柯婧怡 張工彧 陳 璇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京 210023）

婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)的病理，與臟腑功能異常、氣血不調(diào)、沖任督帶失司等有密切聯(lián)系[1]。由于女性生殖生理的特殊性，臟腑功能失常、氣血失調(diào)可損傷沖任督帶，引起胞宮出現(xiàn)經(jīng)帶胎產(chǎn)等病[2]。李時珍在《奇經(jīng)八脈考》中言：“蓋正經(jīng)猶夫溝渠，奇經(jīng)猶夫湖澤，正經(jīng)之脈隆盛，則溢于奇經(jīng)?！盵3]1奇經(jīng)八脈功能正常亦可反映出十二正經(jīng)氣血之充盈。葉天士在論治月經(jīng)病時亦擅長使用奇經(jīng)理論，“思經(jīng)水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束。綱維蹺脈之擁護(hù)，督脈以總督其攝”[4]。

張簡齋（1880—1950）是金陵名醫(yī)，當(dāng)代金陵醫(yī)派的奠基人，有“南張北施（施今墨）”之稱。張氏出身中醫(yī)世家，三代行醫(yī)，師承孟河醫(yī)派，融匯諸家學(xué)說，形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，擅長治療內(nèi)外婦兒諸科雜病?！稄埡嘄S醫(yī)案》[5]中共有婦科病證90例，其中月經(jīng)病56例?！稄埡嘄S醫(yī)案》中多處提及奇經(jīng)、沖任、奇經(jīng)八脈、陽維脈、陰維脈等，反映出簡齋先生不僅擅長臟腑氣血辨證，亦崇尚調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)。本文收集整理《張簡齋醫(yī)案》中涉及從奇經(jīng)八脈論治月經(jīng)病的醫(yī)案，采用案例分析法以探析其論治月經(jīng)病的特點(diǎn)。

1 沖任虧虛，以溫法治之

《素問·上古天真論》言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，點(diǎn)明了沖任脈與月經(jīng)的關(guān)系。臨床觀察可知，月經(jīng)病中沖任合病較為多見。沖脈具有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血、主生殖、調(diào)節(jié)氣機(jī)等功能，與腎、肝、胃關(guān)系密切。沖脈實(shí)證，由于沖脈氣機(jī)上逆，多見逆氣或里急，可癥見嘔逆、咳嗆、喘逆、少腹拘急疼痛、胸脘疼痛等。沖脈虛證，血海虧虛，多見經(jīng)量減少、經(jīng)期延遲甚則閉經(jīng)等血虛諸癥[6]。《難經(jīng)·二十九難》[7]16中記載：“任之為病，其內(nèi)苦結(jié)，男子為七疝，女子為瘕聚?！比蚊}為病，可見痛經(jīng)、閉經(jīng)、妊娠腹痛等癥。

《張簡齋醫(yī)案》王右案載：“沖任不和，月事不調(diào)，過縮不一。行時以及先后腹俱作痛。腰肢酸楚。色黑夾塊，量少”[5]166，此案可見沖脈氣逆血瘀，簡齋先生治療予“調(diào)沖任，和氣血”之法。方選黃芪建中加當(dāng)歸湯益氣生血、調(diào)中助運(yùn)，合柴胡疏肝散加減疏肝和胃、助運(yùn)理氣，佐以桑寄生溫補(bǔ)沖任，使血海充盈。嚴(yán)右案載：“氣虛血少，沖任作用失司，灌輸不及。經(jīng)越兩月方見，色淡量少，腹痛，脈小”[5]164，此案沖任脈氣血虧虛證，治以“益氣生血，佐以調(diào)化”，方選黃芪建中加當(dāng)歸湯益氣生血，調(diào)中助運(yùn)，合二陳湯健脾理氣，助運(yùn)后天之精，佐以姜炭溫經(jīng)回陽通脈，酸棗仁養(yǎng)血生津。楊右案載：“心脾二陽不足，蒸化力弱，影響沖任分泌……見時腹痛，神倦納少，近日大便常澹，脈小”[5]164，可知沖任陽虛，治療上簡齋先生直言予“溫和助氣，以資生化，徒云補(bǔ)血無益”。方用桂枝湯溫陽化氣，二陳湯加減燥濕健脾，加辛甘溫潤之巴戟天、桑寄生溫補(bǔ)沖任陽氣，當(dāng)歸活血補(bǔ)血。

在《張簡齋醫(yī)案》中可見沖任為病，沖任虧虛，氣行不暢，脈道瘀滯，臨床中以虛為主，兼有實(shí)證或虛實(shí)夾雜。婦女多見腰膝酸軟，月經(jīng)愆期量少，色紫暗夾塊，甚至閉經(jīng)，腹部有瘕聚癥積。簡齋先生擅長“以法類證”，治療予“溫法”為主，是以溫和助陽之品達(dá)到溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血之效。具體如：辛通溫散法、調(diào)中法、益氣生血法，多選黃芪建中加當(dāng)歸湯、柴胡疏肝散、二陳湯、桂枝湯加減，其中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)沖脈之血，巴戟天充盈沖脈之氣，桑寄生溫補(bǔ)沖任等。

2 督脈陽虛，以和法治之

沖任督三脈一源三歧，皆起于胞宮，月經(jīng)病中沖任督三脈合病較為多見，臨床中督脈陰血虛、陽虛證頻發(fā)?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折?！倍疥柼摀p，固攝失司，易表現(xiàn)為腰腿部酸痛如墜等癥狀。

如簡齋先生治療童右案：“經(jīng)事過時而至。行先乳房作脹，腰腿酸楚。既見量少，色黑，腹脹不痛。脈弦小”[5]162，此案癥見督脈陽虛寒凝，治以“溫通和營”，方選桃紅四物湯合芎歸膠艾湯加減，配合巴戟天溫腎壯督。又如忻右案：“經(jīng)事淋漓四旬未凈，色濃量多，腹或微痛，腰酸，脈弦小數(shù)”[5]164，此乃奇經(jīng)陰損而致陽氣上浮，氣郁化火，迫血妄行所致，當(dāng)取通陽攝陰之法，以養(yǎng)陰清熱為主，少佐溫養(yǎng)之品，方選四物湯和營養(yǎng)血，二陳湯健脾理氣，丹皮炭、梔子炭、藕節(jié)炭清熱涼血，桑寄生固澀奇經(jīng)。另一童右案：“經(jīng)行已三日，色黑量少。腰酸腹脹。頭眩”[5]163，顯示其陰血虧虛為主，陽氣浮越出現(xiàn)頭眩，治療予“疏化和營調(diào)經(jīng)”，方選柴胡疏肝散合越鞠丸理氣通絡(luò)，當(dāng)歸、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，桑寄生溫陽通督。王右案：“風(fēng)木內(nèi)乘，上則頭眩耳鳴，下則帶多，腰楚，頰車時作酸痛，大便三日未解，脈虛弦”[5]178，本案久病陰氣不足、陽氣浮越，出現(xiàn)督帶陰虛陽亢，上亢下虛，治以“和養(yǎng)攝化”。方選二陳湯化裁健脾燥濕止帶，四物湯和營養(yǎng)血，加羌活、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，加天麻、白蒺藜、池菊、蛤殼平抑肝陽。

在《張簡齋醫(yī)案》中督脈為病，以陰血虧虛、陽虛多見，婦女臨床多見肩背腰脊部酸楚脹痛、小腹墜脹冷痛、脊背冷感明顯等癥。簡齋先生針對此病多予“和法”為主，通過和解或調(diào)和手段以消除病邪。具體方法如：溫通和營法、疏化和營法、和養(yǎng)攝化法，多選用四物湯、桃紅四物湯、芎歸膠艾湯、柴胡疏肝散、二陳湯化裁，配合桑寄生溫陽通督、巴戟天溫腎壯督等。

3 帶脈失約，以固法治之

《奇經(jīng)八脈考》中李時珍引楊上善言：“帶脈總束諸脈，使不妄行，如人束帶而前垂”[3]99，引《黃帝內(nèi)經(jīng)明堂》言：“帶脈二穴，主腰腹縱，溶溶如囊水之狀，婦人少腹痛，里急瘈疭，月事不調(diào)，赤白帶下，可針六分，灸七壯?！笨芍獛}出現(xiàn)弛緩，提攜功能失常，容易導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)血崩漏妄行。崩漏妄行與任脈、帶脈功能失常關(guān)系密切。

初期帶脈失約，沖任不固，日久致陰氣不足、陽氣浮越，出現(xiàn)沖任陽虛之癥，當(dāng)治以“益氣以培生陽，溫攝以固下真”[4]。因此沖任督帶氣陷不固者，當(dāng)治以升陽固攝。謝右案：“經(jīng)漏月余之久，色鮮，腹部雖無所苦，頭腦卻覺眩痛，心悸亢進(jìn)，脈象虛弦”[5]161，簡齋先生考慮“有年下虛，氣失固攝”。治療上予“補(bǔ)固，佐以鎮(zhèn)攝”，方選補(bǔ)中益氣湯加減，配合黨參炭、蒲黃炭、地黃炭止血化瘀，茯神、酸棗仁寧心安神，阿膠生精補(bǔ)血，桑寄生、震靈丹補(bǔ)脾腎固沖任，牡蠣、龍骨、龍齒先煎以重鎮(zhèn)下達(dá)、潛陽固攝。簡齋先生在治療湯右沖任不足案時，因患者“平素經(jīng)行不一，日前涌見如崩，經(jīng)治較減。心悸，腰痛，脈弦小”[5]159，考慮帶脈失約，“沖任奇脈不足，氣失固攝之能”。治以“益氣攝血”，予當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣補(bǔ)血，加上阿膠血肉有情之物填補(bǔ)奇經(jīng)，配合地黃炭、蒲黃炭、黑姜炭止血化瘀，茯神、酸棗仁寧心安神，二陳湯健脾助運(yùn)。服藥后癥狀大減，仍有“肝胃未和，脘悶納呆，間時作嘔，脈虛弦”，治療繼續(xù)原法，加用吳茱萸疏肝和胃，黍米、谷芽先煎以顧護(hù)脾胃。

張簡齋先生博采葉香巖等吳門醫(yī)派之所長，在其治療病案中亦有所體現(xiàn)?！度~天士醫(yī)案》曰：“滋填陰藥，必佐介屬重鎮(zhèn)?！盵8]李右案中“高年腹痛漏經(jīng)，連服溫固奇經(jīng)，佐以和胃之劑，諸證大減，痛平八九，紅止，仍有少量白液，納食稍甘，脈弦亦和”[5]157，對于下焦陰虧、奇經(jīng)不固之證，簡齋先生點(diǎn)明“藥既應(yīng)手，治循前法”。治療上予四物湯養(yǎng)血活血，鱉甲滋陰，牡蠣潛陽，龜鹿二仙膠調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)陰陽精血。同時佐以二陳湯、黍米、谷芽健脾和胃，川楝子疏肝理氣。

在《張簡齋醫(yī)案》中帶脈為病，帶脈失約，血不循經(jīng)，而至下脫，發(fā)生崩漏。臨床中多見婦女以崩漏為主癥。簡齋先生治療多以“固法”為主，是鞏固、牢固之意。具體如：益氣攝血（固攝法）法、溫固奇經(jīng)法，多選用四物湯、龜鹿二仙膠、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，其中阿膠生精補(bǔ)血，桑寄生、震靈丹補(bǔ)脾腎固沖任，牡蠣、龍骨、龍齒固托帶脈，鱉甲補(bǔ)養(yǎng)沖脈之血，吳茱萸填補(bǔ)沖脈之氣，等等。在以上幾個醫(yī)案中體現(xiàn)了張簡齋先生晚年形成的煎藥特色：黍米、谷芽或牡蠣、小麥等先煎取汁代水煎藥，以顧護(hù)脾胃。

4 維脈失衡，以溫法治之

《難經(jīng)》之“陰維為病苦心痛”[7]16，“心痛”是指胃脘胸腹部位多種病癥的概括。陰維脈為病，苦人體里、陰之病痛[9]?！瓣柧S為病苦寒熱”這一病候，是三陽經(jīng)所共有的病癥。陽維起于諸陽之會，它聯(lián)絡(luò)各陽經(jīng)通向督脈，所以陽維可主三陽經(jīng)的寒熱病癥[9]。

陰維脈聯(lián)絡(luò)各陰經(jīng)通向任脈，任脈疾病亦會反向影響陰維脈氣血流通，在月經(jīng)病中表現(xiàn)的癥狀以腹痛、腹脹多見。張簡齋先生治療痛經(jīng)以溫法為主，兼以疏和。徐女案中“經(jīng)以時下，左腹作痛，久久不已，經(jīng)前尤甚，經(jīng)后稍減，甚則牽及右腹，痛處脹而且硬，脈沉弦”[5]158，方選疏肝理氣、活血止痛之柴胡疏肝散加減，桂枝湯溫陽和營，佐以巴戟天溫補(bǔ)奇經(jīng)。在“奇經(jīng)八脈不足，固攝無權(quán)”的彭右案中，簡齋先生指出“經(jīng)事當(dāng)凈之年，去歲突然涌崩。繼則緩，漏不止。昨服藥后，紅見較多，腹部脹墜且痛，牽及后陰，更衣墜迫，脈虛弦。擬以葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法”[5]160，予膠艾湯合四物湯養(yǎng)血和營，四烏賊骨一藘?nèi)阃枰婢a(bǔ)血、止血化瘀，牡蠣、震靈丹滋陰潛陽、調(diào)補(bǔ)沖任奇經(jīng)，輔以小茴香理氣通絡(luò)，菟絲子補(bǔ)益肝腎。

陽維脈維絡(luò)諸陽經(jīng)，維護(hù)調(diào)節(jié)一身衛(wèi)氣之循行，若體虛氣血久虧導(dǎo)致陽維脈虛，出現(xiàn)衛(wèi)氣溫煦功能失常，可表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱外感熱病或寒熱往來等表證[10]。葉天士將久病氣血虧損或產(chǎn)后體虛苦寒熱者，歸于陽維病。在徐右案中“經(jīng)閉年余，肢體羸瘦，脘脅胸腹不時串痛，大便溏結(jié)不一，間時蒸熱，夜臥自汗，脈細(xì)小有數(shù)意”[5]179，簡齋先生直言患者是“干血房之象”，故出現(xiàn)衛(wèi)表不固諸癥，需“補(bǔ)氣養(yǎng)陰”。治予益氣補(bǔ)血之黃芪建中加當(dāng)歸湯，配鱉甲滋陰，牡蠣潛陽斂汗，小麥益氣止汗，銀柴胡清虛熱，桑寄生補(bǔ)益肝腎，合歡皮安神寧心，佐以橘絡(luò)行氣通絡(luò)。蕭右案中“產(chǎn)后四月，維虛沖弱，為熱為咳。經(jīng)治小愈，未久稍感寒熱，又復(fù)腰酸。昨晚自汗，脈小數(shù)”[5]173，治予調(diào)和營衛(wèi)法，治療予益氣補(bǔ)血黃芪建中加當(dāng)歸湯，配鱉甲滋陰，銀柴胡清虛熱，桑寄生補(bǔ)益肝腎，沙參益氣養(yǎng)陰，桔梗宣肺止咳，首烏藤安神活血，佐以橘絡(luò)行氣通絡(luò)。

在《張簡齋醫(yī)案》中維脈為病，簡齋先生治療陰維脈以“溫通法”為主，陽維脈以“養(yǎng)法”為主，是供給、保護(hù)之意。具體方法有：調(diào)和營衛(wèi)法、補(bǔ)氣養(yǎng)陰法、葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法（海腥潤養(yǎng)法），方選柴胡疏肝散、黃芪建中加當(dāng)歸湯、膠艾湯、四物湯、四烏賊骨一藘?nèi)阃杓訙p，其中黃芪、白芍、桂枝為陽維脈主藥，當(dāng)歸、川芎為陰維脈主藥。

5 蹺脈痹阻，以疏法治之

蹺脈為病，陽氣不入于陰蹺則見不寐，陰氣不出陽蹺則見嗜睡。王叔和《脈經(jīng)》曰：“寸口脈前部左右彈者，陽蹺也。動苦腰背痛，叉為癲癰僵仆羊鳴，惡風(fēng)偏枯、痹、身體強(qiáng)”，提示蹺脈為病，肢體活動不利與其關(guān)系密切。

陸右案：“平素經(jīng)事不準(zhǔn)，則先腹脹，四心作熱，大便常艱。近因下焦受風(fēng)，遍身骨節(jié)酸痛，夜寐不實(shí)，頭眩，脈沉小而濡”[5]162，可見陽氣氣盛，營陰不足，陽不入陰，治以“疏和托化”。方選疏風(fēng)和解九味羌活湯加減，配合黃芪益氣固表，熟地黃、當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)營陰，桑寄生補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕，白蒺藜平肝潛陽。杜右案中“一身悉痛，連及頭部，肌膚若有蟻行，腹內(nèi)動氣，不痛，肌膚消削，心悸，失眠，便結(jié)而難，經(jīng)停帶多”[5]166，考慮患者“氣貧血弱，濡布不及”。治療上予益氣補(bǔ)血四物湯合玉屏風(fēng)散加減，配合天麻平肝潛陽，茯神、酸棗仁寧心安神，阿膠珠養(yǎng)血填精，桑寄生補(bǔ)益肝腎，穞豆衣滋陰益腎，桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，火麻仁潤腸通便。

在《張簡齋醫(yī)案》中蹺脈為病，陽蹺脈多以“疏和托化法”為主，陰蹺脈多以“益氣補(bǔ)血法”為主，常選用九味羌活湯、四物湯、玉屏風(fēng)散化裁。

6 結(jié)語

《張簡齋醫(yī)案》中涉及治療婦科病的醫(yī)案多次提及“沖任”“奇經(jīng)八脈”“維脈”“奇經(jīng)”等，葉天士言“肝腎一病，必留連及奇經(jīng)八脈”，根據(jù)奇經(jīng)隸屬不同臟腑及其臟腑功能表現(xiàn)，簡齋先生多從肝、腎、脾胃入手，擅長使用溫法、和法、固法、養(yǎng)法等，兼顧不同奇經(jīng)病變癥狀使用相應(yīng)藥物通補(bǔ)奇經(jīng)。婦人氣血失調(diào)是月經(jīng)病的重要病機(jī)，從以上列舉的醫(yī)案可以看出，簡齋先生在治療月經(jīng)病時更多以調(diào)補(bǔ)沖任氣血為主，多選用黃芪建中加當(dāng)歸湯、四物湯、柴胡疏肝散等益氣養(yǎng)血、疏和調(diào)氣，同時靈活選用奇經(jīng)八脈歸經(jīng)專藥填補(bǔ)奇經(jīng)。本文從奇經(jīng)八脈在月經(jīng)病中的病理反應(yīng)來探討張簡齋先生辨治婦科疾病中調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)的用藥特點(diǎn)，望提供新角度以助提高臨床實(shí)踐水平。近年來女性婦科疾病普查中顯示目前月經(jīng)病發(fā)病率位居前列，中醫(yī)在月經(jīng)病的治療方面有其獨(dú)特的經(jīng)驗和優(yōu)勢，不同醫(yī)家對治療月經(jīng)病的臨證思路、辨證規(guī)律及治法方藥都有其價值。本文探討張簡齋在治療月經(jīng)病上的治療特色，以期為臨床提供新的思路。