胡新袖，王樹東

（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110167）

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是臨床上常見的慢性、關節(jié)退行性、高度致殘性中老年疾病。其以膝關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)活動受限為主。伴隨著全球老齡化問題日益突出，KOA患病率也逐年攀升。據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織顯示，全球有17.1億人患肌肉骨骼疾病，其中骨關節(jié)炎位列前三為3.43億，而KOA正是骨性關節(jié)炎最常見的臨床類型之一，嚴重影響患者的日常生活。中醫(yī)外治法治療KOA具有簡、便、效、廉等優(yōu)點，現(xiàn)就近幾年中醫(yī)外治法治療KOA的臨床報道綜述如下。

1 藥物干預手段

1.1 中藥熏洗法 中藥熏洗法是在整體觀念和辨證論治的中醫(yī)理論指導下，運用中藥材煎煮所產(chǎn)生的蒸汽來熏蒸機體從而起到治療效果。海桐皮湯為臨床治療KOA常用方，姜益常等[1]利用加減海桐皮湯熏洗治療KOA，對照組給與外敷氟比洛芬凝膠貼膏，共治療3周。結果顯示：治療組視覺模擬評分量表（ⅤAS）、功能障礙（Lysholm）評分明顯降低；且治療組臨床總有效率（96.67%）明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但X線分期為ⅠⅤ期的患者ⅤAS評分無改善。俞飛等[2]采取相同治療措施為均聯(lián)合關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，變量為治療組利用海桐皮湯熏洗治療KOA，對照組予以索洛芬鈉片。結果表明短期內非甾體抗炎藥起效更快；從長期療效分析，兩組間療效無差異（P＞0.05），且海桐皮湯的安全性更強。此外大多為醫(yī)家自擬方治療KOA。如李志紅等[3]利用自制中藥熏洗治療KOA，對照組給與熱水，經(jīng)過4周治療后結果顯示治療組患者關節(jié)滑液中抗凋亡因子B淋巴細胞瘤-2水平高于對照組，血清核因子-κB、基質金屬蛋白酶-13、軟骨寡聚基質蛋白、血管內皮生長因子、關節(jié)滑液中低氧誘導因子1α水平均低于對照組（P＜0.05）。

1.2 熱敷法 熱敷法屬于《黃帝內經(jīng)》中“熨”法，是以中醫(yī)藥基礎理論為指導，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的“熱力”作用于皮膚，通過溫熱之力和藥力以達到治療目的的一種中醫(yī)外治療法。臨床上單純使用中藥熱敷即能取得較好療效，如屈強等[4]選取100名符合診斷標準的KOA患者，采用中藥熱敷散治療，對照組給與西藥成分為主的好及施外貼。結果顯示中藥組和西藥組均能緩解臨床癥狀，但西藥組臨床總有效率72%顯然低于中藥組的88%。同時中西合并也能發(fā)揮良好的協(xié)同作用，如趙俊等[5]利用膝關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合中藥熱敷治療KOA，采用自擬舒筋逐痹熱敷方進行熱敷；對照組單純給予膝關節(jié)鏡下清理術治療；通過比較兩組治療 前后36項 健康 調 查簡 表（SF-36量表）、ⅤAS、Lysholm評分等評分標準，結果顯示對照組不僅臨床總有效率76.47%明顯低于治療組的94.12%，且對照組SF-36量表總評分為52.76±7.63分，也顯著低于治療組70.45±7.82分。

1.3敷貼法 中藥敷貼是將祛風除濕、活血通絡止痛等功效的中藥制成散劑或膏劑等，直接貼于皮膚，通過經(jīng)皮系統(tǒng)以到達治療作用的中醫(yī)外治療法。有研究顯示中藥敷貼可以明顯減緩患者不適，如牟成林等[6]利用展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合局部冷敷治療膝關節(jié)鏡術后伴有膝關節(jié)腫脹、疼痛；對照組用冰袋冷敷，連續(xù)治療7天。通過ⅤAS評分、膝關節(jié)腫脹值等進行療效分析，得出治療組臨床總有效率為93.5%，對照組74.2%（P＜0.05），得出結論從短期療效來看，展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合局部冷敷可以有效緩解患者臨床癥狀，其消炎止痛之功效優(yōu)于單純冷敷。還可以影響某些細胞因子水平，如王春波等[7]利用中藥穴位貼敷聯(lián)合關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療KOA；對照組單用玻璃酸鈉治療，共治療4周。通過比較治療前后血清生化學指標等評分手段：結果顯示治療組臨床總有效率，細胞因子血清白介素4、人可溶性ⅠL-4受體改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。梁嘉操等[8]選取140名符合寒濕阻絡型診斷標準的KOA患者，利用自擬藥方穴位貼敷作為變量，結果發(fā)現(xiàn)治療組間質細胞衍生因子-1、基質金屬蛋白酶-1和基質金屬蛋白酶-3下降水平高于對照組，且6.15%為治療組患者遠期復發(fā)率，遠遠低于對照組的30.00%（P＜0.05）。

1.4 中藥離子導入 中藥離子導入是集中藥導入與中頻按摩為一體的中醫(yī)外治療法，通常配合其他療法使用從而達到更好療效。如嚴攀等[9]利用中醫(yī)外治法中中藥離子導入配合中藥敷貼治療KOA；對照組采用西醫(yī)外治法中西醫(yī)止痛藥酮洛芬敷貼聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸二乙胺乳導入，治療2周，隨訪12、24周。通過比較WOMAC、簡化關節(jié)炎生活質量測量量表等進行療效評估，結果表明中醫(yī)外治方案在能夠改善KOA患者臨床癥狀的前提下，更擅長提高患者生活質量且效應持久。庾明等[10]選取146名符合診斷標準的KOA患者，利用膝關節(jié)鏡清理術聯(lián)合中藥離子導入治療；對照組單用膝玻璃酸鈉治療，治療2周。通過比較轉化生長因子-β等細胞因子水平、WOMAC和臨床療效變化，結果表明：治療組能起到調節(jié)炎癥細胞因子水平，甚至調控機體炎癥系統(tǒng)的作用。同時李萌等[11]利用相同治療組治療KOA，另外發(fā)現(xiàn)經(jīng)過為期1個月的短期治療，兩組患者疼痛比分無統(tǒng)計學差異；但治療經(jīng)過為期6個月及1年長期治療，治療組ⅤAS疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

2 非藥物干預手段

2.1 針灸 針灸主要治療作用為疏通經(jīng)絡、調和陰陽和扶正祛邪?，F(xiàn)研究表明[12]針刺作為一種非注射性刺激，可增強機體免疫應答而達到的抗炎作用；還能釋放內源性阿片類物質從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。賀文華等[13]利用針刺治療KOA，取膝關節(jié)局部相鄰兩個阿是穴、陽陵泉諸穴；對照組予口服塞來昔布膠囊。研究表明針刺組和西藥組同是治療KOA的有效手段，且針刺的臨床療效不低于臨床一線西藥，并且針刺治療能提高膝關節(jié)血流灌注量，改善局部微循環(huán)?，F(xiàn)代研究對針灸的專研逐漸細致化，如為了比較穴位與非穴位的療效差異，程施瑞等[14]在上述分組之外，增加針刺非穴組。通過抑郁自評量表、焦慮自評量表、血清β-內啡肽水平等進行臨床療效評估，結果顯示針刺真穴在改善患者關節(jié)僵硬情況及焦慮情緒方面優(yōu)于塞來昔布和針刺非穴組。Tu JF等[15]選取480名符合臨床標準診斷的KOA患者，隨機分組為電針、體針、假針三組，每周3次，治療8周，隨訪至26周。通過疼痛數(shù)字評分量表和12項簡易健康調查量表（SF-12）等評分標準進行療效評估，結果發(fā)現(xiàn)每周3次針灸可以立即改善膝關節(jié)疼痛和功能障礙。其中與假針相比，電針（2/100Hz的擴張波）在減輕KOA患者疼痛方面功能更佳，且效果持續(xù)到第26周；在第8周時，體針對KOA無明顯療效；但在第16周時，其療效有統(tǒng)計學意義，并在第26周保持不變。Lv ZT等[16]進一步探究電針強弱對臨床療效的影響，隨機分組為：強電流組（＞2mA）、弱電流組（＜0.5mA）和假電流組（非穴位）。通過ⅤAS、條件性疼痛調節(jié)（CPM功能）等量表進行療效評估，研究發(fā)現(xiàn)強或弱電針應給予至少2周才能產(chǎn)生較好的臨床療效，其中強電針在降低ⅤAS和改善CPM功能方面優(yōu)于弱電針或假電針。Zhao L等[17]選取392名符合臨床標準診斷的KOA患者利用激光灸治療KOA，治療4周，隨訪20周。通過觀察WOMAC、ⅤAS、SF-36量表和血清生化水平等指標，比較其近遠期治療療效，結果表明發(fā)現(xiàn)10.6μm激光治療后療效可延長至20周，優(yōu)于假激光。還提出科學假設激光治療的效果可能與血清軟骨寡聚基質蛋白升高有關。付淵博等[18]采火針治療輕中度KOA，對照組予毫針治療，共治療2周。通過其近遠期白細胞介素1α、腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶-3含量等指標變化；表明火針可以改善臨床癥狀，升高血清中基質金屬蛋白酶-3、炎性因子含量，其近遠期臨床效果均優(yōu)于普通毫針。楊冬梅等[19]利用溫針灸治療KOA，取穴患側血海、內膝眼、大腸俞諸穴，治療12周。通過日本產(chǎn)ALOKASSD-ɑ10彩色超聲儀檢測得出結論溫針灸能夠使KOA患者膝關節(jié)滑膜增厚情況和局部血液循環(huán)，關節(jié)腔積液得以改善。此外，葉國平等[20]選取96名符合臨床診斷標準陽虛寒凝型KOA患者，利用溫針灸治療。得出結論為陽虛寒凝型KOA患者的溫針灸最佳施灸壯數(shù)為兩壯。

2.2 針刀 針刀從抑制炎癥因子的釋放、調整生物力學、抑制軟骨細胞凋亡等方面[21]治療KOA。Zhu J等[22]利用小針刀治療KOA，對照組采用口服塞來昔布，治療3周以及隨訪3個月。結果表明，兩組患者牛津膝關節(jié)評分均下降和步態(tài)運動學的正向變化，同時小針刀組疼痛評分占有顯著優(yōu)勢。并且小針刀療法改善KOA患者的疼痛癥狀、功能和步態(tài)運動學的效果可維持至3個月。王翔等[23]選取230名符合臨床診斷標準的KOA患者，利用小針刀治療KOA，對照組采用毫針針刺；得出結論為針刀松解術擅長緩解KOA患者整體疼痛以及恢復膝關節(jié)正常活動，但針刀與針灸在行走痛和僵硬方面臨床療效無差異（P＜0.05）。朱峰峰等[24]利用小針刀治療早期KOA，與物理治療中頻電療儀作對比；結果顯示兩種方法都能減緩早期疼痛，改善患膝關節(jié)功能，但小針刀療效持久，能使患膝關節(jié)異常應力恢復正常，使癥狀不易復發(fā)。

2.3 推拿 推拿治療KOA的指導思想，即“舒筋通絡、活血化瘀和理筋整復”；主要目的是放松軟組織、減少軟組織腫脹或炎癥等[25]。王勇等[26]利用推拿治療KOA，通過ⅤAS、ELⅠSA法檢測血清降鈣素基因相關肽水平，表面肌電圖檢測股四頭肌等肌力變化，研究表明：推拿可降低患者疼痛程度和降鈣素基因相關肽水平，顯著增加KOA患膝肌力，且臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。曲崇正等[27]利用推拿彈撥拔伸手法治療KOA，對照組給予雙氯芬酸納緩釋片口服，治療4周。通過比較兩組治療前后血清ⅠⅠ型膠原羧基端端肽的含量等檢測指標，結果表明推拿和西藥組均能改善患者首要疼痛、功能狀態(tài)等方面，且推拿療法總體有效率更高，并能有效改善血清中ⅠⅠ型膠原羧基端端肽含量，促進關節(jié)內環(huán)境的代謝。趙明宇等[28]基于平樂正骨“筋滯骨錯”理論推拿治療KOA，采用常規(guī)推拿手法與之對照，每天1次，為期28天，隨訪6個月。研究表明平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導的推拿手法所得到的近遠期臨床療效均明顯優(yōu)于常規(guī)推拿。

2.4 中醫(yī)傳統(tǒng)運動——太極拳 太極拳作為中醫(yī)傳統(tǒng)運動，剛柔并濟，長期堅持具有減輕疼痛、改善關節(jié)功能和調暢身心等作用。王強等[29]選取165名符合診斷標準KOA患者，比較不同養(yǎng)生功法，即24式簡化太極、八段錦、五禽戲，在臨床應用中的療效異同。通過比較治療前后三組患者股四頭肌和腘繩肌的積分肌電值、關節(jié)活動度重現(xiàn)偏差度、穩(wěn)定極限范圍等檢測方法進行療效評估，結果表明24式簡化太極拳組功能改善水平高于五禽戲、八段錦。具體體現(xiàn)在不僅能夠緩解膝關節(jié)疼痛、增強膝關節(jié)屈伸肌肌力，還能顯著提高膝關節(jié)自身感覺和平衡能力。Wang C等[30]選取204名符合診斷標準KOA患者，利用太極拳治療，對照組采用標準物理治療。研究表明太極拳與標準物理治療具有相似的治療作用，其改善作用可以持續(xù)至第52周，且太極組在改善抑郁和生活質量方面占有明顯優(yōu)勢。Lee AC等[31]在太極拳和標準物理治療具有相似治療作用基礎上，深入研究疼痛與身體功能的劑量-反應效應，為期12周，每周兩次，每次60min。在治療期反應時間無顯著差異前提下，結果顯示太極拳和標準物理治療在緩解疼痛和改善功能有近似線性的劑量-反應效應，其為2～5周為最小有效劑量范圍，且初步估計2周至少改善20%，改善50%的疼痛和功能則需要4～5周的治療時間。

3 討論

中醫(yī)治療疾病的方法主要分為內治法和外治法。近年來，起源最早的中醫(yī)治療方法—中醫(yī)外治法，治療KOA的文獻逐年攀升。這許多臨床和基礎文獻均表達了中醫(yī)外治法治療KOA的有效性。本文從臨床研究角度分析得出中醫(yī)外治法治療KOA的臨床特點主要為全面化和精細化。全面化體現(xiàn)在緩解癥狀、效用持久、影響分子生物學水平和提高生活質量等幾個方面，具體來說：①改善患者的癥狀和體征。如緩解患者主訴癥狀，促進膝關節(jié)局部血液循環(huán)以及增加患肢肌力等；其中非藥物干預手段中的針灸、針刀等治療方式的臨床效果不亞于西藥；而藥物干預手段雖然在短期內療效低于西藥，但從長期療效來看，二者并無差異。②中醫(yī)外治法療效持久，研究顯示某些可長達一年；且避免了藥物對胃腸道的刺激等不良反應，安全性能更高。③在分子生物學水平上，影響炎性因子、基質金屬蛋白酶等相關細胞因子和基因水平，全面地延緩KOA病程。④在整體改善患者生活質量和身心健康（抑郁、焦慮等）方面，中醫(yī)外治法具有明顯且獨特的治療優(yōu)勢。精細化主要體現(xiàn)在深入研究某種治療措施因變量不同所帶來的臨床療效異同。例如研究表明每周3次針灸、溫針灸灸2壯、電針治療2周以上可以取得最佳療效和中藥熏洗不能改善X線分期為ⅠⅤ期的患者主要疼痛問題等，這些精細化研究為臨床取得更好的治療效果提供了重要的參考價值。

總之，中醫(yī)外治法種類繁多，療效廣泛，為臨床治療提供了諸多選擇。與此同時，中醫(yī)外治法也有諸多不足及改進之處：其一，非藥物干預方式。如針灸，針灸的療效與針灸師的臨床操作手法、深度、頻率密切相關，容易造成療效參差不齊；其二，除針灸、針刀等大多數(shù)中醫(yī)外治法短期內不能取得較好療效。其三，缺乏大量的RCT實驗來充分論證中醫(yī)外治法的有效性?？傮w來說，中醫(yī)外治法研究日漸全面化和精細化，也使其簡便效廉的優(yōu)點更加突出；但是在具體的使用過程中，還存在著諸多問題急需進一步研究解決，以保證其更好地為臨床服務。