衰弱在社區(qū)老年人淡漠與跌倒風(fēng)險的中介效應(yīng)研究

陶璐，曾凱，聶作婷，宗前興，陳龍，吳延，楊如美*

跌倒是老年人受傷和致死的主要原因[1]，探尋新的跌倒風(fēng)險影響因素對預(yù)防跌倒十分重要。近年來，研究發(fā)現(xiàn)淡漠與跌倒密切相關(guān)[2]。淡漠個體動機(jī)障礙，可影響其行為（主動性）、認(rèn)知（興趣）和情感，個體主要表現(xiàn)為活動減少、興趣降低和情緒反應(yīng)生硬等[3]；長此以往淡漠將導(dǎo)致個體平衡功能受損而發(fā)生跌倒[4]。所以改善老年人淡漠對預(yù)防跌倒非常重要。然而淡漠癥狀不典型，且干預(yù)效果不佳[5]，應(yīng)尋找合適的中介變量協(xié)助淡漠老年人減少跌倒風(fēng)險。衰弱可導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險增加[6]；同時，衰弱可能是淡漠個體的重要不良結(jié)局[7]。這提示，衰弱可能是淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介因素，成為本研究的切入點。故本研究旨在分析衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介作用，為改善社區(qū)老年人跌倒提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 2021年11月至2022年3月采用便利抽樣法抽取南京市和連云港市社區(qū)老年人共212例，其中南京市東山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心128例，連云港市東?？h青湖鎮(zhèn)社區(qū)84例。老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）知情同意，自愿參加本研究；（3）能夠獨立或通過研究者協(xié)助完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷或處于疾病終末期；（2）伴有明顯的意識或精神障礙；（3）存在嚴(yán)重語言、聽力障礙，不能配合完成問卷調(diào)查。

本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（南醫(yī)大倫審〔2020〕513號、南醫(yī)大倫審〔2022〕761號）。

1.1.2 樣本量估算 根據(jù)以往研究經(jīng)驗及多因素分析法對樣本量的要求，樣本量應(yīng)為變量數(shù)目的5～10倍[8]。本研究變量共11個，其中一般資料調(diào)查表8項，衰弱、跌倒風(fēng)險、淡漠評估量表各1項，故所需樣本量為55～110例，考慮到人群的不應(yīng)答率為10%～20%，因此總樣本量應(yīng)為61～132例。本研究實際發(fā)放問卷212份，回收有效問卷192份，滿足研究所需樣本量。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[9]，結(jié)合受試者的實際情況，自行設(shè)計一般人口學(xué)資料調(diào)查表，包括性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛共8個條目。

1.2.2 衰弱評估 衰弱評估量表（FFP）由學(xué)者FRIED等[6]于2001年提出，是評估衰弱常用的量表，其內(nèi)容契合衰弱臨床表現(xiàn)，包括體質(zhì)量降低、握力下降、自我感覺的精疲力竭、步速減慢和低體力活動水平5個條目。每個條目分值為1分，總分為3分及以上記為衰弱，1～2分記為衰弱前期，0分記為健康狀態(tài)。2017年我國衰弱指南發(fā)布的中文版FFP條目和評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，可作為中國老年人衰弱篩查工具。

1.2.3 跌倒風(fēng)險評估 2015年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布了預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包（STEADI），其主要包括跌倒相關(guān)資源和評估工具兩大部分[11]。李亞玲等[12]對STEADI第二部分跌倒自我評估工具進(jìn)行漢化。本研究采用漢化的STEADI以評估個體跌倒風(fēng)險情況。量表內(nèi)容包括跌倒史、助行器使用、行走不穩(wěn)定感、扶家具在家中行走、擔(dān)心跌倒、椅子上站起、步速加快困難、大小便控制、腳部異常、藥物使用、藥物不良反應(yīng)和情緒共12個條目?？偡?～14分，總分≥4分提示有跌倒風(fēng)險，得分越高表明跌倒風(fēng)險越大。該量表在我國社區(qū)老年人中的Cronbach's α系數(shù)為0.608，重測信度r值為0.998，效度較好，可用于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估[12]。

1.2.4 淡漠評估 本研究使用老年抑郁量表（GDS-3）評估淡漠情況，GDS-3包括放棄愛好、做不熟悉的事情和精力充沛3個問題，選項均為是或否，每個條目分值為1分，總分≥2分表明存在淡漠[13]。在國外，GDS-3被廣泛用于測量社區(qū)老年人淡漠情況[14]；國內(nèi)周瀅等[15]在社區(qū)老年人中驗證GDS-3，結(jié)果顯示其具有較高的靈敏度和特異度，可作為大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或社區(qū)老年人淡漠的篩查工具。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制 資料收集使用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷。開展調(diào)查前，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：統(tǒng)一解釋問卷調(diào)查中涉及的術(shù)語，規(guī)范溝通方式和規(guī)定儀器（握力器和秒表）使用。開展調(diào)查時，調(diào)查員首先向調(diào)查對象介紹本研究的目的及意義，獲得調(diào)查對象同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷填寫過程中調(diào)查員全程在場，并回答調(diào)查對象對題目或選項的疑問。所有問卷當(dāng)場回收，對于有疑問的選項與調(diào)查對象反復(fù)確認(rèn)，以提高問卷的完成質(zhì)量。調(diào)查結(jié)束后，采用雙人雙錄入方法并進(jìn)行一致性檢驗。本研究判斷有效問卷的標(biāo)準(zhǔn)：FFP量表、淡漠、跌倒、性別、年齡等信息無缺失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0及Process 3.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示。本研究使用χ2檢驗比較有、無跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人在性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛、衰弱和淡漠間的差異，其中年齡和子女?dāng)?shù)目存在單個分組例數(shù)小于1，使用Fisher's精確概率法。淡漠總分符合正態(tài)分布，而衰弱、跌倒風(fēng)險總分均不符合正態(tài)分布，故采用Spearman秩相關(guān)分析探究衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險的相關(guān)性。采用Hayes編制的SPSS宏程序Process的模型4（Model 4，為簡單的中介模型）分析衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介效應(yīng)。其中主變量淡漠、衰弱和跌倒風(fēng)險為連續(xù)性變量，協(xié)變量年齡、月收入、子女?dāng)?shù)目、疼痛程度為連續(xù)性變量，協(xié)變量性別、教育狀態(tài)、婚姻狀態(tài)為二分類變量，協(xié)變量居住環(huán)境為無序分類變量，以獨居為參考變量，設(shè)置啞變量子女伴侶同住、伴侶同住和子女同住帶入模型。中介模型樣本量為192。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果及社區(qū)老年人基本資料 問卷有效回收率為90.6%（192/212）。192例社區(qū)老年人中，跌倒風(fēng)險總分為2.0（0，4.0）分，淡漠總分為（1.6±0.9）分，衰弱總分為0（0，2.0）分。無跌倒風(fēng)險136例（70.8%），有跌倒風(fēng)險56例（29.2%）。無跌倒風(fēng)險老年人中：60～74歲103例（75.7%），75～84歲33例（24.3%）；男62例（45.6%），女74例（54.4%）。跌倒風(fēng)險老年人中：60～74歲35例（62.5%），75～84歲17例（30.4%），84歲以上4例（7.1%）；男15例（26.8%），女41例（73.2%）。

2.2 不同跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較 有、無跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛、淡漠、衰弱情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較〔n（%），N=192〕Table 1 Demographics，prevalence of apathy and frailty in older adults in communities by the prevalence of risk of falls

2.3 衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，淡漠與衰弱、跌倒風(fēng)險呈正相關(guān)（P<0.05）；衰弱與跌倒風(fēng)險呈正相關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 社區(qū)老年人衰弱、淡漠、跌倒風(fēng)險的相關(guān)性分析（rs值，n=192）Table 2 Correlation analysis of frailty，apathy and risk of falls

2.4 衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間的中介效應(yīng)檢驗 控制協(xié)變量性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛后，對衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗。Model 4中介模型結(jié)果顯示，淡漠對跌倒風(fēng)險的正向影響作用顯著（B=1.011，t=5.207，P<0.05），淡漠對衰弱的正向影響作用顯著（B=0.324，t=3.800，P<0.05），衰弱對跌倒風(fēng)險的正向影響作用顯著（B=0.679，t=4.173，P<0.05），見圖1。Bootstrap重復(fù)抽樣5 000次檢驗?zāi)Ｐ头治鼋Y(jié)果顯示，“淡漠→衰弱→跌倒風(fēng)險”路徑中，衰弱效應(yīng)值0.22〔95%CI（0.08，0.40）〕，95%CI不包括0，表明中介效應(yīng)成立。淡漠除可以直接影響跌倒風(fēng)險以外，還可以間接通過衰弱影響跌倒風(fēng)險?？傂?yīng)為1.01，直接效應(yīng)為0.79，中介效應(yīng)為0.22，中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的21.78%，見表3。

圖1 衰弱在淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介關(guān)系Figure 1 The mediating effect of frailty on the relationship between apathy and risk of falls

表3 衰弱在淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介作用分解Table 3 Decomposition of the mediating effect of frailty between apathy and risk of falls

3 討論

3.1 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險問題明顯 跌倒是老年人常見的不良事件，研究表明，15%～26%的社區(qū)老年人在1年內(nèi)發(fā)生過跌倒[16]。本研究結(jié)果顯示，192例社區(qū)老年人中，有跌倒風(fēng)險者56例，人群占比為29.2%，與上述研究中社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率較為接近。跌倒是老年人受傷的主要原因，20%～30%的跌倒者遭受過中度至重度傷害，例如撕裂傷、骨折和創(chuàng)傷性腦損傷[17]；其中骨折，尤其是髖骨骨折能夠造成諸如深靜脈血栓栓塞和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而延長住院時間，增加死亡率[18]。跌倒有關(guān)的傷害造成的財政支出數(shù)額巨大，我國與跌倒有關(guān)的傷害相關(guān)費用為16美元·人-1·次-1～3 812美元·人-1·次-1[19]。

既往研究報道跌倒風(fēng)險與多種人口學(xué)因素有關(guān)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛與跌倒風(fēng)險情況有關(guān)，與既往研究結(jié)果相似[20-21]。伴隨年齡的增長，老年人機(jī)體功能下降，疾病易感性增加，跌倒風(fēng)險增高[22]；老年女性雌激素降低，抵御疾病的能力減弱而使跌倒風(fēng)險增加[23]；月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目和婚姻狀況均為社會支持的重要部分，而社會支持與跌倒風(fēng)險密切相關(guān)，故不同居住方式、子女?dāng)?shù)目和婚姻狀況的老年人跌倒風(fēng)險不同，高社會支持老年人跌倒風(fēng)險較低[24]；有受教育經(jīng)歷的個體服藥依從性高，注重保持健康狀況而跌倒風(fēng)險降低[25]；疼痛可影響個人的活動能力而增加跌倒風(fēng)險[26]。

3.2 淡漠、衰弱與跌倒風(fēng)險的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示淡漠與跌倒風(fēng)險呈正相關(guān)，與NAGAI等[27]研究結(jié)果一致。其原因可能是淡漠個體運動執(zhí)行功能受損，導(dǎo)致活動減少、平衡功能受損，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，故淡漠可能通過減少個體活動方式增加個體跌倒風(fēng)險[4]。改善個體淡漠狀況或引導(dǎo)淡漠個體活動對改善老年人跌倒風(fēng)險具有重要意義。本研究還發(fā)現(xiàn)衰弱與跌倒風(fēng)險同樣呈正相關(guān)。ZHANG等[28]對社區(qū)老年人進(jìn)行了4年的追蹤研究，結(jié)果顯示在控制年齡等協(xié)變量后，衰弱老年人跌倒的概率比非衰弱老年人高81%。其原因可能是衰弱個體生理儲備低，肌肉功能降低、步態(tài)不穩(wěn)，跌倒風(fēng)險增加[29]。綜上，淡漠、衰弱同為跌倒風(fēng)險的影響因素，提示照護(hù)人員需及時評估淡漠和衰弱，并提高個體活動興趣，促使個體活動，增強肌肉功能，進(jìn)而降低個體跌倒的風(fēng)險，提高老年人生活質(zhì)量。

3.3 衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介作用 本研究結(jié)果表明，淡漠可以直接預(yù)測跌倒風(fēng)險，前額葉皮質(zhì)和紋狀體是控制淡漠的主要區(qū)域，該區(qū)域的損傷可能導(dǎo)致運動興趣降低，執(zhí)行功能受損[30]，引起肌肉功能降低、步態(tài)不穩(wěn)，發(fā)生跌倒。應(yīng)及時干預(yù)淡漠減少跌倒風(fēng)險。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)淡漠可通過衰弱對跌倒風(fēng)險產(chǎn)生間接作用。驗證衰弱是淡漠干預(yù)跌倒風(fēng)險的中介因素非常重要，老年人淡漠表現(xiàn)為缺乏動力，對周圍環(huán)境的興趣和情緒反應(yīng)減少，這些表現(xiàn)由于不具備特殊性而易被忽視[31]。此外，淡漠個體多巴胺分泌減少，完成干預(yù)方案的積極性低，可能導(dǎo)致干預(yù)失敗或效果不佳[32]。DEN BROK等[5]對社區(qū)老年人進(jìn)行健康教育，3～4年隨訪后指出試驗組與對照組之間的淡漠變化沒有差異；SAREDAKIS等[33]對社區(qū)老年人實施回憶療法，發(fā)現(xiàn)隨時間推移，試驗組與對照組的淡漠評分間沒有明顯的差異。可見，淡漠不易察覺且干預(yù)困難，而改善衰弱為減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險提供新的思路。本研究發(fā)現(xiàn)淡漠可通過衰弱對跌倒風(fēng)險產(chǎn)生間接作用。相較于淡漠，衰弱易被發(fā)現(xiàn)，例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)“步速緩慢”等衰弱前兆時，可提示護(hù)理人員進(jìn)一步檢測其是否存在衰弱；同樣的，相對于淡漠而言，衰弱干預(yù)方式更豐富多樣，例如營養(yǎng)飲食等[34]。故應(yīng)重視衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間發(fā)揮的作用。因此，老年照護(hù)者應(yīng)早期識別老年人衰弱，鼓勵老年人運動，以減緩或避免衰弱，降低跌倒風(fēng)險。但同時需要注意的是，衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間存在部分中介效應(yīng)（中介效應(yīng)為0.22，中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的21.78%），這提示可能存在其他中介因素，協(xié)助增加淡漠老年人跌倒風(fēng)險，未來應(yīng)納入相關(guān)變量進(jìn)一步補充淡漠與跌倒風(fēng)險的中介因素，減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險。

3.4 小結(jié)與局限性 預(yù)防老年人跌倒是實現(xiàn)健康老齡化社會的重要前提。本研究結(jié)果顯示社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險較高，淡漠和衰弱均可增加跌倒風(fēng)險，衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間存在部分中介作用。本研究結(jié)果為淡漠個體減少跌倒風(fēng)險的干預(yù)提供了新方法，并且為解釋淡漠導(dǎo)致跌倒風(fēng)險機(jī)制提供了新思路。然而，本研究也存在一些局限性：首先，本研究僅調(diào)查了兩個社區(qū)，樣本代表性較局限，未來可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。其次，本研究為橫斷面調(diào)查，不能驗證因果關(guān)系。未來研究需要采用縱向數(shù)據(jù)證實這一推測，進(jìn)而為預(yù)防社區(qū)老年人跌倒提供有效的干預(yù)建議。最后，其他因素（比如慢病數(shù)目等）協(xié)變量未納入，可能影響主變量關(guān)系，未來需要控制更多協(xié)變量，查看主變量的關(guān)系。

綜上，衰弱是社區(qū)老年人淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介變量，對跌倒風(fēng)險呈正向影響，改善老年人衰弱是減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險的重要途徑。

作者貢獻(xiàn)：陶璐、曾凱、聶作婷、楊如美負(fù)責(zé)策劃總體研究目的，撰寫文章初稿；陶璐進(jìn)行資料收集，管理元數(shù)據(jù)，設(shè)計研究方法并處理數(shù)據(jù)；曾凱、宗前興、陳龍、吳延、楊如美進(jìn)行質(zhì)量控制與審校；陶璐、曾凱、楊如美對文章監(jiān)督管理，保證研究結(jié)果的可重復(fù)性。

本文無利益沖突。