李 霞，吳 丹，盧靜敏，鐘賓謨

(廣東省第二人民醫(yī)院民航院區(qū)，廣東 廣州 510405)

非癡呆型血管認知功能障礙(VCIND)是一種由腦血管疾病所導致的以記憶力、認知力與定向力等認知功能下降為主要特征的疾病，屬于血管性癡呆的早期階段，是一種可以通過干預實現(xiàn)逆轉病情進展的臨床亞型[1]。流行病學研究表明[2]，VCIND 患者在我國輕度認知障礙患者當中所占比例約 42.0% ，且50%的患者在未積極干預的情況下，5年內容易進一步惡化，最終發(fā)展為血管性癡呆、阿爾茨海默病等。由于VCIND的發(fā)病機制復雜[3]，且缺乏特效藥物，現(xiàn)有藥物治療主要通過拮抗鈣離子通道、抑制膽堿酯酶等機理起到改善循環(huán)、營養(yǎng)神經的作用，因需長期規(guī)律服用而存在肝腎損傷的弊端[4]。岐黃針療法是陳振虎教授基于《黃帝內經》中“腧刺”與“合谷刺”理論創(chuàng)立的一種新型針刺療法，其選穴多采用經驗穴，具有選穴少而精、起效迅速與風險小等優(yōu)點[5]，目前在臨床上使用較為廣泛，操作亦日漸成熟。本研究通過探討岐黃針治療VCIND的臨床療效，為診治VCIND提供更多手段與方法，為岐黃針治療VCIND提供更豐富、更嚴謹的循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的受試者均來源于2020年5月—2022年1月就診于廣東省第二人民醫(yī)院民航院區(qū)康復科門診及住院的VCIND患者，共納入符合標準者90例，按就診先后順序，采用隨機數字表將其隨機分為岐黃針組、針刺組與對照組，各30例。3組受試者的性別、年齡和發(fā)病時間等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入的患者及其家屬均告知本項研究的具體內容及收益、風險。本研究已通過廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會的審批，批號(20200716-LX-ZXJH-01-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[6]制定的關于VCIND的診斷標準：①近親屬發(fā)現(xiàn)或醫(yī)務人員評估為認知功能輕度下降；②經由神經心理學檢測或其他量化指標，包括蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估后判定為認知功能輕度受損；③有血管性危險因素或病史，有局灶體征和影像學證據，且排除由其他精神疾病所致認知障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中關于“癡呆”的診斷、辨證及療效判定標準，主癥包括：智力減退，認知力、理解力和記憶力下降，性格改變，發(fā)展緩慢，漸進加重，根據次癥、舌脈等分為不同證型，包括髓海不足證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證、心肝火盛證、痰濁阻竅證和氣滯血瘀證。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準，且中醫(yī)辨證為“肝腎虧虛”者；②年齡45～85歲，性別不限；③MoCA評分19～26分，MMSE評分21～26分；④既往有卒中或腦血管病史；⑤神志清楚，能主動配合檢查和治療者；⑥患者或家屬簽署知情同意書并全程配合；⑦排除炎癥性疾病、自身免疫性疾病等，超敏C反應蛋白(hs-CRP)≤8 mg/L。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②卒中或腦血管疾病由腫瘤或外傷等其他原因造成者；③有嚴重軀體疾病或精神障礙無法配合治療者；④正接受其他治療并影響療效評估者；⑤不能配合及堅持治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 僅采用腦功能認知障礙康復訓練，運用腦功能認知障礙診治系統(tǒng)V1.0(生產廠家：南京智精靈教育科技有線公司)，進行注意力及手眼協(xié)調訓練、記憶、計算、邏輯思維和語言訓練，2次/周，30 min/次，4周1個療程,由康復治療師進行操作。

1.5.2 針刺組 在對照組治療的基礎上，聯(lián)合普通針刺進行治療，依據全國高等中醫(yī)藥院校教材《針灸治療學》(第2版)，針對肝腎虧虛型癡呆進行選穴：百會、四神聰、太溪雙、太沖雙、懸鐘雙、足三里雙及三陰交雙，操作方法：皮膚消毒后，使用華佗牌一次性無菌針灸針(規(guī)格0.25 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠生產)，以爪切進針法進針，穴位均采用平補平瀉法，留針30 min，每周2次，共治療4周。

1.5.3 岐黃針組 在對照組治療的基礎上，聯(lián)合岐黃針進行治療(廠家:重慶百笑醫(yī)療設備有限公司，批號：20200703，規(guī)格0.5 mm×40 mm)，選穴：百會、厥陰俞、印堂與腎俞。操作:皮膚消毒后，取岐黃針以飛針手法快速刺入所取穴位的皮下，進針深度約15～33 mm，待患者局部酸脹明顯時，原地小幅度擺動針柄，后退出1/3，往兩側做合谷刺(即將針身退出1/3后，分別往兩側傾斜30 °，再刺入10 mm，形成類似于“雞爪狀”)，得氣后將針退出，予消毒棉簽按壓針孔片刻，每周2次，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 蒙特利爾認知評估量表(MoCA) 包括以下認知域：視空間與執(zhí)行能力、命名、注意與語言等，滿分30分，>26分為正常，若教育年限<12年則加1分，分值與認知程度呈正相關[6]。

1.6.2 簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 包括定向力、記憶力、注意力和計算力，滿分30分，分值與認知程度呈正相關[7]。

1.6.3 日常生活能力量表(ADL) 包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，分值與認知程度呈負相關[8]。

1.6.4 中醫(yī)癥候積分 主癥包括智能減退、腰膝酸軟或痛和易怒易狂，次癥包括頭昏眩暈、肢體麻木和失眠多夢，舌脈：舌質紅、苔薄黃，脈弦數。根據主癥、次癥的程度及舌脈進行評分，計算癥候積分，分值與癥狀嚴重程度呈正相關。

1.6.5 hs-CRP檢測 分別于研究開始前及研究結束后抽取患者外周血標本置入不凝血試劑管中，采用高速離心機以4 000 r/min離心5 min分離出血清，檢測其中hs-CRP濃度(mg/L)。

1.6.6 臨床療效判定標準 參考中國衛(wèi)生部出版的《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則》[7]中對于癡呆的療效評定標準，并結合中醫(yī)癥候積分變化情況進行評價:①臨床痊愈：主要癥狀基本消失，認知健全，基本可以正確回答問題，生活可自理，社會活動能力得到恢復，中醫(yī)癥候積分減少≥90%；②顯效：主要癥狀大部分消失，認知基本健全，回答問題基本正確，生活可以自理，反應一般，中醫(yī)癥候積分減少≥70%且<90%；③有效：癥狀有所好轉，回答問題部分正確，生活部分自理，反應稍遲鈍,中醫(yī)癥候積分減少≥30%且<70%；④無效：患者癥狀無改善，甚至病情惡化,中醫(yī)證候積分減少<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 3組患者治療前后MMSE、MoCA及ADL量表評分比較情況

3組患者治療前各項量表評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。療程結束后，與治療前比較，3組MMSE、MoCA及ADL評分均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療結束后，岐黃針組患者的各MMSE、MoCA及ADL評分均為3組當中最高分，其次是針刺組，與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義;且岐黃針組與針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 3組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

3組患者治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結束后，3組中醫(yī)癥候積分均較治療前顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中岐黃針組患者的評分均高于針刺組與對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

2.3 3組患者治療前后hs-CRP濃度比較

3組患者治療前hs-CRP濃度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結束后，3組hs-CRP濃度均較前下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，hs-CRP濃度組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以hs-CRP差值評價各組治療前后hs-CRP的下降幅度，岐黃針組患者CRP差值均高于針刺組與對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，針刺組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后超敏hs-CRP比較情況

2.4 3組患者臨床療效比較

3組岐黃針組總有效率100%，高于針刺組的90.00%，且遠高于對照組的83.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

VCIND是腦卒中后常見的并發(fā)癥，具有病程初期病情輕微、癥狀隱匿、難以被發(fā)現(xiàn)或引起警覺等特點。目前對于VCIND 發(fā)病機制的認識尚不充分，現(xiàn)代醫(yī)學認為與多種因素相關，目前認為主要與卒中后腦部血流減慢、循環(huán)障礙與局部組織灌注不足有關，而血壓的變化在腦血管的病理進程中扮演著重要角色。血壓異常可引起血管的收縮舒張活動異常，過高可導致血管壁增厚、血管狹窄，形成血栓或直接堵塞血管，導致腦血管病的發(fā)生，過低則引起組織有效灌注不足，使中樞神經系統(tǒng)長期遭受慢性缺血性損害而影響正常認知狀態(tài)[8]。有研究表明[9]，炎癥反應對本病的進展過程有較為重要的影響，其中超敏c反應蛋白(hs-CRP)是較為敏感的指標之一，卒中后存在認知功能損害患者外周血清中hs-CRP濃度顯著高于卒中后無認知功能損害的患者，這可能與其促進神經元的毒性作用有關。由于發(fā)生機制復雜，靶點較多，目前對于VCIND 的手段相對局限，尚無特效藥。

中醫(yī)認為本病屬于“癡呆”范疇，是因腦髓虧虛、痰瘀阻滯與神機失用而引發(fā)的神志類疾病，病位在腦，與肝、脾和腎密切相關，《靈樞·海論》曰：“腎精不足則智氣衰……故迷惑善忘也”，《辨證奇聞》云:“然其事，起于肝郁，其成由于胃衰……盤踞心外，使神明不清，呆成”，可見，肝腎虧虛為主要病機，可由年高腎虛、肝血虧損和髓海失充所致，抑或中風后氣血精微上輸不能，導致腦髓虧耗、臟腑失調，使氣不能上達清竅、元神失養(yǎng)，導致反應遲鈍、遇事善忘等癥狀[10]。治療上，當以“補虛瀉實、填精益損”為治療大法，配合疏肝理氣、通調經氣，使腦髓得充、化源得滋[11]。

岐黃針療法濫觴于《黃帝內經》中“經筋理論”及“五刺法”,以“穴不在多，貴在中的”為宗旨,《黃帝內經》認為:“凡刺之真，必先治神”。此神是神魂魄意志之綜合，分別與五臟相對應。從外形上而言[12]，岐黃針在古代九針的基礎上，重點糅合了圓針、員利針與長針的特點?！夺t(yī)宗金鑒》認為:“員針者，取法于絮針，筒其身而卵其鋒，長一寸六分。筒身卵鋒者，謂身如竹筒，末鋒員如卵銳也”，岐黃針較普通針灸針具有針體粗、剛度高和針身的應力性強等特點，其鈍性分離效果在擠壓肌肉組織時不至于切斷肌纖維傷及血管，不僅使針感更易傳導，達到“氣至病所”之效，且針身中空，一旦傷及血管，可通過回血立刻發(fā)現(xiàn)，此時改變針尖方向即可避免更多出血及血腫的形成。此外，岐黃針無需留針，有效避免漏針，又大大提高了針刺的安全性。研究證實[13]，針刺治療可改善血液循環(huán)，抗自由基損傷，抑制海馬區(qū)神經細胞的凋亡，減輕代謝通路興奮性升高時所產生的毒性，調節(jié)多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經遞質合成與釋放，從而改善患者記憶、認知功能，而岐黃針治療能夠發(fā)揮普通針刺的優(yōu)勢，同時彌補其存在的不足。本研究采用岐黃針干預時主要選取百會、厥陰俞、印堂與腎俞4個穴位，其中百會位居巔頂，所屬督脈，作為經絡脈氣會聚之處，能通達陰陽脈絡，連貫周身，楊上善言:“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸百會穴，下輸風府也”，因此百會具有通督調神、醒腦開竅之效。厥陰俞屬足太陽膀胱經，是心包之背俞穴，同時與足厥陰肝經同氣相求，針刺厥陰俞不僅可調心神益腦神，還可以疏解胸中之郁結，從而改善患者認知功能。故百會配厥陰俞，可使心神腦神調和互濟，達到竅通腦醒之效。印堂屬經外奇穴，位于人體額部，在兩眉頭的中間，具有通達腦絡、益智安神之效。腎俞為足太陽膀胱經之穴，腎之背俞穴，具有滋補腎陰、溫補腎陽和陰陽雙補之效，為補腎要穴，凡腎氣虧虛之疾皆可用之，印堂、腎俞相互配伍，充精填髓，髓滿則上成于腦，腦醒則智善。因此，岐黃針治療相對于普通針刺具有更強的刺激量與更好的針對性，本研究發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合腦功能認知康復訓練的基礎上，岐黃針組患者的中醫(yī)癥狀積分比針刺組下降幅度更明顯。

由于VCIND 處于血管性癡呆的早期，盡早識別和干預該病可以防止患者認知力、記憶力等方面的不足。目前對于輕度認知障礙的篩查，學術界使用較為廣泛的量表包括MMSE、MoCA和ADL等量表[14]，其中MMSE量表具有簡便快捷、對中重度認知障礙敏感度高、偏向于記憶力和語言功能等特點，而MoCA量表具有對輕度認知障礙敏感度高、覆蓋面廣、更加強調評價患者執(zhí)行力和注意力等特點。3種量表相結合可以更加全方位評估患者在相關干預手段下治療前后的改善情況[15]。本研究通過3種不同治療手段對VCIND患者進行干預，對比治療前后各組MMSE、MoCA及ADL量表評分變化情況，并評估其臨床療效。通過研究結果可知，岐黃針療法聯(lián)合腦功能認知康復訓練可以顯著提高患者的MMSE、MoCA量表評分，改善患者認知力、記憶力與視空間能力等，提高患者日常生活能力，且其療效優(yōu)于單純針刺聯(lián)合腦功能認知康復訓練或者單純的腦功能認知康復訓練，總有效率可達100%。與此同時，在治療后3組患者外周血hs-CRP均有顯著下降的情況，岐黃針組患者hs-CRP下降幅度最為顯著，而針刺組下降幅度與對照組相比差異不明顯，這提示岐黃針治療可能在抑制VCIND患者炎癥反應方面發(fā)揮一定的作用，進而逆轉VCIND的發(fā)病過程。

綜上所述，岐黃針療法聯(lián)合腦功能認知康復訓練對改善患者認知效果優(yōu)于單用腦功能認知康復訓練，且岐黃針操作簡便、起效迅速、療效確切和安全性高，不僅有助于早期恢復患者認知功能，又可降低醫(yī)療成本，為VCIND治療提供了新的手段與思路，值得臨床進一步推廣研究。