臧 琰,吳正波,謝連娣

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

淀粉樣變心肌病是一類罕見的浸潤性或限制性心肌病,與系統(tǒng)性淀粉樣變導致心臟受累有關(guān)。該病最常見的兩種淀粉樣變是免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變(AL)和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變(ATTR)。心臟中錯誤折疊的蛋白質(zhì)片段稱為淀粉樣原纖維[1]。淀粉樣變心肌病的主要臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、直立性頭暈、心絞痛、主動脈瓣狹窄等。AL主要累及腎臟、胃腸、軟組織、神經(jīng)系統(tǒng),ATTR可累及周圍、運動、自主神經(jīng)系統(tǒng)。目前該病的治療方法為原發(fā)病處理、控制心衰和管理心律失常[2]。該病尚缺乏針對性與特異性較強的治療手段,且漏診率、誤診率高,預后較差。據(jù)淀粉樣變心肌病臨床特征,可參考中醫(yī)古籍“胸痹”“心水”等病的診治?，F(xiàn)通過伏痰理論探討淀粉樣變心肌病的論治,為中醫(yī)辨治該病提供可能性。

1 伏痰理論溯源

伏邪概念萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其曰:“冬傷于寒,春必溫病……秋傷于濕,冬生咳嗽”,人們已對邪氣伏留、日后發(fā)病有了明確的認識。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》言:“虛邪之入于身也深……久留而內(nèi)著”,虛邪賊風潛入人體深部久留,未及時治療則內(nèi)著于肌骨。《素問·痹論篇》云:“其留連筋骨間者疼久,其留皮膚間者易已”,位于皮表、肌肉部位的邪氣易經(jīng)解表法驅(qū)散,深入骨髓、臟腑的邪氣則遷延成為伏邪,此時病位較深、預后不良。清代劉吉仁認為“內(nèi)有伏邪為病”,其《伏邪新書》闡述了伏燥、伏風、伏濕等六種伏邪證治?？梢姺熬哂胁胤谌藱C體內(nèi)、伏而后動、不立刻發(fā)病的特點。伏邪理論的病因病機、臨床實踐于明清時期在溫病學說中得到完善[3]。狹義伏邪,屬伏氣溫病;廣義伏邪,泛指一切伏于人體內(nèi)伏而不發(fā)的病邪。劉燕等[4]認為“內(nèi)生伏邪”是由于情志、勞逸、飲食等不當導致人體氣血津液運化布散失常,產(chǎn)生包括痰、瘀、毒等有形病理產(chǎn)物,故伏痰屬于伏邪的一種。內(nèi)生伏邪為慢性消耗性痼疾,其形成之初不易察覺,又有癥狀隱匿、纏綿難愈的特性,暗耗人體精氣、陽氣,使得正氣日愈減弱。

《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”。脾胃運化功能與水谷津液的代謝、痰飲的生成直接相關(guān)?！秱s病論》中有使用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等治療陽微陰弦、寒痰阻滯胸痹病的記載。隋唐時期,《諸病源候論》首次提出“痰”的明確概念及痰病的病因、病機?！疤碉嬚?由氣脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸腑,結(jié)而成痰”,由于氣脈閉塞不順、津液運化不利,導致水飲阻滯于胸膺臟腑,凝聚成痰,發(fā)為胸痹。李東垣亦認為痰涎的生成關(guān)鍵在于脾胃,脾胃內(nèi)傷,百病由生。張景岳云:“痰即人之津液,無非水谷之所化?！比酥蛞哼\化如常,則形體強壯、營衛(wèi)充利;津液運化失常,則臟腑得病、水谷津液異化成痰,伏痰即為日久之病理產(chǎn)物。綜上,伏痰的生成受諸多因素影響,七情、飲食、起居、稟賦都可誘發(fā)。伏痰引發(fā)的疾病多屬疑難雜癥,《雜病源流犀燭》指出:“痰為諸病之源,怪病皆由痰成”。鐘霞等[5]認為心系疾病的病機屬于伏痰阻絡(luò)、痰瘀互結(jié),并歸納伏痰主要致病特點有隱匿性強,伏而后發(fā),誘因觸動,驟然發(fā)病,易合并他邪,正虛邪伏,纏綿難愈。

2 淀粉樣變心肌病病機特點

2.1 伏痰致病 淀粉樣變符合中醫(yī)伏痰的概念。伏痰致病有隱匿性、伏發(fā)性、纏綿性及潛藏體內(nèi)、伏而后發(fā)、久留難去的特點。淀粉樣變心肌病臨床癥狀缺乏特異性,其病情復雜、難以確診[6]。該病淀粉樣變累及心臟組織時,多為中晚期,預后較差。伏痰致病可以阻滯經(jīng)絡(luò)、阻礙氣血運行。淀粉樣蛋白的沉積影響細胞正常功能,阻滯信息傳導[7]。伏痰藏于人體經(jīng)絡(luò),病變?nèi)站镁蹫橛行沃?導致氣血運行不暢、臟腑受累。淀粉樣蛋白沉積于全身各系統(tǒng)組織與器官,致使臟器衰竭,可見其沉積的特性與伏痰阻滯關(guān)系密切。伏痰致病具有廣泛性,性質(zhì)復雜、表現(xiàn)多樣。劉玉寧認為痰為有形之物,該病痰隨氣動、周竄全身[8]。除了心內(nèi)膜活檢外,于腹壁脂肪、腎臟、骨髓、舌肌、腸道取樣活檢均可發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積,說明淀粉樣變好發(fā)全身的特征與伏痰致病的廣泛性一致。《丹溪心法》曰:“凡痰之為患,為喘為咳,為嘔為利,為眩為暈,心嘈雜怔忡驚悸,為寒熱痛腫,為痞隔,為壅塞……皆痰飲所致。”伏痰膠結(jié)人體為患,可表現(xiàn)為喘咳、嘔吐、眩暈、心悸等多種疾病。淀粉樣變多發(fā)于心、肝、腎、血液系統(tǒng)與消化系統(tǒng)等。淀粉樣變心肌病除心臟外的臨床表現(xiàn)還涉及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、腎臟等。以上性質(zhì)復雜的多樣表現(xiàn)都與伏痰致病關(guān)系密切。伏痰傷脾,使脾之運化失職。伏痰蒙蔽則致脾虛,脾虛又生痰濕,可出現(xiàn)消化系統(tǒng)相關(guān)疾病。該病腹瀉、消化道出血、肝腫大的臨床表現(xiàn)也與伏痰傷脾的特點相符。李澤光辨治原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變強調(diào)“痰濁”,調(diào)治不離脾土氣機[9]。該病主要病機為清濁不分,病理產(chǎn)物痰、濁、瘀、毒凝聚經(jīng)絡(luò),正虛而中氣不足,脾氣達四肢,脾氣虛弱則失養(yǎng)無力,痰濁水濕內(nèi)生,舌體胖大,故淀粉樣變心肌病有心悸、短氣、心衰、巨舌癥的臨床表現(xiàn),可責之伏痰傷脾,日久則心脾兩虛。綜上,淀粉樣變表現(xiàn)具有伏痰致病的病機特點。

2.2 伏痰阻滯心脈 淀粉樣變心肌病的病因為淀粉樣蛋白沉積累及心臟,故伏痰阻滯心脈是該病的主要病機,該病以伏痰為宿根。中醫(yī)古籍中本無淀粉樣變心肌病的明確記載,但根據(jù)該病心悸、胸悶、乏力、氣喘等臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)學“心水”“胸痹”。伏痰阻痹心脈日久,可導致心神失藏,肺氣不能宣降,肝臟疏泄受阻,脾運化不健,三焦水道不通,腎攝納失常。淀粉樣物質(zhì)沉積可引起冠脈微循環(huán)障礙,導致心絞痛,甚則心肌梗死[10]。任繼學[11]認為脾胃升降失度、情志喜怒不節(jié)、先天稟賦遺毒所致之伏邪使得心肌受害。伏邪可導致心之經(jīng)脈、諸絡(luò)脈、毛脈阻滯,氣血循行障礙或不充滋養(yǎng),內(nèi)生痰濕瘀邪積聚[12]。阻滯心脈之伏痰可辨為寒痰、熱痰?！秱摗沸乇圆C屬“陽微陰弦”,上焦虛陽不展,下焦陰寒過盛,陰乘陽位,發(fā)為胸痹。此外,由于機體正氣虛弱、外來病邪熾盛而入,伏于體內(nèi),損傷心之氣血、脈絡(luò),日久不解,全身水瀆功能失暢,陰水上泛于心,心陽受傷,出現(xiàn)心衰等癥狀。故陰寒過盛、心陽不足可導致寒性伏痰阻滯心脈。王顯認為伏痰貫穿心衰病程,使得氣虛、血瘀、水飲搏結(jié)的惡性循環(huán)加重。心為君主之官,乃五臟陽中之陽[13]?！蹲C治準繩》記載:“心主諸陽,又主血,是以因邪而陽氣郁伏過于熱者痛”。鄧悅等[14]指出多種心系疾病的共有機制包括伏邪蘊結(jié)成毒、內(nèi)藏血絡(luò),根據(jù)體內(nèi)正氣與伏邪的斗爭趨勢分為發(fā)作期與穩(wěn)定期。心為陽臟和伏邪郁久化熱的特性,可導致熱性伏痰阻滯心脈。

3 從伏痰論治淀粉樣變心肌病

伏痰“隨氣升降、無處不到”,于全身各處均可潛伏。淀粉樣變心肌病侵襲人體各個系統(tǒng)有不同臨床表現(xiàn),在腎臟可表現(xiàn)為腎病綜合征、腎功能不全;在神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)疾病、自主神經(jīng)疾病;在消化系統(tǒng)表現(xiàn)為肝功能不全、惡心、便秘、腹脹等;在血液系統(tǒng)表現(xiàn)為凝血功能異常;在軟組織表現(xiàn)為腕管綜合征、巨舌、肌肉假性肥大等;在骨骼肌表現(xiàn)為肌肉無力、乏力等。對于心系疾病的治療,五臟一體觀認為不應拘泥于心,當調(diào)和五臟,兼治余臟[15]。該病好發(fā)于全身各個系統(tǒng),與五臟理論有相似之處,故可嘗試隨五臟之性論治伏痰。中醫(yī)五臟理論將人體構(gòu)成一個多層級、多維度的立體功能結(jié)構(gòu),五臟生理病理均相互聯(lián)系、制約[16]。隨五臟之性治療伏痰,是治療淀粉樣變心肌病的重要思路,為中醫(yī)辨治該病提供了較大可行性。

《景岳全書》云:“治痰當知求本,則痰無不清”?！蹲C治匯補》認為痰分五臟,可從五臟加以辨治。鄧鐵濤提出“五臟相關(guān)”學說治療心系疾病[17]。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將痰之病因分為五臟與外因,五臟痰包括心之火痰、肺之燥痰、脾之濕痰、肝之風痰、腎之寒痰。伏痰結(jié)于胃腸,則發(fā)為腹瀉、腹脹、腸梗阻,結(jié)于腎,則發(fā)為腎損傷、蛋白尿,流于肌表經(jīng)絡(luò),則發(fā)為神經(jīng)功能受損、感覺障礙、出汗異常等。痰因火動者,當以清熱祛痰;痰因寒生者,宜溫陽化痰;濕痰宜燥,滲利和之;風痰宜散,辛溫潤之;郁痰宜疏,實抑虛補之。

3.1 陰陽兼顧、養(yǎng)心安神 伏痰對心之氣血陰陽皆有耗傷,治當補虛扶正、陰陽同調(diào),后以養(yǎng)心安神收尾。寒痰痹阻心脈者,多胸痛徹背、厥冷面白,苔白或紫暗,脈沉,選用瓜蔞薤白白酒湯。病久耗傷心氣心陽者,多心悸困倦、氣短乏力、肢冷畏寒,舌淡脈弱,選用參附湯、當歸四逆湯。常用藥如黨參、附子、干姜、甘草、肉桂等。伏痰郁久熱實,痰熱內(nèi)阻者可選用黃連溫膽湯、小陷胸湯、丹參飲等,痰火擾心者可用張錫純之龍蠔理痰湯、黃連解毒湯清熱解毒,琥珀丸除熱化痰、鎮(zhèn)心安神。常用藥如黃連、黃芩、梔子、菖蒲、金銀花、連翹等。對于虛熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛者,可選用生脈飲加減。

3.2 補腎納氣、化瘀泄?jié)?腎為胃之關(guān),若關(guān)門不利,則水飲上聚,久之泛濫成伏痰。淀粉樣變痰瘀產(chǎn)物阻塞腎關(guān),使腎之開闔失常,精微失攝,形成蛋白尿。葉天士有言:“飲邪伏濕,乃陽傷竊發(fā)。此溫經(jīng)通絡(luò)為要?！睂τ诜蛋岛娜酥枤?當溫通經(jīng)絡(luò)、溫補心腎之陽?！夺t(yī)述》云:“夫痰即水也,其本在腎,其標在脾。在腎以水不歸原,水泛為痰也……”,認為治伏痰之根本當治腎、治水。趙獻可認為,腎虛不能納氣歸原,氣機不能被收納則積而不散,蘊生伏痰。八味丸、六味丸、腎氣丸可補腎納氣,使氣順痰化。《醫(yī)學集成》記載:“若腎陽強固,飲食入胃,皆化氣、化血、化渣滓,何痰之有?”另一方面,病久入腎、命門火衰,腎陽虛衰、陰寒凝滯,脾胃不得熏蒸,精微無法運化,癥見面色晦暗、喜暖畏寒。腎氣化無力、水液代謝失常,則小便減少、下肢水腫;腎不納氣,則喘憋、勞嗽,治當溫補命門之火。腎失封藏者,予黃芪、芡實;伴蛋白尿精微下泄者,予土茯苓、薏苡仁疏利泄?jié)帷?/p>

淀粉樣變性累及腎臟可歸于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”范疇。劉玉寧等[18]強調(diào)從“虛、痰、瘀、水”論治該病,其病機為稟賦、年老致使脾腎日虧,痰濁成形后膠結(jié)水、瘀,病理產(chǎn)物壅塞脈道、三焦,最終“升降悖逆、出入敗廢”。劉作海[19]將尿蛋白階段分為脾腎兩虧等證型,將腎病綜合癥階段分為脾腎陽虛、水濕泛濫等證型,將尿毒癥階段分為脾腎衰敗、陰濁內(nèi)盛等證型。治當辨明虛實、分清緩急、恰當補瀉,選取仲景育陰利水之豬苓湯、《赤水玄珠》健脾補腎之益氣補腎湯、氣陰雙補之參芪地黃湯及滋陰清熱之知柏地黃丸。

3.3 健脾溫陽、溫化伏痰 伏痰當以溫化為主?！夺t(yī)述》有云:“然天之云霧,陽光一出,即消散無跡;人身之痰,若元陽壯旺,則陰濕不凝,而消滅無跡,其理固相同也。”治療伏痰以溫藥和之,予以溫陽則如日當空、陰寒俱消,使伏痰不凝?！督饏T要略》中有溫化法之代表方苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小半夏湯。其次,治當醒脾、理脾、補脾。脾復健運,則清氣乃升、濁氣乃降、伏痰得化。常用方可選用二陳湯燥濕化痰,參苓白術(shù)散、六君子湯健脾消痰,附子理中丸溫中化痰。常用藥有茯苓、白術(shù)、陳皮、薏苡仁、山藥、甘草等。脾土喜燥,多選白術(shù)、蒼術(shù)、南星、半夏。另外,喻嘉言認為應注重飲食調(diào)攝,禁食滑膩之品、減少粥飯攝入,留脾氣消痰效力倍增。心肌淀粉樣變初期為脾虛濕阻,后期易致心脾腎陽俱虛[20]。治當溫陽利水、除濕健脾消脹,可選用黃芪桂枝五物湯、通脈四逆湯等。

3.4 疏肝理氣、祛風通絡(luò) 龐安常云:“人身無倒上之痰,天下無逆流之水。故善治痰者,不治痰而治氣”?！蹲C治匯補》提出郁痰皆由于氣不周流,故“法當順氣”。氣機條達,則周身津液運化得以如常,可去伏痰。肝主疏泄,疏肝理氣為治伏痰不可忽視的環(huán)節(jié)。氣滯痰凝者常見胸脅滿悶、兩脅脹痛、脘腹脹滿、太息頻頻,苔膩、脈弦滑,或伴舌紫暗有瘀斑;藥選柴胡、香附、枳實、枳殼、川楝子、砂仁、延胡索、郁金、佛手等;方選越鞠丸、半夏厚樸湯、二陳逍遙散、柴胡疏肝散加味順氣消痰,理氣四七湯、蘇子降氣湯加木香、香附、砂仁理氣和痰,四海逍遙散化痰散結(jié)。服藥同時應注意疏導患者情緒、舒緩患者身心?！端脑\抉微》有云:“老痰、火痰,堅韌膠固,結(jié)伏于經(jīng)絡(luò)之間,礙其流行之道路……”由此可見伏痰反復難愈、頑固膠著、阻礙經(jīng)絡(luò)、隱匿性強。參考《臨證指南醫(yī)案》中對伏邪之分期論治和搜法,可將該病階段分為伏痰發(fā)作期、伏痰潛伏期[21]。針對潛伏期,以扶正為主;發(fā)作期,以救急為主,病發(fā)投以搜逐。搜法乃搜捕、剔逐伏邪的治法,分為寒熱、芳香、蟲藥搜逐法。淀粉樣變心肌病伏痰根深、痰瘀膠結(jié),應逐瘀活血通絡(luò),選取蟲類藥物如地龍、全蝎、蜈蚣等。精血尚充、正氣未傷者,可選鱉甲煎丸搜絡(luò)中痰瘀。

3.5 肅肺平喘、行氣逐飲 淀粉樣變心肌病發(fā)展末期,患者多出現(xiàn)心慌、氣喘、下肢水腫、不能平臥等癥狀,屬中醫(yī)“心衰”“喘證”范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”。伏痰內(nèi)阻,津液輸布失常,水飲上凌心肺,治當肅肺平喘。心肺同居上焦,生理、病理聯(lián)系密切。肺朝百脈,氣血不暢,伏痰困遏胸陽,則致肺失宣降,清氣欲升不達、濁氣欲分不解。痰飲、水氣上迫胸肺者,可見咳吐泡沫痰、雙肺大量水泡音、苔水滑、脈沉等表現(xiàn),當瀉肺逐水,予葶藶大棗瀉肺湯。瀉后仍見咳嗽、胸滿,肺氣虛寒者,選用苓甘五味姜辛湯溫肺蠲飲?！峨y經(jīng)》曰:“損其肺者益其氣”,故可用黃芪充養(yǎng)肺氣、葶藶子破肺中水飲痰積。葉小漢將治肺視為治療“心衰”之關(guān)鍵,通過宣肺肅肺、補肺氣、去菀陳莝恢復肺“主氣、行水、朝百脈”之功能,擬定心康方中葶藶子、杏仁宣肺平喘,黃芪、茯苓、陳皮補氣健脾[22]。龐廣赫等[23]根據(jù)疾病不同發(fā)展階段用斂肺降氣、健脾益肺法治療肺淀粉樣變。

4 小 結(jié)

淀粉樣變心肌病屬罕見病,西醫(yī)目前無特異有效治療手段,化療、移植療效均不理想,心臟對癥治療亦無法明顯改善預后。心衰是淀粉樣變心肌病導致心臟受累最典型的臨床表現(xiàn),極易引發(fā)多器官功能衰竭,其病死率較高,當盡早干預[24]。中醫(yī)藥辨治淀粉樣變心肌病可一定程度緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量。本文從伏痰理論探討該病病機,認為伏痰為隱匿伏發(fā)之宿痰,病久入臟,阻滯心脈,發(fā)為心病。阻滯心脈之伏痰分為寒痰、熱痰。中醫(yī)學根據(jù)該病臨床表現(xiàn)將其歸為“胸痹”“心水”范疇。本病病位在心,日久傷及五臟。淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于全身各系統(tǒng)。五臟系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián),當治病求本、祛邪扶正。隨五臟之性治療伏痰,治以陰陽兼顧、養(yǎng)心安神,補腎納氣、化瘀泄?jié)?健脾溫陽、溫化伏痰,疏肝理氣、祛風通絡(luò),肅肺平喘、行氣逐飲。臨床論治當秉持中醫(yī)學的整體觀,根據(jù)伏痰之寒熱有針對性地選取藥物,靈活加減,隨癥化裁。