朱昱成，吳云虎

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

中風(fēng)，亦稱“卒中”，臨床多發(fā)于中老年人，以卒然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂為主要特點(diǎn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腦血管疾病[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前我國(guó)的腦卒中患者已高達(dá)1300萬(wàn)人，且呈現(xiàn)高增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[2-3]。中風(fēng)患者在經(jīng)積極治療后，大多遺留有半身不遂、肢體麻木、肌肉酸痛、口舌歪斜、甚則癡呆失語(yǔ)等癥狀，即中風(fēng)后遺癥。極大增加了患者的痛苦，影響其正常的生活。目前西醫(yī)對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療手段較為單一且療效不甚理想，而中醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)后遺癥的治療，因其不拘泥于局部，從整體入手，隨證論治，故而療效顯著，優(yōu)勢(shì)突出。吳云虎為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管介入科主任，懸壺三十載，常年耕耘于臨床、教學(xué)、科研第一線，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病，尤其對(duì)于中風(fēng)后遺癥的診治，從中醫(yī)伏毒理論入手，見(jiàn)解獨(dú)到，用藥精當(dāng)，常于平中見(jiàn)奇，效如桴鼓。現(xiàn)將其治療中風(fēng)后遺癥經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)如下。

1 伏毒學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵

“伏毒”理論是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“伏邪”和“苛毒”兩大學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的[4]，周仲瑛教授將二者有機(jī)統(tǒng)一，首倡“伏毒”之說(shuō)[5]，認(rèn)為人體感邪不會(huì)立即發(fā)病，常匿藏于機(jī)體，待時(shí)而動(dòng)。而“毒”可泛指各種暴戾致病因素，包括痰飲、瘀血、濕熱等。即尤在涇所言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。《王氏醫(yī)存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！敝赋龇鞍l(fā)病之因，有內(nèi)傷、外感之分[6]。若人體臟腑虛弱，正氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)不暢，瘀血痰濕日久膠結(jié)蘊(yùn)生毒邪，藏匿機(jī)體而后發(fā)。吳師認(rèn)為伏毒來(lái)源亦有內(nèi)外之分，內(nèi)毒潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，其性暗耗、纏綿，極易傳舍，損及臟腑，外毒影響正常臟腑經(jīng)絡(luò)功能，可加重內(nèi)毒，又常為伏毒致病之誘因。

2 從伏毒認(rèn)識(shí)中風(fēng)后遺癥

2.1 發(fā)病之根本-正氣虛損，毒伏絡(luò)脈 伏毒形成的機(jī)理為人體的正氣不足，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，不能祛邪于外，諸邪內(nèi)伏結(jié)聚成毒，毒愈盛則正愈虛。吳師認(rèn)為中風(fēng)后遺癥的發(fā)病與伏毒關(guān)系密切，其發(fā)生、發(fā)展正是正虛毒聚的過(guò)程。其人稟賦素虛，臟腑功能失調(diào)，氣之化生不足或消耗太過(guò)，助血運(yùn)行無(wú)力，而氣血皆上于面而走空竅，血行不暢則化瘀生痰，有形之邪膠結(jié)日久蘊(yùn)毒，伏藏于腦絡(luò)，閉阻津道，津血輸布不暢又化燥生瘀，傷津耗血，加重正虛的程度，從而形成正愈虛而邪愈烈的惡性循環(huán)。其發(fā)病的根本原因離不開(kāi)正氣虧虛日久，毒邪深伏閉阻絡(luò)脈。

2.2 重要致病因素-瘀、痰、濕 中風(fēng)后遺癥的病位在腦，與脾、腎、肝等臟腑密切相關(guān)。吳師認(rèn)為正虛是邪伏的前提，中風(fēng)后遺癥之正虛皆歸于氣。脾胃受損，生化乏源，行血無(wú)力則停聚成瘀。如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！逼?、肝、腎臟腑失養(yǎng)，氣運(yùn)不利，通調(diào)失常，則化生痰、濕等有形之邪。即張景岳所言：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾……證以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也?！别?、痰、濕相互搏結(jié)，膠結(jié)日久，蘊(yùn)結(jié)成毒。瘀毒閉阻氣機(jī)，耗血傷正，故而中風(fēng)后遺癥者多見(jiàn)偏側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木不仁，肌肉萎縮、言語(yǔ)謇澀等癥；痰毒致病廣泛，變幻多端，留止之處，氣血難行，可見(jiàn)神志異常、言語(yǔ)不利、感覺(jué)異常等癥；濕毒重著，流注關(guān)節(jié)，可見(jiàn)半身不遂、肢體困重、關(guān)節(jié)不利等癥狀。瘀、痰、濕三毒既是病理產(chǎn)物，又是中風(fēng)后遺癥的重要致病因素。

2.3 疾病主要特征 吳師認(rèn)為中風(fēng)后遺癥的癥候表現(xiàn)與伏毒致病的“潛藏性、漸進(jìn)性、暗耗性、纏綿性”等特點(diǎn)相吻合。伏毒致病，匿藏不顯，常因正氣虧虛，難以御邪，遇感而發(fā)。中風(fēng)患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，毒勢(shì)雖去，余毒尚存，常藏匿于臟腑經(jīng)絡(luò)，待時(shí)而發(fā)。伏毒在人體內(nèi)呈漸進(jìn)性積累，日趨發(fā)展，如《醫(yī)門(mén)棒喝》所言“邪氣如煙之漸熏，水之漸積”形象描述伏毒致病潛藏漸進(jìn)的特點(diǎn)，中風(fēng)后遺癥患者病情遷延，伏毒日趨積累，正氣無(wú)力抗邪則伏毒外化發(fā)病。伏毒始于微而成于著，在人體內(nèi)閉阻氣機(jī)，暗耗氣血津液。中風(fēng)后遺癥患者瘀、痰、濕邪氣在體內(nèi)漸進(jìn)積累，暗耗正氣，最終致正虛毒盛而發(fā)病。伏毒病性復(fù)雜，常遷延不愈，極易反復(fù)，與中風(fēng)后遺癥纏綿難愈之性相合。究其機(jī)理主要是中風(fēng)后遺癥病機(jī)復(fù)雜，伏毒又深入血脈經(jīng)絡(luò)，膠著難解，常易復(fù)發(fā)。

3 從“伏毒”理論探討中風(fēng)后遺癥的治療思路

3.1 益氣扶正固其本 吳師認(rèn)為中風(fēng)后遺癥的發(fā)病離不開(kāi)正虛，而正虛多屬氣虛。故治療時(shí)應(yīng)從根本入手，健脾益氣，使脾胃得健則氣血生化有源，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣與伏毒之間相互搏結(jié)，彼此消長(zhǎng)的過(guò)程也預(yù)示了中風(fēng)后遺癥的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。故吳師常以黃芪、黨參、杜仲、白術(shù)、牛膝、當(dāng)歸等藥物，培補(bǔ)先后天之本，使氣血調(diào)達(dá)，腦絡(luò)得養(yǎng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，黃芪具有改善腦水腫、減少神經(jīng)元死亡、改善微循環(huán)等作用[7]，黨參、杜仲可抑制腦組織病理?yè)p傷及細(xì)胞凋亡，對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用[8-9]，白術(shù)除了具有抗凝、抑制血栓形成外，還可擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)腦循環(huán)[10]，牛膝、當(dāng)歸具有擴(kuò)張血管、改善血管流量，同時(shí)改善腦供血，促進(jìn)血腫吸收與血栓溶解，減輕后遺癥[11-12]。

3.2 祛毒透邪貫始終 中風(fēng)后遺癥以瘀、痰、濕等伏毒邪氣內(nèi)蓄為主，治療時(shí)應(yīng)在在扶正基礎(chǔ)上，以活血化瘀、行氣祛痰、化濕泄?jié)岬确椒ㄊ帨旖?jīng)絡(luò)臟腑之伏毒，使毒邪有出路。吳師強(qiáng)調(diào)“治風(fēng)先治血”，瘀血不去則新血不生，治療以桃仁、川芎、白芍、雞血藤、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血，推陳出新。針對(duì)痰毒黏膩復(fù)雜的特點(diǎn)，吳師主張以調(diào)氣為先，臨床使用半夏、陳皮、佛手、莪術(shù)、蒼術(shù)等行氣散結(jié)，祛痰通絡(luò)。濕為陰邪，非溫不化，吳師臨證常以茯苓、薏苡仁、冬瓜子等淡滲之品與厚樸、白蔻仁、郁金等辛溫之味，使水液運(yùn)行暢通。因瘀、痰、濕等膠結(jié)日久，毒邪深伏血脈，故臨床以僵蠶、地龍、全蟲(chóng)、蜈蚣等入絡(luò)搜剔，逐瘀通絡(luò)，亦可引諸藥直達(dá)病所[13]。

3.3 調(diào)理體質(zhì)防反復(fù)王琦教授[14]提出“體病相關(guān)論”，認(rèn)為個(gè)人體質(zhì)決定了對(duì)某種疾病的易感性，在體質(zhì)分類(lèi)的基礎(chǔ)上，主張?bào)w質(zhì)可調(diào)，以減少相應(yīng)體質(zhì)所產(chǎn)生病變類(lèi)型的傾向性。吳師以此為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)研究[15-16]，提出瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)與陰虛質(zhì)為中風(fēng)后遺癥患者常見(jiàn)的體質(zhì)類(lèi)型。體質(zhì)即為“伏毒”生長(zhǎng)之土壤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[17]中風(fēng)后遺癥患者內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)期存在高血壓、高血脂及各類(lèi)炎癥因子等因素，與中風(fēng)的復(fù)發(fā)存在密不可分的相關(guān)性。故吳師主張對(duì)中風(fēng)后遺癥患者體質(zhì)的偏頗加以糾正，改善伏毒生存的內(nèi)環(huán)境，對(duì)于截?cái)喾緜魃?，防止疾病反?fù)，具有重要意義。

3.4 肝脾同調(diào)暢情志 吳師治療中風(fēng)后遺癥時(shí)，極其注重情志的調(diào)節(jié)。因中風(fēng)后遺癥患者臟腑功能失衡，正氣虛衰，伏毒匿藏機(jī)體，極易因情志失調(diào)而引動(dòng)內(nèi)毒[18]。故更應(yīng)注重肝脾同調(diào)，通過(guò)調(diào)節(jié)情志，平衡人體陰陽(yáng)，從而達(dá)到氣血通暢，正氣內(nèi)守的狀態(tài)。吳師臨床多從調(diào)達(dá)肝氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)樞紐的角度出發(fā)，處方以逍遙散、柴胡舒肝散之類(lèi)，配伍歸脾湯。用藥善用花類(lèi)藥物，如綠梅花、月季花、玫瑰花、百合等調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降，使氣郁得舒，氣血自和。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)當(dāng)在生活中不惱怒、少憂思，順應(yīng)四時(shí)之氣養(yǎng)生，春季陽(yáng)氣升發(fā)，萬(wàn)物復(fù)蘇，應(yīng)當(dāng)舒暢情志，合其升發(fā)之性；夏季陽(yáng)氣最盛，萬(wàn)物生長(zhǎng)，應(yīng)順應(yīng)陽(yáng)氣主動(dòng)之性，切勿忿怒；秋季陽(yáng)氣收斂，陰氣始生，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)秋收之氣，保持心情平和淡定；冬季陽(yáng)氣閉藏，切忌憂思。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“恬淡虛無(wú)，真氣從之”，中風(fēng)后遺癥患者應(yīng)多培養(yǎng)健康的興趣愛(ài)好，以達(dá)到修身養(yǎng)性、陶冶情操、安神寧志的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，57歲。2021年11月初診。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利3年余?；颊?年前突發(fā)左半身肢體乏力，行走困難，口角歪斜，不能自主。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，行相關(guān)治療后出院。后持續(xù)行康復(fù)治療?，F(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，并伴有言語(yǔ)不清，時(shí)有頭部刺痛，夜間明顯，患側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，肌肉酸楚無(wú)力，口角流涎。平素口干，舌頭發(fā)麻，胃納尚可，睡眠較差，入睡困難，大便偏干，數(shù)日一次。舌紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。診斷：中風(fēng)后遺癥正虛伏毒證。處方：黃芪30g、當(dāng)歸15g、川芎9g、黃精20g、桂枝10g、全蝎3g、地龍10g、雞血藤10g、橘絡(luò)10g、炙甘草5g、淡竹葉15g、茯神15g，10劑，水煎服。2021年12月3日二診，患者自訴現(xiàn)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不清較前稍有減輕，精神漸振，左側(cè)患肢及后背肌肉酸楚疼痛，仍時(shí)有頭部刺痛，口角流涎，已無(wú)明顯口干，睡眠改善，胃納可。舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀。上方去淡竹葉、茯神，加丹參10g、葛根10g、益智仁10g。21劑，水煎服。2022年1月24日三診，病史同前，患者左側(cè)肢體動(dòng)作不利、口角歪斜較前明顯改善，肌肉酸痛癥狀明顯減輕，口角流涎量減少，言語(yǔ)稍不利，頭部刺痛感消失，偶有舌麻之感，無(wú)口干，睡眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈澀。方中加生地15g、牛膝10g。30劑，水煎服。2022年3月18日四診，患者左側(cè)肢體活動(dòng)稍有不利，口角歪斜不甚明顯，無(wú)口干舌麻，無(wú)口角流涎，無(wú)肌肉酸痛及感覺(jué)異常，納寐可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈細(xì)。前方繼服30付，并囑咐患者注意調(diào)暢情志，平素注意肢體功能鍛煉，忌勞累。

按語(yǔ)：吳云虎主任指出本案為腦梗死后出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利，病程遷延日久，病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，治療時(shí)應(yīng)著眼其正氣虧虛，毒伏絡(luò)脈之本質(zhì)。從伏毒理論入手，以益氣之法扶正固本，患者肢體不利乃其正氣虧虛，溫煦推動(dòng)無(wú)力；瘀毒內(nèi)阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故而肌肉酸楚；風(fēng)邪匿于經(jīng)絡(luò)臟腑，擾亂氣機(jī)，故見(jiàn)口舌歪斜，氣虛固攝無(wú)力，攝唾失司，故口角流涎。方中黃芪為君，既能培補(bǔ)元?dú)?，健脾益氣而生血，又能補(bǔ)氣升陽(yáng)，激發(fā)正氣；當(dāng)歸、川芎相配，旨在通行氣血，養(yǎng)血活血而推陳出新，寓“治風(fēng)先治血之意”；依“同氣相求”之理，以桂枝、雞血藤、橘絡(luò)等藥物，以絡(luò)通絡(luò)，以枝達(dá)肢，針對(duì)其肢體活動(dòng)不利之主證，宣通氣血，通達(dá)四末[19]；黃精益氣養(yǎng)陰，淡竹葉清輕透邪，又針對(duì)其口干之癥生津潤(rùn)燥，全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥入絡(luò)搜剔之功尤效，善祛風(fēng)通絡(luò)，祛邪于外，同時(shí)可引諸藥直達(dá)病所。全方諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，活血而不傷血，補(bǔ)虛而不助邪，共奏扶正益氣，祛毒通絡(luò)之功，使正復(fù)毒去，諸證漸消。二診患者諸證漸減，睡眠改善，故去茯神，因其左側(cè)肢體及后背酸楚疼痛，故以葛根舒筋通絡(luò)，針對(duì)其攝唾失司，口角流涎，以益智仁溫脾開(kāi)胃攝唾。三診加生地、牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)益氣血，強(qiáng)筋健骨。此治病求本之意。

5 小結(jié)

吳師認(rèn)為中風(fēng)后遺癥往往病情遷延日久，病機(jī)復(fù)雜，治療時(shí)應(yīng)著眼于正氣虧虛，毒伏絡(luò)脈的根本，以扶正祛邪為要，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，隨證變法。同時(shí)從調(diào)節(jié)體質(zhì)入手，防病反復(fù)。吳師強(qiáng)調(diào)中風(fēng)后遺癥患者應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，調(diào)養(yǎng)情志，內(nèi)外合治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，在傳承與創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，參考文獻(xiàn)實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。