《中西醫(yī)結(jié)合防治小兒腹瀉病專家共識》解讀

楊兵賓 郭 凱 王紅娟

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科,北京,100102)

小兒腹瀉病是引起5歲以下嬰兒死亡的第2大原因,每年造成約76萬嬰兒死亡,也是造成嬰兒營養(yǎng)不良的主要原因[1]。國內(nèi)外相繼推出多個嬰兒腹瀉臨床實(shí)踐指南,尤其是低滲補(bǔ)液鹽和鋅劑的推廣應(yīng)用,極大縮短了小兒腹瀉病病程,改善了臨床預(yù)后[2];2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會編寫《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》,為小兒腹瀉病的中醫(yī)藥規(guī)范診治提供了依據(jù)。但隨著衛(wèi)生環(huán)境的變化,小兒腹瀉病的病原譜、致病因素和疾病特點(diǎn)發(fā)生了巨大變化,小兒腹瀉病的臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)。中西醫(yī)在腹瀉診療中展現(xiàn)出各自的優(yōu)勢和不足,如何中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ),提高臨床療效是當(dāng)今面臨的重要課題。為進(jìn)一步規(guī)范小兒腹瀉病的診療流程,改善疾病預(yù)后,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會制定了《中西醫(yī)結(jié)合防治小兒腹瀉病專家共識》(以下簡稱《共識》)[3]。為方便中西醫(yī)兒科同仁更好更快地了解本《共識》,我們就《共識》內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

1 發(fā)病機(jī)制:中西醫(yī)認(rèn)識角度不同,卻殊途同歸

腹瀉的發(fā)病與腸黏膜吸收及分泌障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)代謝異常有關(guān),按發(fā)病機(jī)制可分為分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、動力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。中醫(yī)認(rèn)為“無濕不成瀉,濕盛則濡瀉”,濕邪引起的水液代謝功能障礙,是導(dǎo)致腹瀉的主要病機(jī)。研究顯示,高濕環(huán)境中病毒、細(xì)菌等微生物的致病性增強(qiáng),而大鼠免疫功能降低;外感濕邪可以引起腸道菌群失調(diào)、腸道炎癥反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)紊亂、水液代謝障礙等病理變化[4]。濕性黏滯,可阻遏氣機(jī),損傷陽氣,導(dǎo)致疾病纏綿難愈,于斌等[5]認(rèn)為濕性黏滯機(jī)制與腸道微生物以及T細(xì)胞平衡相關(guān),中醫(yī)的濕邪與西醫(yī)的水、電解質(zhì)代謝異常有關(guān),中西醫(yī)認(rèn)識腹瀉的角度不同,卻殊途同歸。

2 腹瀉分類與中醫(yī)證型關(guān)系

中醫(yī)根據(jù)病因病機(jī)不同,將腹瀉分為風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉5個常證和氣陰兩虛、陰竭陽脫2個變證;西醫(yī)根據(jù)病因、病程和病情輕重的不同將腹瀉分為多個類型,對臨床診治均有一定的指導(dǎo)意義。不同類型的腹瀉與中醫(yī)證型密切關(guān)聯(lián),如何把西醫(yī)的疾病分類和中醫(yī)的證型有機(jī)結(jié)合起來,真正做到中西醫(yī)結(jié)合,對兒科同仁提高小兒腹瀉的中西醫(yī)臨床診治水平至關(guān)重要,因此《共識》詳細(xì)闡述了西醫(yī)腹瀉分類和中醫(yī)病證的相關(guān)性。

西醫(yī)將本病按病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉2類[6]。感染性腹瀉以病毒感染最為常見,常見的致病病毒包括輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒等[7]。其中A組輪狀病毒是全球5歲以下嬰兒重度胃腸炎和死亡的主要病毒,幾乎每名嬰兒在5歲之前至少感染過1次輪狀病毒,輪狀病毒腸炎患兒見水樣、蛋花湯樣便等濕熱證表現(xiàn)者占95.0%[8-9]。中醫(yī)認(rèn)為外感風(fēng)、寒、暑、熱之邪與濕邪相合導(dǎo)致腹瀉,其中又以濕熱致瀉最為多見,感染性腹瀉多為風(fēng)寒瀉及濕熱瀉。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,生長發(fā)育快,腸胃負(fù)擔(dān)重,易受各種因素影響而發(fā)生腹瀉,非感染性腹瀉的因素包括喂養(yǎng)不當(dāng)、食物過敏、氣候突變和抗生素濫用等,與中醫(yī)的飲食失宜、感受外邪、脾胃本虛、脾腎虛弱關(guān)系密切,多屬于中醫(yī)學(xué)“傷食瀉”“脾虛瀉”“脾腎陽虛瀉”范疇[10-11]。

小兒腹瀉病按病程可分為急性腹瀉、遷延性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉患兒病原微生物感染檢出率可達(dá)61.11%,且以病毒感染占比最高[12]。遷延性、慢性腹瀉多與食物過敏、乳糖不耐受、急性期腹瀉未治愈、免疫功能低下等因素有關(guān)[13]。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒瀉、濕熱瀉及傷食瀉者,多屬于急性腹瀉;遷延性、慢性腹瀉屬于中醫(yī)“久泄”范疇,脾腎虧虛是其根本,中醫(yī)脾虛瀉及脾腎陽虛瀉多屬于遷延性、慢性腹瀉[14-15]。

小兒腹瀉病按病情分類可分為輕型、中型和重型;重型腹瀉的發(fā)病與患兒所處環(huán)境的衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣、尋醫(yī)行為等相關(guān),非發(fā)病當(dāng)天就診導(dǎo)致重型腹瀉的發(fā)生是發(fā)病當(dāng)天就診的2.61倍[16]。輕型多屬于中醫(yī)泄瀉常證;若出現(xiàn)中、重度脫水和并發(fā)癥者,多屬于中醫(yī)泄瀉變證,預(yù)后較差。

3 診斷:重視營養(yǎng)、生長發(fā)育指標(biāo)監(jiān)測和非感染因素篩查

本病的致病因素復(fù)雜多樣,非感染性腹瀉發(fā)病率有增加趨勢,遷延性、慢性腹瀉的發(fā)病率也逐年增加[17];腹瀉病是造成小兒營養(yǎng)不良和生長發(fā)育障礙的主要原因,因此除了腹瀉癥狀外,還應(yīng)重視慢性腹瀉患兒是否有消瘦、乏力、水腫等營養(yǎng)不良或生長發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。

一項(xiàng)跨度5年,輻射17省的腹瀉調(diào)查研究顯示,病毒檢測陽性率為36.6%,細(xì)菌性病原體的總體分離率為15.8%[18],因此感染性腹瀉仍占重要地位,病原體篩查依然要放在首要位置。在發(fā)達(dá)國家中對牛奶蛋白過敏的嬰幼兒發(fā)病率為2%～3%,我國的發(fā)病率也逐年升高,牛奶蛋白過敏可導(dǎo)致腸黏膜充血水腫、基底膜炎癥細(xì)胞數(shù)量增多,甚至腸黏膜糜爛滲血、慢性出血[19];我國近10年嬰幼兒乳糖不耐受的發(fā)病率為46.9%～70.0%[20]。因此除了病原體篩查外,必要時還應(yīng)篩查變應(yīng)原、乳糖氫呼氣試驗(yàn)、尿半乳糖檢測、電子結(jié)腸鏡、小腸鏡等以排查非感染因素所致腹瀉。

4 治療:重視飲食管理和預(yù)防調(diào)護(hù),西醫(yī)對因、對癥支持治療與中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢互補(bǔ)

西醫(yī)治療小兒腹瀉病主要是對因和對癥支持治療,包括預(yù)防和糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡、控制感染、回避變應(yīng)原、補(bǔ)鋅、微生態(tài)制劑、胃腸黏膜保護(hù)劑等[21]。既往指南尤為重視補(bǔ)液和補(bǔ)鋅的作用,《共識》在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了飲食管理和預(yù)防調(diào)護(hù)的重要性;感染性腹瀉以病毒感染最為常見,常為自限性,因此《共識》弱化了抗感染治療的地位,將其置于其他治療方案之后[22]。中醫(yī)治療小兒腹瀉病的基本思路是辨證論治,包括中藥湯劑、中成藥等內(nèi)治法以及推拿、中藥貼敷、針灸等外治法。西醫(yī)的精準(zhǔn)對因治療可迅速緩解病情,中醫(yī)的辨證論治可在具體病因不明或無特效藥物情況下指導(dǎo)患兒的臨床救治,有效緩解病情;西醫(yī)的對癥支持治療可有效減少急危重癥的死亡率,中醫(yī)的扶正治療可有效防止病情遷延及并發(fā)癥的發(fā)生,中西醫(yī)結(jié)合可以優(yōu)勢互補(bǔ),標(biāo)本兼治、提高療效,縮短病程,減少并發(fā)癥。

4.1 補(bǔ)液 重視低滲口服補(bǔ)液鹽和簡易米汁補(bǔ)液鹽的推廣應(yīng)用。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂是治療小兒腹瀉病的首要原則[6,23]?？诜a(bǔ)液是預(yù)防和治療輕、中度脫水的首選方法,口服補(bǔ)液鹽(Oral Rehydration Salt,ORS)Ⅲ是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的低滲ORS,不僅能預(yù)防和治療輕、中度脫水,還能減少20%的糞便量,減少30%的嘔吐率,減少33%的靜脈補(bǔ)液率,WHO要求90%以上的腹瀉嬰兒應(yīng)使用ORSⅢ[24]。低滲ORS在全球的普及率約為55%,在歐美國家的使用率高達(dá)80%,在我國的使用率卻低于20%,距WHO制定的90%目標(biāo)相差甚遠(yuǎn),因此《共識》依然強(qiáng)調(diào)低滲ORS的推廣應(yīng)用[25]。另外考慮到我國幅員遼闊,各地醫(yī)療水平不平衡等因素,特別強(qiáng)調(diào)了米湯加鹽溶液(每500 mL大米湯加細(xì)鹽1.75 g)的補(bǔ)液方法,這種快速簡易的ORS制備方法可以使補(bǔ)液變得更為及時,口感也更易接受,但對大米過敏者禁用此法。重度脫水及不能耐受口服補(bǔ)液的中度脫水患兒可選用靜脈補(bǔ)液;對于無靜脈輸液條件、無嚴(yán)重嘔吐的脫水患兒,可考慮鼻飼補(bǔ)液。

4.2 飲食管理 隨著衛(wèi)生條件改善,食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、食物不耐受、乳糖不耐受等非感染腹瀉病例逐年增加,除了腹瀉癥狀之外,因腹瀉導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和生長發(fā)育問題日益受到人們的關(guān)注,因此《共識》特別強(qiáng)調(diào)了飲食管理的重要性,既有助于緩解腹瀉癥狀,又能保證患兒生長發(fā)育所需的充足營養(yǎng)。

1)對伴有嘔吐的患兒,輕者不禁食,重者可短暫禁食,一般不超過8 h,嘔吐好轉(zhuǎn)時,可由少到多,由稀到稠,逐步恢復(fù)到正常飲食[26]。嬰兒可將牛奶稀釋后喂養(yǎng),通?？梢韵葘⑴Ｄ毯痛竺字?∶1的比例進(jìn)行稀釋喂養(yǎng),若無不適可逐步改成2∶1、3∶1,進(jìn)而過渡到正常喂養(yǎng);母乳喂養(yǎng)者縮短喂奶時間,延長間隔時間;減少不易消化食物的攝入[6]。急性腹瀉患兒無論感染性或非感染性,無論年齡大小、有無營養(yǎng)不良、有無脫水,去乳糖制劑均可縮短腹瀉病程;過敏性腹瀉應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格飲食管理,避免攝入過敏食物[27-28]。2)對于不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥的重癥腹瀉患兒可采用靜脈營養(yǎng),好轉(zhuǎn)后改用口服[6]。

4.3 補(bǔ)鋅 無論急慢性腹瀉均推薦補(bǔ)鋅治療。嬰幼兒對鋅的每日需求量高于成人,腹瀉時內(nèi)源性鋅元素經(jīng)腸道丟失顯著增加,缺鋅進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體對病原體更加易感,易形成鋅缺乏和腹瀉的惡性循環(huán)[29]。鋅缺失可引起腸絨毛輕度萎縮,腸黏膜刷狀緣中的酶活性下降,補(bǔ)鋅可以改善腸黏膜對水和鈉的重吸收,加速腸黏膜細(xì)胞的再生,修復(fù)腸黏膜,減少水和電解質(zhì)的分泌,從而有效緩解腹瀉癥狀,同時提高抗病能力[30]。無論急、慢性腹瀉,使用鋅劑均可縮短腹瀉病程、減輕病情、改善臨床預(yù)后,減少疾病復(fù)發(fā)[23]。

4.4 中醫(yī)辨證治療 病證結(jié)合,中西互參,增效防變。辨證論治是中醫(yī)藥治病的特色和優(yōu)勢,其核心和難點(diǎn)在于證型的識別,證是疾病某一階段病機(jī)的反應(yīng),《共識》基于病、證、癥的相關(guān)性,在既往指南的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)優(yōu)化了病證識別,為西醫(yī)同道辨證使用中藥奠定基礎(chǔ)。

1)濕熱瀉:濕熱瀉中頻率占70%以上的證候有大便如水樣、蛋花樣、夾黏液,穢臭,口渴喜飲,小便短赤等[31];致病性大腸桿菌感染及輪狀病毒感染患兒水樣、蛋花湯樣便占比分別為55.0%和95.0%,因此濕熱瀉是小兒急性感染性腹瀉中最常見的證型[10];治療可選用葛根黃芩黃連湯以清腸解熱,化濕止瀉。2)風(fēng)寒瀉:辨證要點(diǎn)為大便次數(shù)多,便質(zhì)稀、有泡沫,無明顯臭味,或伴有流清涕、咳嗽、痰液清稀等呼吸道癥狀者,適用于急性腹瀉兼有外感癥狀者,或胃腸型感冒者;治療可選用藿香正氣散以疏風(fēng)散寒,化濕和中。3)傷食瀉:多見于食餌性腹瀉或飲食不當(dāng)引起的非感染性腹瀉,便中帶有不消化食物殘?jiān)?同時伴大便酸臭、腹脹、口中異味等消化不良癥狀者;治療可選用保和丸以運(yùn)脾和胃,消食化滯。4)脾虛瀉:多見于遷延性、慢性腹瀉或出生后、病后伴發(fā)的腹瀉,癥見大便稀、無明顯臭味,排便時間常在進(jìn)食后不久者,同時伴有不同程度的消瘦、乏力、面無光澤等慢性消耗或營養(yǎng)不良表現(xiàn)者;治療可選用參苓白術(shù)散以健脾益氣,滲濕止瀉。5)脾腎陽虛瀉:多見于小兒慢性腹瀉或難治性腹瀉,癥見大便質(zhì)地清稀,或伴有不消化食物殘?jiān)珶o明顯酸臭味,同時伴有怕冷、四肢涼、精神不振或營養(yǎng)不良等表現(xiàn)者;治療可選用附子理中湯合四神丸以溫補(bǔ)脾腎,固澀止瀉。6)氣陰兩傷瀉:多見于小兒急慢性腹瀉出現(xiàn)中、重度脫水,但末梢循環(huán)尚可者,須中西醫(yī)結(jié)合治療;中藥處方可選用人參烏梅湯以健脾益氣,酸甘斂陰。7)陰竭陽脫瀉:多見于小兒急慢性腹瀉出現(xiàn)重度脫水表現(xiàn)者,在補(bǔ)液等對癥支持治療基礎(chǔ)上可配合應(yīng)用此證治療方法進(jìn)行輔助治療,處方可選用生脈散合參附龍牡救逆湯以挽陰回陽,救逆固脫[3]。

4.5 中成藥 中成藥具有服用方便、利于攜帶、口感更佳的優(yōu)勢,其用藥基礎(chǔ)亦是辨證,目前中成藥臨床使用不合理情況主要包括超說明書用藥、違反配伍禁忌、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等,臨證應(yīng)嚴(yán)格把握藥物的適應(yīng)證,在辨病辨證基礎(chǔ)上,規(guī)范使用中成藥[32];《共識》對常用中成藥進(jìn)行分類推薦,濕熱瀉可選用蒼苓止瀉口服液、兒瀉停顆粒、葛根芩連丸,風(fēng)寒瀉可選用藿香正氣口服液、小兒廣樸止瀉口服液,傷食瀉可選用胃腸安丸、神曲消食口服液,脾虛瀉可選用健脾止瀉寧顆粒、嬰兒健脾顆粒、小兒腹瀉寧、潞黨參口服液等。

4.6 中醫(yī)外治療法(推拿、穴位貼敷、針灸等) 推拿作為一種綠色的外治療法已經(jīng)廣泛用于小兒腹瀉疾病的治療中,有效彌補(bǔ)了輸液、服藥依從性較差的不足;推拿能夠增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能,促進(jìn)胃酸和消化酶的分泌,提高機(jī)體免疫力和消化功能,恢復(fù)脾胃功能,但存在流派眾多,選穴和操作手法各異,缺乏循證依據(jù)等問題[33]。因此,《共識》基于文獻(xiàn)和專家經(jīng)驗(yàn),僅對常用穴位及手法進(jìn)行推薦,具體操作時可結(jié)合不同證型辨證使用。

小兒腹瀉病是穴位貼敷臨床治療的優(yōu)勢病種之一,《理瀹駢文》提出“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。因此,《共識》強(qiáng)調(diào)了基于中醫(yī)辨證論治原則的中藥貼敷法,即開具中藥處方,將中藥粉碎或搗爛取汁或提取,加入賦形劑,制成一定的劑型,或取中藥顆粒劑適量,用黃酒調(diào)制成膏狀,貼于相應(yīng)穴位的治療方法。穴位貼敷借助中藥的作用、穴位的刺激,調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò),恢復(fù)機(jī)體功能,通過調(diào)節(jié)皮膚上神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮療效,且小兒的皮膚對藥物透皮吸收較好,藥物能很快進(jìn)入血液循環(huán),起效迅速[34]。

針灸是腹瀉病的適宜病證之一。一項(xiàng)基于文獻(xiàn)計(jì)量的針灸病譜與適宜病證研究顯示,針灸治療腹瀉病文獻(xiàn)數(shù)可占針灸總文獻(xiàn)數(shù)的1.5%～2%[35]。因此,《共識》將針灸作為小兒腹瀉病的常用治療手段并予以推薦。

5 預(yù)防

治未病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢及重要治病理念,因此《共識》在既往指南基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理的內(nèi)容,改善脾胃功能,減少小兒腹瀉病的發(fā)病率。預(yù)防為主,防治結(jié)合是國家一貫堅(jiān)持的重大疾病防控策略,我國輪狀病毒疫苗接種比例較低,且接種月齡較晚,接種模式與WHO建議的免疫程序差異較大,因此《共識》強(qiáng)調(diào)了疫苗接種的重要性[36]。

6 討論

小兒腹瀉病發(fā)病率高,病因復(fù)雜,危害性大,根據(jù)近些年小兒腹瀉病的發(fā)病情況、病原譜、疾病類型變化,《共識》在現(xiàn)有指南和證據(jù)基礎(chǔ)上,將中西醫(yī)如何優(yōu)勢互補(bǔ)作為主要思路,將西醫(yī)的水、電解質(zhì)代謝異常與中醫(yī)的“濕邪”聯(lián)系起來,把西醫(yī)的病和中醫(yī)的證有機(jī)結(jié)合起來,將西醫(yī)的對因、對癥支持治療與中醫(yī)的辨證論治和豐富的中醫(yī)外治手段結(jié)合起來,為中西醫(yī)規(guī)范化診治小兒腹瀉病奠定基礎(chǔ)。

利益沖突聲明:無。