唐孟杰

（北京市石景山區(qū)五里坨醫(yī)院，北京 100043）

臨床疾病紛繁復(fù)雜，病因多端，病證兼夾，遷延難愈，常有因醫(yī)者學(xué)術(shù)不精、經(jīng)驗(yàn)不足而致失治誤治。柴瑞靄為第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)數(shù)十載，辨證尤為精準(zhǔn)，愈人無(wú)數(shù)，妙案頗多。諸多因前醫(yī)反復(fù)診療而療效不佳者，求治于柴師得愈。柴師辨證之法不落俗套，遣方用藥多出奇制勝，筆者有幸侍診左右，受益匪淺。茲取柴師辨治誤治病驗(yàn)案3則介紹如下，雖不能盡言柴師辨治理法之妙，亦能管窺一斑。

1 陰縮案

李某，男，24歲。2016年10月25日初診。

主訴：前陰內(nèi)縮12年?；颊?2歲時(shí)因異常憤怒而突發(fā)前陰內(nèi)縮，12年來(lái)陰莖及陰囊大部分時(shí)間處于縮入腹中的狀態(tài)，唯下蹲時(shí)緩解。恰逢適婚之年，患者飽受陰縮之苦，于多處求方診治，先后服用黃連解毒湯、全鹿丸、柴胡桂枝干姜湯、八味腎氣丸等湯藥，收效甚微，遂來(lái)柴師處就診?？淘\：顏面赤紅，陰莖及陰囊縮入少腹，緊張時(shí)尤甚，四肢厥冷以炎夏最重，胸肋和丹田悶脹憋堵，大便溏滯，小便無(wú)力，舌質(zhì)深紅、苔白根膩，脈沉弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：前陰內(nèi)縮；中醫(yī)診斷：陰縮（陽(yáng)郁證）。治以疏肝解郁，和胃化濕。予四逆散合平胃散化裁。處方：

柴胡15 g，炒白芍15 g，炒枳殼15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，甘松10 g，薤白15 g，炙甘草10 g。10劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2016年11月8日二診：患者訴服藥后大量排氣，日矢氣數(shù)十次，陰縮及四肢厥冷好轉(zhuǎn)大半，全身溫暖輕盈，大便溏，小便較前有力，胸肋悶脹憋堵感仍重。予初診方去甘松，加木香10 g、砂仁10 g（后下），7劑。

2016年11月15日三診：患者諸癥基本痊愈，只覺(jué)腹脹。予三仁湯加減以治本，處方：苦杏仁15 g、白豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、厚樸15 g、清半夏15 g、淡竹葉10 g、滑石粉15 g（包煎）、通草10 g、薤白15 g、甘松10 g，7劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

服完三診方后，患者諸癥皆愈。

按：陰縮是以突然起病，陰莖內(nèi)縮伴小腹拘急、疼痛劇烈為特征的一種男科病，發(fā)病以青壯年居多[1]。《靈樞·邪氣臟腑病形》[2]12言：“肝脈……微大為肝痹，陰縮，咳引小腹。”《靈樞·經(jīng)筋》[2]41又言：“足厥陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋?！瓊诤畡t陰縮入，傷于熱則縱挺不收。”陰縮之證大多由肝而發(fā)，肝寒證和肝熱證均能導(dǎo)致陰縮。《素問(wèn)·至真要大論》又言：“諸寒收引，皆屬于腎”，“腎開(kāi)竅于前后二陰”，可知陰縮之腎陽(yáng)虛者亦不在少數(shù)。本病多以肝經(jīng)寒凝、肝經(jīng)熱結(jié)、腎陽(yáng)虛衰等證論治。觀本案患者前醫(yī)之診治思路，皆不能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病機(jī)：或見(jiàn)其面赤舌紅以熱盛為由，開(kāi)大隊(duì)寒涼之輩諸如黃連解毒湯伐其脾胃；或見(jiàn)其炎夏仍四肢厥冷而以陽(yáng)虛為由列大隊(duì)溫補(bǔ)之品諸如全鹿丸，實(shí)則火上澆油；或見(jiàn)其肋脹便溏而予治療膽熱脾寒的柴胡桂枝干姜湯投石肝脾，然是隔靴搔癢；或見(jiàn)其陰莖及陰囊上縮入少腹辨為腎陽(yáng)虧虛、命門(mén)火衰用八味腎氣丸，卻收效甚微；等等。柴師慮其幼時(shí)因發(fā)怒而起病，每情緒緊張則陰縮更甚的特征，以肝氣郁結(jié)立論。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，故兼見(jiàn)兩胸肋悶脹憋堵；陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能外達(dá)四肢而見(jiàn)四肢厥冷。此處的四肢厥冷非全身陽(yáng)氣不足，實(shí)乃陽(yáng)郁于內(nèi)而致的四末陽(yáng)氣分布不均。陰莖陰囊亦為末端，陽(yáng)氣不達(dá)而陰莖陰囊因寒收引于上腹，故而陰縮。大便溏、舌根膩表明濕郁重，使陽(yáng)郁更甚，正如《素問(wèn)·生氣通天論》言：“濕熱不攘，大筋短，小筋弛長(zhǎng)，軟為拘，弛長(zhǎng)為痿?！辈駧煴鏋殛?yáng)郁證，初診運(yùn)用四逆散合平胃散化裁以疏肝解郁、和胃化濕，達(dá)宣達(dá)陽(yáng)氣、宣暢氣機(jī)之目的。方中柴胡引經(jīng)入肝膽，疏肝解郁；炒白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和肝脾；炒枳殼理氣寬中，行氣消脹；炙甘草調(diào)和諸藥。四藥合力，使郁遏之氣機(jī)得以疏泄，以解陽(yáng)郁。蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸行氣除滿，陳皮理氣和胃，三者共奏燥濕運(yùn)脾、行氣和胃之功，以消濕郁。甘松和薤白配伍為全方畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆：薤白通陽(yáng)散結(jié)為治療胸痹要藥，功主通胸陽(yáng)之閉結(jié)[3]233，柴師善用薤白通全身之陽(yáng)而散周身之結(jié)，行肝胃之氣以導(dǎo)胃腸之滯；甘松為開(kāi)郁醒脾要藥[3]234，既行久郁之肝氣，又醒被乏之脾胃，用之甚妙。二診時(shí)患者全身溫暖輕盈，表明陽(yáng)郁大減；胸肋悶脹、憋堵感仍重，舌仍膩，慮甘松行氣之力弱故去之，加木香、砂仁增行氣燥濕之功。三診時(shí)患者肝郁已消，只覺(jué)腹脹，蓋因脾胃被肝久伐而現(xiàn)濕熱之本，故以三仁湯加減善后。方中苦杏仁宣上焦肺氣，白豆蔻暢中焦之脾氣，生薏苡仁滲下焦?jié)駸幔蕪娜狗窒麧裥?；厚樸、清半夏化濕除滿；淡竹葉、滑石粉、通草清利濕熱；薤白、甘松繼收通陽(yáng)開(kāi)郁之功。藥證合拍，諸癥得愈。

2 肺痿案

徐某，男，24歲。2017年6月27日初診。

主訴：咳嗽、吐泡沫痰1年余?；颊哂?015年10月外感風(fēng)寒，逐漸出現(xiàn)咳嗽不止、吐白色泡沫狀唾液、咽有哽塞感等癥狀。于多處求醫(yī)，先服小青龍湯合半夏厚樸湯但白色唾液不減反增，后服止嗽散而咳嗽反加重，遂來(lái)柴師處求診?？淘\：兩顴微紅，咽喉干癢，咽有哽塞感，咳嗽少痰，唾液呈白色泡沫狀，手腳心和額頭易汗出，平時(shí)疲憊乏力，小便頻，大便干稀不調(diào)，舌體偏大質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)診斷：肺痿（陰虛證）。治以養(yǎng)陰化痰。予麥門(mén)冬湯加減。處方：

麥冬60 g，西洋參10 g，清半夏10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，枇杷葉15 g，炙甘草10 g，大棗5枚。6劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，少食陽(yáng)熱傷陰之物，多食清涼柔潤(rùn)之品。

2017年7月3日：患者白色泡沫狀唾液明顯減少，咽中哽塞感消失，咳嗽減。繼服初診方6劑。

2017年7月9日：患者白色泡沫狀唾液、咽中梗塞感、咳嗽均消失，停藥。

隨訪1年，患者諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《臨證指南醫(yī)案·肺痿》[4]言：“肺熱干痿，則清肅之令不行，水精四布失度……其津液留貯胸中，得熱煎熬，變?yōu)橄涯?，侵肺作咳，唾之不已。故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣?！狈沃魍ㄕ{(diào)水道，肺熱葉焦，痿廢不用，飲食游溢之精氣不能四布，故聚之為濁唾涎沫，發(fā)為肺痿?；颊呖韧掳咨菽瓲钔僖簽榉卧镪幪撓滤蛩牟际Ф人拢鏋榉翁撚袩?、津少之證，前醫(yī)誤辨為內(nèi)有陰氣凝聚、聚水為飲的痰飲證，故服用小青龍湯合半夏厚樸湯后唾液不減反增；咽喉不利屬肺燥津干的表現(xiàn)，前醫(yī)將其誤認(rèn)為痰氣交阻而成的梅核氣，故服用止嗽散后咳嗽反而加重。柴師認(rèn)為，本案患者初得感冒之時(shí)，過(guò)用溫散之品傷及肺臟津液，雖感冒痊愈，但致肺痿，水津四布失度，哽于咽中，故有咽中哽塞感、咳嗽少痰、唾液呈白色泡沫狀等癥；肺臟陰虛，內(nèi)生虛熱，導(dǎo)致肺氣耗散，故見(jiàn)兩顴微紅、手腳心和額頭易汗出、平時(shí)疲憊乏力?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》[5]言：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之?！辈駧煴鏋殛幪撜?，方選麥門(mén)冬湯加減養(yǎng)陰化痰。方中以大劑量麥冬專功養(yǎng)陰清熱；西洋參代替人參，增益氣養(yǎng)陰之力；清半夏、苦杏仁降逆下氣，兼化唾液；桔梗利咽；苦杏仁、枇杷葉降逆止咳；炙甘草、大棗培土生金?；颊叻幒?，津液四布得復(fù)，故唾液大減，咽干消失，咳嗽悉平。方證對(duì)應(yīng)，起效甚快。

3 泄瀉轉(zhuǎn)痢疾案

康某，男，10歲。2017年3月14日初診。

主訴：腹瀉4個(gè)月。患兒4個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉，嚴(yán)重時(shí)一日瀉十余次?？淘\：臍上痞結(jié)，按之疼痛，惡心干嘔，水樣稀便，現(xiàn)腹瀉一日4次，瀉后甚感疲憊，舌淡紅、苔白根微膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：非感染性腹瀉；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛證）。治以益氣健脾止瀉。予七味白術(shù)散加減。處方：

藿香10 g（后下），炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，太子參15 g，木香6 g，葛根15 g，炒雞內(nèi)金10 g，清半夏6 g，車前子10 g（包煎），砂仁6 g（后下），鮮生姜6片。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2017年5月23日復(fù)診：患兒初診藥后腹瀉減輕，氣力增加，后因上學(xué)不便來(lái)診，2個(gè)月來(lái)均由母親代述病情，總以健脾止瀉為法續(xù)治，然漸覺(jué)此法療效不顯，柴師困惑不已，遂囑其帶兒來(lái)診。觀患兒體瘦面黃，一派脾虛之象，柴師細(xì)詢證候，雖經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但腹痛腹瀉未能盡愈。柴師按照四診順序切診到腹時(shí)，發(fā)現(xiàn)臍下少腹按之疼痛并有拘急欲便之感。再仔細(xì)詢問(wèn)，得知患兒里急后重，便夾白膿，便時(shí)肛門(mén)灼熱，大便臭穢，并伴嘔吐，大便排出則舒。柴師辨為濕熱痢疾，治以清熱燥濕，予葛根黃芩黃連湯加味，處方：葛根15 g、黃芩10 g、黃連10 g、清半夏6 g、木香6 g、炙甘草5 g，5劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

患兒服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，后繼以健脾理氣法調(diào)治善后，終得痊愈。

按：嚴(yán)用和[6]言：“今之所謂痢疾者，即古方所謂滯下是也”，李用粹[7]又言：“無(wú)積不成痢”，故痢疾治療應(yīng)以通為用，不可過(guò)早溫補(bǔ)澀腸。初診柴師根據(jù)患兒嘔吐腹瀉，腹瀉后疲憊，舌淡紅、脈沉弱等一派脾胃虛弱、津虛內(nèi)熱之象，辨其為脾虛泄瀉，予七味白術(shù)散化裁以健脾益氣、和胃生津。然患兒病初之時(shí)確為脾虛泄瀉病，但因病程日久，轉(zhuǎn)為痢疾。其母代述之證，所言不虛，確為脾虛之表象，但為何投之不效？實(shí)為古人所言“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”。因患兒未親往就診，柴師無(wú)法通過(guò)中醫(yī)四診合參以及時(shí)發(fā)現(xiàn)證候之變化，故而投之無(wú)效。患兒初診時(shí)，腹診臍上痞結(jié)，按之痛，可見(jiàn)有脾虛不化、胃積成痞，病程日久，再次腹診則臍下按痛并有欲便之感，為大腸濕熱積滯漸增而傾刮脂液所致，故復(fù)診見(jiàn)痢下白膿；濕熱積滯阻于腸道，日久化熱故見(jiàn)肛門(mén)灼熱、大便臭穢；濕熱積滯阻礙腸道氣機(jī)，故見(jiàn)腹痛嘔吐、里急后重、排出則舒。柴師辨為濕熱痢疾，改投葛根黃芩黃連湯加味。方中葛根升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而治下利；黃芩、黃連清熱燥濕止利；兼見(jiàn)嘔吐加清半夏，見(jiàn)里急后重加木香。辨證準(zhǔn)確，方藥相應(yīng)，故痢疾好轉(zhuǎn)。本案患兒大便之疾，先為因虛而補(bǔ)，再到體質(zhì)陽(yáng)化致實(shí)，后又為虛，整個(gè)過(guò)程中，證在時(shí)時(shí)變化。而證為一段時(shí)間內(nèi)對(duì)當(dāng)下疾病的性質(zhì)概括，這個(gè)性質(zhì)會(huì)因人因地因時(shí)而不斷變化，故虛實(shí)寒熱的辨證不能拘于患者一時(shí)之狀態(tài)，需時(shí)刻機(jī)警，隨證治之。

4 結(jié)語(yǔ)

縱觀柴師辨治誤治病驗(yàn)案3則，患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，但治愈之方卻平淡無(wú)奇，均為臨床常用之經(jīng)方，柴師卻能寥寥幾劑治愈“痼疾”，實(shí)為中醫(yī)辨證論治之精妙。柴師常言，臨證非藥物稀奇而效佳，非藥猛價(jià)昂而力雄，非處方另類而效殊，辨證準(zhǔn)確才是獲得奇效的關(guān)鍵所在。而辨證準(zhǔn)確的前提是望聞問(wèn)切四診的嫻熟運(yùn)用，需著眼于患者的證、舌、脈和各項(xiàng)體征，通過(guò)四診探求病理機(jī)制，溯本求源，進(jìn)而確定治療原則，最后方能藥到病除。