楊九天 王 福 馬東岳 趙子維 任 凱 郭 俊 郭 軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

良性前列腺增生癥是中老年男性常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀[1]。隨著全球人口老齡化的加劇，良性前列腺增生癥的發(fā)病率呈現(xiàn)總體上升趨勢[2]。本病發(fā)病與睪丸功能衰退及年齡增加等因素有關(guān)，西藥治療主要包括口服α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑等，雖可有效緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展，但也存在體位性低血壓、性欲降低、勃起功能障礙、射精障礙、射精量減少等藥物副作用，手術(shù)干預(yù)亦會有尿路感染、尿失禁、射精障礙等風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)良性前列腺增生癥的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“精癃”等范疇。本病病機(jī)為腎氣虧虛，瘀血結(jié)于精室，為本虛標(biāo)實(shí)之證[3]。李用粹[4]447云：“三焦實(shí)則閉癃”，張介賓[5]言：“小水不通，是為癃閉……水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘……”由此可知，若三焦氣化失常，水道不通，則會出現(xiàn)小便不利、量少、頻數(shù)等排尿困難表現(xiàn)，這與良性前列腺增生癥典型癥狀相吻合。郭軍教授據(jù)此從“三焦氣化”辨治良性前列腺增生癥，獲效良好，現(xiàn)將辨治思路介紹如下。

1 病機(jī)關(guān)鍵——三焦氣化失常

1.1 肺氣不宣，上焦郁閉 《證治匯補(bǔ)·癃閉》[4]448謂：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通?！薄夺t(yī)學(xué)入門》[6]首次提出“臟腑別通”之關(guān)系，肺與膀胱相通。水谷精微由口入胃后，需上行至上焦再經(jīng)過肺氣的宣發(fā)肅降才能布散五臟六腑，維持人體正常的津液代謝，故稱其為“水之上源”，主通調(diào)三焦水道。若肺氣不宣，上焦氣機(jī)郁閉則津液輸布失常，無法下達(dá)膀胱，正如丁甘仁[7]所言：“上焦不宣，則下焦不通，以肺為水之上源，不能通調(diào)水道，下輸膀胱也。疏其源則流自潔，開其上而下自通，譬之沉竹管于水中，一指遏其上竅，則滴水不墜，去其指則管無余水矣，治癃閉不當(dāng)如是乎？”肺氣不宣型良性前列腺增生癥患者除見小便不暢，或點(diǎn)滴不通等排尿異常表現(xiàn)外，亦可見呼吸喘促，或有咳嗽、口渴欲飲而飲不能多，或兼有咽干鼻塞等外感癥狀，臨證時(shí)需四診合參，洞悉肺系疾病發(fā)病的外在表現(xiàn)及病機(jī)變化。

1.2 脾氣不健，中焦失化 《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”[8]，《素問·玉機(jī)真臟論》[9]亦言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……太過則令人四支不舉。其不及則令人九竅不通?！逼⒕又薪?，上連上焦心肺，下接下焦肝腎，為津液運(yùn)化代謝之樞紐。水谷精微入胃后，由脾進(jìn)行轉(zhuǎn)輸，脾氣上輸于肺，肺氣方能布散于全身。脾氣不健則中焦水濕失化，上焦津液失承，下焦津液失啟，故而小便不利。張璐[10]言：“夫脾胃氣滯不能轉(zhuǎn)輸，加以痰飲食積阻礙清道，大小便秘澀不快……”中焦氣機(jī)郁滯，日久生痰，痰濁為陰，下阻于膀胱尿道，致使小便不利。脾氣不健型良性前列腺增生癥患者除見小便淋漓不爽，或點(diǎn)滴不盡、時(shí)欲小便而不得出等排尿異常表現(xiàn)外，亦可見精神疲乏、食欲不振、少氣懶言、語聲低微、氣墜脫肛等脾虛氣弱之象，臨證時(shí)需以精神疲乏等脾虛之象為切入點(diǎn)，并結(jié)合排尿困難等癥狀以精準(zhǔn)辨別。

1.3 腎精不充，下焦水停 《類經(jīng)》[11]言：“膀胱與腎為表里，所以藏津液，水泉不止而遺溲失禁，腎臟之失守也?！蹦I居下焦，與膀胱相表里，為津液代謝之關(guān)口。膀胱中尿液的正常排出有賴腎氣的溫煦氣化。精能化氣，若腎精充足則腎氣旺盛，故可升清降濁，將下焦膀胱之津液上蒸于全身，讓糟粕自尿道排出體外。若腎精虧虛，氣化不足，則下焦決瀆失常，致使津液不能上達(dá)于全身，糟粕不能下排出體外，停滯于下焦膀胱。腎精不充型良性前列腺增生癥患者主癥為小便不利或小便頻數(shù)，尤以夜尿?yàn)槎?，伴有排出無力、射程縮短，或小便自行流出而不能控制等表現(xiàn)，亦可見下肢水腫、神氣怯弱、畏寒肢冷、腰膝冷而酸軟無力等腎陽不足之象，臨證時(shí)需明確病位、病勢及病性，與水腫等疾病相鑒別。

2 治療原則——恢復(fù)三焦氣化

2.1 宣發(fā)肺氣，啟閉以開上焦 《溫病條辨》[12]載：“肺經(jīng)通調(diào)水道，下達(dá)膀胱，肺痹開則膀胱亦開……”對于因六淫外感或內(nèi)傷所致痰飲、水濕等病邪閉肺導(dǎo)致的良性前列腺增生癥，治宜宣發(fā)肺氣，啟閉以開上焦，方選五苓散（《金匱要略》）化裁。張仲景[13]言：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之”，脈浮、微熱消渴皆為津液輸布失常，無法上呈所致。五苓散方中豬苓、澤瀉直達(dá)膀胱而通利水道；白術(shù)健脾化濕，茯苓健脾滲濕，二藥合用，運(yùn)中焦以開上焦，亦“消痰水”；桂枝辛溫宣散，有發(fā)汗啟閉、助上焦氣化之功。本方應(yīng)用妙在方后注“多飲暖水，汗出愈”，熱飲可增桂枝辛溫發(fā)汗之力，此言點(diǎn)明本方發(fā)汗以利小便之機(jī)理。兼夾風(fēng)邪者，加荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉等以疏風(fēng)解表；兼夾寒邪者，加麻黃、葛根、細(xì)辛等以辛溫散寒；兼夾痰濁者，加瓜蔞、皂莢、枳殼等以理氣化痰；兼夾瘀血者，加桃仁、赤芍、紅花等以化瘀通絡(luò)。

2.2 健運(yùn)脾氣，轉(zhuǎn)樞以通中焦 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[14]言：“脾氣實(shí)則經(jīng)溲不利，蓋土氣盛實(shí)，則克制其水而不流?！薄皩?shí)”為阻塞、壅滯之意，對于脾氣運(yùn)化不及導(dǎo)致水濕、痰飲等邪氣內(nèi)壅，下阻尿竅而致的良性前列腺增生癥，治宜健運(yùn)脾氣，轉(zhuǎn)樞以通中焦，方選栝樓瞿麥丸（《金匱要略》）化裁。方中重用薯蕷三兩以滋養(yǎng)脾氣，為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》[15]21言其“味甘，溫。主傷中，補(bǔ)虛羸。除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”；天花粉（即栝樓根）生津止渴，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[16]言其“能潤肺，化肺中燥痰”，可入中上二焦，化痰飲而生津液，茯苓健脾氣、利水飲，二藥合用助薯蕷健脾生津以利小便，共為臣藥；附子偏走下焦，溫通腎陽而助膀胱氣化以利小便，為佐藥；《神農(nóng)本草經(jīng)》[15]78言瞿麥“主關(guān)格，諸癃結(jié)，小便不通”，可引諸藥直入三焦而通利水道，故為使藥。兼夾痰濁者，加法半夏、陳皮等以理氣化痰；水濕重者，加澤瀉、車前子等以利水滲濕；脾虛甚者，加太子參、黃芪等以益氣健脾。

2.3 充益腎氣，蒸化以利下焦 《醫(yī)宗必讀》[17]言：“有大虛者，非與溫補(bǔ)之劑，則水不能行，如《金匱》腎氣丸及補(bǔ)中益氣湯是也?！睂τ谀I氣虧虛，蒸化失常而水濕內(nèi)停下焦導(dǎo)致的良性前列腺增生癥，治宜充益腎氣，蒸化以利下焦，方選八味腎氣丸化裁。方中干地黃填補(bǔ)腎精為君，《名醫(yī)別錄》[18]言其“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力，利耳目”；薯蕷、山萸肉善強(qiáng)陰、益精，助地黃補(bǔ)腎強(qiáng)精，共為臣藥。澤瀉、茯苓直走下焦而通利水道；《神農(nóng)本草經(jīng)》[15]90言牡丹皮“除癥堅(jiān)，瘀血留舍腸胃”，通過活血消瘀以助地黃等藥填補(bǔ)腎精、充益腎氣，亦使全方補(bǔ)而不滯。以上三藥相互配合，靈動(dòng)不滯，共為佐藥。桂枝、附子辛溫可蒸騰腎精助膀胱氣化以通下焦，共為使藥。兼脾虛者，加人參、白術(shù)等以健脾益氣；腎陽虛甚者，加巴戟天、菟絲子等以溫腎助陽；兼夾痰濁者，加芡實(shí)、法半夏等以益氣化痰；兼夾水濕者，加生薏苡仁、豬苓等以利水滲濕。

3 驗(yàn)案舉隅（郭軍主診）

王某，男，68歲。2023年3月11日初診。

主訴：排尿不暢伴夜尿3月余，加重6 d?；颊?個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢及夜尿頻繁，近6 d逐漸加重。刻診：尿頻，尿急，尿流變細(xì)，排尿分叉、中斷、無力，夜尿4～5次，畏寒肢冷，下肢無力，少腹連及會陰部不適，入睡困難，夜臥易醒，大便偏干，舌暗、苔白，脈沉細(xì)，尺脈無力?；颊呒韧w健，平素喜久坐。前列腺彩色多普勒超聲示前列腺增生伴鈣化斑。肛門指檢示前列腺橫向增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地中等硬度而有彈性，中央溝變淺。西醫(yī)診斷：良性前列腺增生癥；中醫(yī)診斷：癃閉（腎陽虧虛證）。治以溫陽化氣。予八味腎氣丸加味。處方：

熟地黃30 g，生山藥15 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，懷牛膝15 g，烏藥10 g，茯苓30 g，澤瀉9 g，牡丹皮10 g，肉桂3 g，制附片3 g（先煎），車前子15 g，路路通15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑避免久坐，適度運(yùn)動(dòng)，睡前1 h避免飲水，勿食生冷油膩食物。

2023年3月26日二診：患者尿頻尿急明顯好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷減輕，排尿漸暢，夜尿3次左右，會陰、少腹脹滿疼痛感減輕，下肢無力好轉(zhuǎn)，但仍覺排尿無力，偶有中斷，夜寐不佳，大便偏干，舌脈同前。予初診方加鹿角片6 g、肉蓯蓉30 g、炒酸棗仁18 g、小茴香6 g，生山藥增量至30 g，懷牛膝增量至30 g，14劑。

2023年4月10日三診：患者尿頻尿急消失，會陰、少腹偶有脹痛感，尿無力及尿分叉好轉(zhuǎn)，夜尿2次左右，體力較前增加，夜寐轉(zhuǎn)佳，大便正常，舌暗、苔白膩，脈沉細(xì)。予二診方去牡丹皮，加陳皮6 g、藿香6 g（后下），14劑。

2023年4月24日四診：患者排尿通暢，夜尿1次，余癥悉減，未見明顯不適。繼予三診方14劑善后，囑不適隨診。

后電話隨訪，患者排尿正常，癥狀未再反復(fù)。

按：本案患者為中老年男性，腎精虧虛致膀胱氣化乏源，加之喜久坐、運(yùn)動(dòng)較少，日久下焦通利失常，故見尿流變細(xì)、分叉、中斷、無力等排尿異常癥狀；腎陽不足，膀胱失約則見尿頻、尿急、夜尿多；陽氣虧虛不能溫煦肌膚則見畏寒肢冷；腎主骨生髓，腎精不足則骨失髓養(yǎng)，骨骼不堅(jiān)，故見下肢無力；腎精虧虛，肝血化生不足，魂失所藏，故見入睡困難、夜臥易醒，夜尿頻繁亦會影響睡眠質(zhì)量；精血虧虛，腸道失于濡養(yǎng)，故見大便干燥；腎陽不足，下焦氣化失常則見少腹連及會陰部不適；舌暗苔白、脈沉細(xì)、尺脈無力均為腎精虧虛、腎陽不足之象。辨為腎陽虧虛證，治以溫陽化氣，方選八味腎氣丸加味。方中熟地黃、生山藥、山萸肉三藥補(bǔ)益肝腎、健運(yùn)脾氣而治本；巴戟天溫補(bǔ)腎陽，懷牛膝強(qiáng)筋壯骨，兩藥合用增補(bǔ)腎之力；茯苓、澤瀉、車前子、路路通四藥合用健脾利水，通利下焦而治標(biāo)；牡丹皮活血化瘀，奏通利之功，亦使諸藥補(bǔ)而不滯；烏藥氣溫，入下焦而行氣；小劑量肉桂、制附片引藥下行，少火生氣，溫陽而助氣化。二診時(shí)患者排尿較前通暢，加大生山藥、懷牛膝用量，同時(shí)加鹿角片增強(qiáng)補(bǔ)腎健脾、強(qiáng)筋壯骨之力，肉蓯蓉填補(bǔ)腎精、潤腸通便，炒酸棗仁養(yǎng)血助眠，小茴香溫通下焦。三診時(shí)患者諸癥漸愈，查舌苔白膩，慮滋補(bǔ)之藥有礙胃之嫌，故加陳皮、藿香以健脾化濕而助運(yùn)化，去牡丹皮防苦寒傷胃。

4 結(jié)語

良性前列腺增生癥病程長，其排尿異常呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病病本在于三焦氣化失常，而肺、脾、腎分居上中下三焦。若肺氣不宣致使上焦郁閉，除有排尿異常表現(xiàn)外，亦可見呼吸喘促、咳嗽、咽干、鼻塞等肺氣郁閉之象，此時(shí)應(yīng)以宣發(fā)肺氣為要；若脾氣不健致使中焦失化，除有排尿異常表現(xiàn)外，亦可見精神疲乏、食欲不振、少氣懶言等脾虛氣弱之象，此時(shí)應(yīng)以健運(yùn)脾氣為要；若腎精不充致使下焦水停，除有排尿異常表現(xiàn)外，亦可見下肢水腫、神氣怯弱、畏寒肢冷等腎陽不足之象，此時(shí)應(yīng)以充益腎氣為要。精準(zhǔn)辨證，分而治之，如此則三焦氣化得復(fù)，癃閉自消。