“濾泡植入”現(xiàn)象，缺乏濾泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞單一，免疫組化表達CD38、CD138、CD56，不表達CD20和CD79α。

大多數(shù)典型的肺MALToma 可根據(jù)組織病理學及免疫組織化學作出明確診斷，但對于肺部分淋巴細胞表面標志未成熟或丟失的病變難以診斷，特別是反應性增生的淋巴細胞成分較多時，掩蓋了腫瘤細胞的免疫表型，診斷較為困難。IgH/Igκ基因重排在B細胞性淋巴瘤的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用［15-16］。本組2 例進行了分子病理檢測，均顯示免疫球蛋白IgH/Igκ克隆性重排，提示B細胞單克隆性增生。在肺MALToma中，最常見的細胞遺傳學異常是t（11；18）（q21；q21）染色體易位，占31%～53%，該易位導致IAP2（凋亡抑制劑2）和MALT1 基因產(chǎn)生API2-MALT1 融合［17］。但本組病例均未進行API2-MALT1 基因融合的FISH 或其他分子生物學檢查，還有待于在今后的臨床工作中進一步研究。

肺MALToma 由于發(fā)展緩慢而具有良好的預后，總體5 年生存率超過90%，中位生存時間超過10 年［9］。發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移及向彌漫大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化是其預后的不良指標。目前臨床治療以手術(shù)切除病變?yōu)橹鳎瑢τ诓荒芮谐牟∽冞M行定期復查、放療或單藥化療。本組病例隨訪2～72 個月，1 例患者進行了化療，1 例患者在確診后未作治療，6 年后出現(xiàn)病情進展（發(fā)熱胸痛及胸腔積液）。目前所有患者均存活，沒有出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移及向彌漫大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，提示此類疾病的惰性進程和低度惡性。

綜上所述，肺MALToma 是一類低度惡性的腫瘤，其臨床表現(xiàn)無特異性，胸部CT表現(xiàn)雖然多樣性，如果出現(xiàn)充氣支氣管征和瘤肺分界不清（移行帶）時需要考慮MALToma，但臨床診斷依然困難。明確診斷還需依賴病理形態(tài)學和免疫組織化學染色，必要時進行免疫球蛋白重鏈/輕鏈基因重排以提高診斷率，為臨床的診療提供依據(jù)。