王衛(wèi)星，董健，吳德華，朱濤

1 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201699；2 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和內(nèi)鏡及其附屬器械不斷改進，現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)成為消化系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段。二十世紀(jì)七十年代，我國首次引進消化內(nèi)鏡技術(shù)。經(jīng)過半個多世紀(jì)發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)不斷進步和完善，部分消化內(nèi)鏡技術(shù)效果甚至可與腹腔鏡手術(shù)媲美［1］。但消化內(nèi)鏡操作刺激性較強，易引起胃腸痙攣性疼痛，而疼痛刺激還會導(dǎo)致患者在診療過程中發(fā)生體動，不僅增加了診療難度，還可能造成漏診、誤診［2］。隨著患者對醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高，對消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。因此，麻醉醫(yī)師輔助下的無痛消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運而生［3］。近年來，在世界范圍內(nèi)麻醉醫(yī)師參與下的無痛消化內(nèi)鏡診療比例不斷提高。有研究報道，在美國無痛消化內(nèi)鏡診療比例高達98%［4］。但麻醉輔助下的無痛消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在提高舒適度同時，也帶來了一定的麻醉風(fēng)險。麻醉藥物能夠直接或間接抑制循環(huán)系統(tǒng)，過量的麻醉藥物不僅會引起呼吸抑制，減弱氣道保護性反射，還會引起氣道梗阻，尤其是對于頸短、肥胖以及潛在困難氣道患者。無痛消化內(nèi)鏡診療時，不及時或不恰當(dāng)?shù)臍獾拦芾砜梢鸱戳髡`吸、血氧飽和度進行性下降等危急情況，甚至?xí)霈F(xiàn)災(zāi)難性后果［5］。因此，麻醉醫(yī)師輔助下無痛消化內(nèi)鏡診療的氣道管理至關(guān)重要。本文結(jié)合文獻就無痛消化內(nèi)鏡麻醉氣道管理的研究進展作一綜述。

1 無痛消化內(nèi)鏡診療風(fēng)險

1.1 手術(shù)室外麻醉風(fēng)險 消化內(nèi)鏡診療通常在手術(shù)室外實施，而手術(shù)室外麻醉醫(yī)師相對缺乏，麻醉藥品及麻醉相關(guān)設(shè)備不齊全，并且患者及其家屬對手術(shù)室外麻醉風(fēng)險缺乏正確的認知，故無痛消化內(nèi)鏡診療時麻醉風(fēng)險更高。有文獻報道，消化內(nèi)鏡相關(guān)的索賠事件中與麻醉相關(guān)的索賠事件達到80%，手術(shù)室外麻醉所致死亡的醫(yī)療糾紛遠高于手術(shù)室內(nèi)［6］。因此，在無痛消化內(nèi)鏡診療時需格外重視麻醉安全，嚴密評估麻醉風(fēng)險，審慎選擇麻醉藥品后實施精準(zhǔn)麻醉。

1.2 上消化道內(nèi)鏡診療氣道風(fēng)險 上消化道內(nèi)鏡診療對上呼吸道刺激強烈，易發(fā)生嚴重的缺氧事件［7-8］。與氣管插管全身麻醉不同，無痛上消化道內(nèi)鏡診療時氣道管理不僅僅局限于誘導(dǎo)及蘇醒階段，而是覆蓋整個內(nèi)鏡診療過程。上消化道內(nèi)鏡診療不良事件多與麻醉氣道管理有關(guān)。TRAN 等［9］研究指出，在內(nèi)鏡診療中低氧血癥的發(fā)生率為11%～50%。無痛消化內(nèi)鏡診療期間出現(xiàn)咳嗽或嘔吐可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加［10］。因此，嚴密監(jiān)測并及時識別和管理潛在的困難氣道在無痛消化內(nèi)鏡診療中尤為重要。

2 無痛消化內(nèi)鏡麻醉術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 氣道評估 麻醉醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)前需詳盡了解患者基礎(chǔ)情況，體格檢查時應(yīng)尤為注意氣道檢查［1］，如Mallampati 評分、牙齒狀況、頸部活動度、頸圍、甲頦間距、體形及氣道畸形等。若氣道檢查存在問題，應(yīng)做好應(yīng)對困難氣道準(zhǔn)備。若患者近期存在上呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇是否推遲無痛消化內(nèi)鏡診療。

2.2 麻醉準(zhǔn)備 無痛消化內(nèi)鏡麻醉準(zhǔn)備與手術(shù)室內(nèi)麻醉相同，要確保麻醉機處于待機狀態(tài)、負壓吸引裝置隨時可用，進入內(nèi)鏡室后應(yīng)開通靜脈通路并連接心電監(jiān)護。氣道管理物品準(zhǔn)備包括面罩、口/鼻咽通氣道、喉罩、可視喉鏡、各型號氣管導(dǎo)管以及簡易呼吸器等。麻醉藥品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，尤其肌松藥，在患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉或喉痙攣時能夠隨時可用。

3 無創(chuàng)氣道支持

對于無痛消化內(nèi)鏡診療時間較短且基礎(chǔ)情況較好的患者可采取無氣道保護裝置的靜脈麻醉。

3.1 鼻導(dǎo)管吸氧 丙泊酚輔助鼻導(dǎo)管吸氧是目前內(nèi)鏡診療的主流麻醉方式［11］。有研究報道，無痛消化內(nèi)鏡診療前常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯降低［10］。鼻導(dǎo)管吸氧的氧流量通常設(shè)置為3～4 L/min，而深度鎮(zhèn)靜時則需要更高的氧流量（8～10 L/min，3～5 min），充分吸氧去氮，從而增加氧儲備［1］。當(dāng)患者出現(xiàn)低氧血癥時，開放氣道后提高鼻導(dǎo)管氧流量是快捷提升氧飽和度的方法之一，但在氣道梗阻尚未解除時提高鼻導(dǎo)管氧流量對改善低氧血癥無效。

3.2 體位改變 靜脈麻醉誘導(dǎo)后，患者氣道的肌肉活動受到抑制，在仰臥位時易導(dǎo)致氣道塌陷［10］。內(nèi)鏡診療時多采取左側(cè)臥位，一方面有利于內(nèi)鏡醫(yī)師操作，另一方面能在一定程度上緩解患者舌根后墜、分泌物流入氣道等問題。有研究指出，與仰臥位相比，側(cè)臥位可打開上呼吸道，維持氣道通暢［12-14］。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）通常采取俯臥位，盡管能在一定程度上預(yù)防氣道梗阻，但可阻礙低氧血癥時緊急氣道建立［15］。因此，俯臥位并不能降低ERCP 中低氧血癥的發(fā)生率。此外，當(dāng)患者發(fā)生嚴重低氧血癥且無創(chuàng)方法均無明顯效果時，需將患者變換為仰臥位以利于氣道支持工具快速置入。

3.3 手法開放氣道 手法開放氣道主要包括仰頭舉頜法、仰頭抬頸法、雙手托頜法。在消化內(nèi)鏡診療時，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸情況，出現(xiàn)反常呼吸通常提示上呼吸道梗阻，最常見的原因為舌根后墜，其次為喉痙攣，此時可及時采取手法開放氣道。手法開放氣道可增大患者咽部間隙，尤其是會厭尖端與咽后壁之間的距離，可快速解決氣道梗阻問題。當(dāng)患者存在強直性脊柱炎或頸椎內(nèi)固定術(shù)后時，往往手法開放氣道效果欠佳，若出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降則需使用氣道支持裝置，以保證氣道安全。

4 聲門上氣道裝置

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡檢查已由單純診斷工具逐漸拓展為診治一體的先進技術(shù)。內(nèi)鏡操作流程復(fù)雜，操作時間長，若為伴較多基礎(chǔ)疾病的高齡患者，對無痛消化內(nèi)鏡麻醉的要求更高，除了需維持血流動力學(xué)平穩(wěn)外，還需注意氣道管理，聲門上氣道裝置可快速建立通暢氣道，從而確保通氣安全。

4.1 面罩或鼻罩 面罩能夠貼合面部形成一個緊密空間。與鼻導(dǎo)管供氧相比，面罩有聚氧功能，可提供更高的氧濃度。面罩在緊急情況下還可通過標(biāo)準(zhǔn)孔徑的通氣孔與簡易呼吸器或麻醉機連接，實現(xiàn)正壓通氣。但在消化內(nèi)鏡操作時，傳統(tǒng)面罩通氣需退出內(nèi)鏡，影響操作效率。近年來，適用于消化內(nèi)鏡檢查的面罩問世，該面罩有專用的內(nèi)鏡開口，允許內(nèi)鏡操作的同時進行面罩通氣，在臨床操作上具有一定便捷性［16］。有研究指出，具有口咽通氣道功能的新型內(nèi)鏡面罩可有效預(yù)防舌根后墜，保障上呼吸道通暢［17］。目前，消化內(nèi)鏡檢查時專用面罩有Panoramic面罩、Endoscopy面罩、DEAS內(nèi)鏡面罩等［18］。與面罩相比，鼻罩貼合鼻部，無效腔更小，不影響消化內(nèi)鏡檢查，患者存在呼吸抑制時還可通過專用呼吸回路與麻醉機相連進行正壓通氣，從而快速改善氧合。但因鼻咽部疾病導(dǎo)致以口呼吸患者，鼻罩通氣效果欠佳。

4.2 口咽通氣道 口咽通氣道是一種由塑料或彈性橡膠制成的彎曲狀硬質(zhì)扁管型人工氣道。當(dāng)面罩吸氧、雙手托頜法等無法改善低氧血癥時，口咽通氣道置入可快速解除絕大部分患者上呼吸道梗阻。但在消化內(nèi)鏡操作時，口咽通氣道會干擾內(nèi)鏡醫(yī)師操作，影響內(nèi)鏡診療效率。為了避開普通口咽通氣道的這一缺陷，目前國內(nèi)外出現(xiàn)了許多兼具口咽通氣道功能的新型咬口器，可預(yù)防氣道阻塞的同時進行內(nèi)鏡操作。由夏敏團隊自主研發(fā)的內(nèi)鏡專用口咽通氣道，可有效改善胃鏡檢查時的通氣效率，保證內(nèi)鏡操作安全并提高診療效率［19］。最新出現(xiàn)的口咽通氣道型咬口甚至具有可監(jiān)測CO2的端口以及吸引口咽分泌物的端口［18］。但淺麻醉下口咽通氣道放置有可能導(dǎo)致喉痙攣發(fā)生。

4.3 鼻咽通氣道 鼻咽通氣道是具有一定弧度的呼吸軟管經(jīng)鼻置入，可預(yù)防舌根后墜引起的氣道阻塞，還可促進深度鎮(zhèn)靜時自主呼吸功能恢復(fù)。鼻咽通氣道僅占據(jù)口腔咽后壁，對內(nèi)鏡操作影響小。與口咽通氣道相比，鼻咽通氣道不易移位，淺麻醉下鼻咽通氣道的耐受性更高，喉痙攣的發(fā)生率更低。有研究指出，在ERCP 中使用鼻咽通氣道吸氧能夠預(yù)防低氧血癥的發(fā)生［10］。近年來，新型雙腔鼻咽導(dǎo)管的使用，顯著減少了低氧血癥發(fā)生和氣道輔助操作次數(shù)［20］。但對于凝血功能異常、鼻息肉、鼻中隔偏曲等患者，鼻咽通氣道置入可能導(dǎo)致鼻咽部出血不止。

4.4 喉罩 喉罩是介于氣管導(dǎo)管與面罩的上呼吸道通氣裝置，插入咽喉部充氣后可在喉周圍形成一個低壓密封圈，既可保留自主呼吸，又可實施正壓通氣。但初期喉罩置入后會占據(jù)患者整個口腔，無法同時進行內(nèi)鏡操作，只能作為緊急情況下維持氣道通暢的工具［21］。2000年，Proseal 喉罩誕生，使喉罩逐漸應(yīng)用于內(nèi)鏡診療技術(shù)［22］。隨著對無痛內(nèi)鏡診療中氣道管理認識不斷提高，專門為上消化道內(nèi)鏡診療研發(fā)的LMA?GastroTM喉罩誕生，該喉罩除了具有常規(guī)通氣的氣管通道外，還具備獨立大口徑（直徑為16 mm）的內(nèi)鏡通道［23-24］。有研究報道，使用LMA?GastroTM喉罩時內(nèi)鏡操作成功率高達98%［23，25］。LMA?GastroTM可在保證通氣同時為內(nèi)鏡提供有效的診療通道，減少內(nèi)鏡操作對咽喉部和上消化道的刺激，且喉罩置入時無需使用肌松劑及大劑量阿片類藥物。與氣管插管相比，喉罩置入患者雖然蘇醒更迅速，但其氣道密封性相對較差，正壓通氣時壓力過高可將大量氣體壓入胃內(nèi)導(dǎo)致飽胃、胃潴留等，有可能導(dǎo)致反流、誤吸發(fā)生。

5 聲門下氣道裝置

除非有明顯的有創(chuàng)氣道管理指征，否則應(yīng)盡可能通過非侵入性方法維持氣道通暢。下呼吸道支持設(shè)備主要是指氣管插管，適用于操作時間長、潛在誤吸風(fēng)險高及可能影響氣體交換的內(nèi)鏡手術(shù)［10］，如ERCP、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)等。

5.1 氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管是經(jīng)聲門置入氣管的通氣裝置。帶套囊的氣管導(dǎo)管充氣后可在氣管上端形成密封圈，可經(jīng)氣管導(dǎo)管實施正壓通氣，還可預(yù)防反流、誤吸發(fā)生。在無痛消化內(nèi)鏡操作出現(xiàn)持續(xù)呼吸抑制、嚴重嗆咳以及氣道梗阻等情況，采取無創(chuàng)氣道支持及聲門上氣道裝置低氧血癥無明顯改善、血氧飽和度持續(xù)下降時，應(yīng)及時行氣管插管［21］。氣管插管前要求內(nèi)鏡醫(yī)師停止操作，麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈加深麻醉后行氣管插管。若出現(xiàn)牙關(guān)緊閉或喉痙攣，無禁忌時可使用琥珀膽堿待肌肉松弛后再行氣管插管，并連接呼吸回路予以輔助或控制呼吸［26-27］。但近年研究報道，與不插管內(nèi)鏡診療相比，對擬行內(nèi)鏡操作的高?；颊哳A(yù)防性氣管插管，其術(shù)后肺炎的發(fā)生率以及死亡率明顯增加［21，28］。

5.2 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ETC） ETC 是一種雙腔、雙囊導(dǎo)管。與氣管導(dǎo)管相比，ETC 置入無需可視喉鏡輔助，操作更簡單［19］。ETC 其中一根導(dǎo)管氣囊在食管遠端，充盈后可預(yù)防胃內(nèi)容物反流；另一根氣囊在咽部，充盈后可防止氣體泄漏，對位準(zhǔn)確后可行機械通氣［30］。ETC在上消化道內(nèi)鏡檢查中具有獨特優(yōu)勢，除了能增加內(nèi)鏡操作空間外，還能引導(dǎo)內(nèi)鏡進入食管，提高內(nèi)鏡診療效率［18］。有研究指出，ETC 在ERCP 氣道管理中安全有效［31］。但由于ETC 食管支置入食管遠端，因而不適用于存在食管嚴重病變患者。此外，ETC食管支置入有可能擠壓氣道，導(dǎo)致吸引困難［32］。

綜上所述，無痛消化內(nèi)鏡診療中氣道管理十分重要，充分認識麻醉風(fēng)險并加強氣道管理，有利于及時識別和處理潛在的氣道問題。麻醉醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，掌握各種無創(chuàng)及有創(chuàng)氣道支持操作技術(shù)，以便發(fā)生氣道不良事件時能夠及時迅速地選擇安全、有效的處置方法，從而保障患者生命安全。