《傅青主女科》治療血崩角藥探析

李 影 劉雁峰 閆 菲 鄭志博 孔鑫靚

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，以辨證論治為前提，利用中藥性味歸經(jīng)等特點，將三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的方藥組合模式[1]。三味中藥具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢，通過相輔相成、制約平衡以達增效減毒之功。角藥理論源于《素問·至真要大論》“君一臣二，奇之制也”，最早運用于張仲景的《傷寒雜病論》，后被各派醫(yī)家所推崇[2]。

《傅青主女科》為清代醫(yī)家傅山所著，是婦產(chǎn)科經(jīng)典專著之一。傅山系統(tǒng)總結(jié)了血崩的證治規(guī)律，從氣虛、火盛、肝郁、血瘀等角度入手創(chuàng)立諸方，針對不同證型傅山靈活選用角藥加減配伍治療，如氣虛不攝證選用當歸、黃芪、三七，陰虛火盛證選用熟地黃、山萸肉、牡丹皮，肝氣郁結(jié)證選用白芍、柴胡、白術(shù)，瘀血內(nèi)停證選用大黃、桃仁、當歸尾?！陡登嘀髋啤吠卣沽斯欧街薪撬幍膽茫瑫r創(chuàng)制了新的角藥組合，現(xiàn)對傅山治療血崩之經(jīng)典角藥進行分析如下。

1 氣虛不攝血自下，補血益氣止血——當歸、黃芪、三七

當歸、黃芪、三七配伍見于《傅青主女科》中的加減當歸補血湯?！陡登嘀髋啤つ昀涎馈罚骸皨D人有年老血崩者，其癥亦與前血崩昏暗者同……方用加減當歸補血湯?！逼渲饕饔脼橐鏆鈹z血、止血固崩，用于氣虛不攝型血崩。

方中當歸辛甘溫，入肝心脾經(jīng)，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效。《本草新編》言當歸“可升可降，陽中之陰”，當歸味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補血不凝滯，活血不傷正，誠為血中之氣藥，即《本草從新》所云當歸“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫”。黃芪甘溫，入脾經(jīng)以資氣血生化之源，又善健脾升陽以攝血?！侗静菪戮帯费浴吧w氣無形，血則有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之”，當歸與黃芪配伍，且用量均為一兩（約30 g），非《內(nèi)外傷辨惑論》中當歸補血湯所載之五倍黃芪一倍歸，正合傅山氣血雙補，氣血并重，“已去之血可以速生，將脫之血可以盡攝”之意。三七味甘微苦性溫，入肝經(jīng)血分，最止諸血，具有止血不留瘀、化瘀不傷正之特點，《本草新編》稱其為止血神藥，“一味獨用亦效，加入于補血補氣之中則更神”。當歸與三七相合，補血和營兼止血妄行，血海得安；黃芪與三七相配，益氣升陽助攝血，化瘀止血不傷正，尤合傅山“止血之味含于補氣之中”之意。三藥合用，一補血一益氣一止血，主入心肝脾經(jīng)，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，氣血各有所歸，脈中之血得充，離經(jīng)之血得消，故血崩自止。后世醫(yī)家運用加減當歸補血湯治療氣虛血崩，效果滿意。如張錫純[3]181用其治療“婦人血崩”“產(chǎn)后下血”，岳美中用其治療功能性子宮出血，常有殊效[4]。此外，現(xiàn)代藥理學研究表明，當歸補血湯不僅可以用于婦科疾病的治療，在改善貧血[5]、提高免疫力[6]、抗腫瘤[7]等方面亦有較好的療效。

2 腎陰虧虛相火越，滋陰固精瀉火——熟地黃、山萸肉、牡丹皮

熟地黃、山萸肉、牡丹皮配伍見于《傅青主女科》中的清海丸?！陡登嘀髋啤ぱＬ珶嵫馈罚骸皼_脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也……君相火動，以熱招熱，同氣相求，翕然齊動，以鼓其精房，血海泛濫……方用清海丸。”《蘭室秘藏》云：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也”。相火“寄于肝腎二部”，腎中陰精虛耗，不能制約相火，君相之火與沖脈之熱聚之擾動血海，而成血崩之勢，故用清海丸滋陰降火、固沖止崩。

方中熟地黃甘溫質(zhì)潤，入肝腎經(jīng)，可補血滋陰、益精填髓，古人謂其“大補五臟真陰”，是益精補血之上品?！侗静菪戮帯费允斓攸S為“至陰之藥”“非多用之，奚以取勝”，方中熟地黃用至一斤（約480 g），為血崩方藥之最，可峻補腎中真陰，斂藏妄動相火，以達“滋血之源，安血之室”之效。山萸肉始載于漢《金匱玉函經(jīng)》，酸澀微溫，入肝腎經(jīng)，其性溫而不燥，補而不峻，既能益精，又可助陽，鼓動陰血升提，與虛浮相火相合，水升火降，引火歸元。張錫純[3]36言其“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性”，補益之中又具封藏之功，熟地黃與山萸肉合用，一補一斂，熟地黃峻補真陰，“壯水之主，以制陽光”，山萸肉酸斂相火，“導龍入海，引火歸元”，常用于治療遺精滑精，崩漏帶下[8]。牡丹皮苦寒，歸心肝腎經(jīng)，有清熱涼血、活血化瘀之功?！侗静菥V目》有言：“世人專以黃柏治相火，不知丹皮之功更勝”，其色紅入血分，和血生血涼血，治血中伏火，與熟地黃相配，滋陰降火，清血海而和子宮[9]。三藥合用，一滋陰一固精一瀉火，寒溫并用，動靜相宜，養(yǎng)腎中陰精，藏妄動相火，清血中伏火，則血室自安，正合傅山“補陰之中行止崩之法”之意。熟地黃、山萸肉、牡丹皮角藥組合亦見于《小兒藥證直訣》中的六味地黃丸，其配伍山藥、澤瀉、茯苓，健脾淡滲利濕之力更強，后經(jīng)易水學派醫(yī)家的推崇發(fā)展，逐漸成為滋補腎陰之祖方，尤其適用于兼有虛火的腎陰虛之證[10]。

3 肝氣郁結(jié)崩不止，平肝開郁止血——白芍、柴胡、白術(shù)

白芍、柴胡、白術(shù)配伍見于《傅青主女科》中的平肝開郁止血湯?！陡登嘀髋啤び艚Y(jié)血崩》：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也……方用平肝開郁止血湯?！迸右愿螢橄忍?，肝藏血而主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝火熾盛，血不能藏，妄行為崩。因女子一生以血為用，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳皆傷于血，故以陰血虧虛為本，肝氣郁結(jié)為標。常用平肝開郁止血湯以平肝開郁、止血療崩。

該方由逍遙散化裁而來，方中白芍、柴胡、白術(shù)是一組重要角藥。白芍味酸性寒，《本草正義》言其“補血熱之虛，瀉肝實之火”，《本草新編》云其“能瀉能散，能補能收，其功全在平肝”，白芍可升可降，為肝脾血分藥，和營養(yǎng)血，血足則氣自順，斂陰平肝，氣暢而肝火息，具有平肝斂陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效。柴胡辛苦微寒，入肝膽肺經(jīng)，《滇南本草》言柴胡“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣痙痛”，《本草正義》云其“清氣之陷于陽分者，舉而升之”。柴胡辛行苦泄，善條達肝氣以疏肝開郁，其性清揚而達，入里以散邪，提氣以升陽。婦人郁結(jié)血崩以血虛為本、氣郁為標，故白芍與柴胡合用時，重用白芍，養(yǎng)血和營以固本，輕用柴胡，疏肝開郁以治標，以合肝“體陰用陽”之性[11]。正如《本草新編》所言：“陰虛而火初起者，何妨少用柴胡，引諸補陰之藥，直入于肝、腎之間，轉(zhuǎn)能瀉火之速?！卑仔g(shù)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品，味甘苦溫，入脾胃經(jīng)，健脾益氣以助氣血生化之源，為補氣健脾第一要藥。白術(shù)與白芍相合，平肝健脾兼補氣攝血，調(diào)肝和脾，統(tǒng)攝有度，取其“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意[12]。此外，《本草經(jīng)集注》中記載白術(shù)“利腰臍間血”。腰臍為腎、胞宮之所在，聯(lián)系先天與后天，既與肝相連，又連于沖、任、督、帶。若肝氣郁結(jié)，腰臍不利，奇經(jīng)不通，則血海蓄溢失常。三藥合用，白芍性寒，防柴胡、白術(shù)過于溫燥，其味酸收，防柴胡、白術(shù)過于辛散。動靜結(jié)合，補而不滯，行中有收，養(yǎng)血和營，平肝開郁，輔以利腰臍、通奇經(jīng)，肝藏血之功能得復，營血歸經(jīng)不妄行，終收“郁結(jié)散而血崩止矣”之效[13]。

4 瘀阻沖任血難安，逐瘀破血活血——大黃、桃仁、當歸尾

大黃、桃仁、當歸尾配伍見于《傅青主女科》中的逐瘀止血湯?！陡登嘀髋啤らW跌血崩》言：“婦人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流，有如血崩之狀者……治法須行血以祛瘀，活血以止疼，則血自止而愈矣，方用逐瘀止血湯?！眿D人跌仆損傷，瘀阻沖任，新血難安，舊血蓄極而滿，發(fā)為崩漏，故用逐瘀止血湯以活血祛瘀、止血固崩。

方中大黃苦寒，為陰中之陰，主降?！侗静菪戮帯费云洹皩ю鲅瑵L痰涎，破癥結(jié)，散堅聚，止疼痛”，因攻積逐瘀之力銳不可擋，故有“將軍”之稱。桃仁味苦甘平，入心肝血分，善逐血滯，祛瘀力強，有破血消癥、通脈活絡之功。《本草綱目》言桃仁“可破瘀血、止心腹痛、治血結(jié)、血秘”。大黃和桃仁相須為用，始見于《傷寒雜病論》中的桃核承氣湯、抵擋湯等方藥中，用于治療太陽蓄血證。兩藥強強聯(lián)合，藥少力專，直入血分，共奏破血消積、蕩滌瘀血之功。當歸味甘質(zhì)潤，辛行溫通，為婦科補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之要藥。李時珍言當歸“治上用頭，治中用身，治下用尾”，《本草正義》中亦有“歸身主守，補固有功，歸尾主通，逐瘀自驗，而歸頭秉上行之性”的記載。該方用當歸尾，應其“活血逐瘀、引藥下行”之性，與大黃配合，當歸尾既養(yǎng)血又活血，大黃入血分而逐瘀泄熱，兩藥相合，剛?cè)岵疅岵⒂?，共消離經(jīng)之血。大黃、桃仁、當歸尾，一逐瘀一破血一活血，合力剔除凝聚之瘀血，以防“閉門留寇”，使舊血得化，瘀阻得消，新血得生，經(jīng)脈暢通，則血可歸經(jīng)，而崩自止?？梢姼瞪街委熝罆r并非一味以澀藥止血，出血期謹遵“塞流”“澄源”之法，注重辨證論治，通因通用。此外，傅山強調(diào)：“該方血止即停，不必再服矣”，血止后再予鞏固療法以“復舊”，正所謂“急則治其標，緩則治其本”。如此以往，正本清源，調(diào)經(jīng)治本，則崩漏自愈。后世醫(yī)家繼承了傅山從瘀論治血崩的思想，在三味角藥的基礎(chǔ)上加減治療崩漏，如張志遠自擬下瘀血湯祛瘀生新、通經(jīng)止崩[14]，許潤三巧用生化湯加減活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)[15]，皆取得了較好的臨床療效。

5 結(jié)語

傅山治療血崩時善于辨證，審因論治，不拘泥于一法一方，真正做到了隨證治之，有的放矢。在遣方用藥方面，傅山選藥靈活，劑量考究，劑型多變，既拓展了古方中角藥的應用，又創(chuàng)制了新的角藥組合，豐富了中藥配伍的內(nèi)涵，為臨床婦科疾病的診治奠定了理論基礎(chǔ)。