名中醫(yī)方顯明從少陽論治高血壓病經(jīng)驗

2023-03-01 16:03:30劉孟珍潘秋旭

陜西中醫(yī) 2023年12期

劉孟珍,潘秋旭,韋斌

(1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院,廣西南寧 530004;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西南寧 530011)

高血壓病是臨床常見病、多發(fā)病,高血壓是心、腦血管等疾病的首要危險因素[1-2]。高血壓屬中醫(yī)學“眩暈”范疇,頭暈眼花稱之為“?！?視物旋轉(zhuǎn)、行走漂浮感稱之為“暈”,臨床中二者常同時并見,故統(tǒng)稱為眩暈。此病名最早出現(xiàn)在《三因極一病證方論·眩暈證治》中,臨床主要表現(xiàn)為視物昏花、頭脹而痛、頭重腳輕或搖晃漂浮感等,可伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。方顯明是廣西中醫(yī)藥大學教授,博士研究生導師,全國名中醫(yī),首批桂派中醫(yī)大師,方教授從事臨床、科研、教學工作近50年,治學嚴謹,學識淵博,堅持勤求古訓、博采眾家,尊古而不泥古,在臨床各科疾病的治療上具有豐富的經(jīng)驗,尤其善于運用中醫(yī)診治心血管疾病。高血壓病的傳統(tǒng)治療多從滋腎陰、補氣血、潛肝陽、平肝風、化痰濁、祛瘀血立論。《素問·六節(jié)藏象論》篇中有“凡十一臟,取決于膽也”的論述,據(jù)此,方教授提出從少陽論治高血壓病的學術觀點,以清火熄風、和胃降逆、和解少陽之法治療高血壓病,療效堪稱滿意。余有幸跟隨方教授門診,學用經(jīng)方,獲益良多。本文結合典型驗案介紹方顯明教授從少陽論治高血壓病的病機與辨證,以期與同道分享。

1 高血壓病從少陽論治的理論基礎

1.1 目眩與膽有關 “目?！币辉~出自《靈樞·大惑論》,臨床主要表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、視物昏花迷亂等,常與頭暈并見。《傷寒論·辨少陽病脈證并治》云:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也?！焙笫勒J為口苦、咽干、目眩是少陽病的提綱證。足少陽膽為六腑之一,屬于奇恒之腑?！吨T病源候論·目眩候》有云:“目者,五臟六腑之精華,宗脈之所聚也。筋骨血氣之精,與脈并為目系,系上屬于腦,若腑臟虛,風邪乘虛隨目系入于腦,則令腦轉(zhuǎn)而目系急,則目而眩也”,由此方教授認為目眩與膽有關。

1.2 膽氣春升《素問·六節(jié)藏象論》篇曰:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈……凡十一臟,取決于膽也”,在闡述五臟六腑功能的同時,著重強調(diào)了膽在五臟六腑中的重要地位[3],針對這一論述,歷代醫(yī)家各持己見。李東垣在《脾胃論》中指出:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春升,則余臟從之”,膽屬木,應春季,少陽之氣至春乃發(fā),其調(diào)節(jié)機能開始運行,膽氣春升,則五臟六腑從之,這是從五臟與自然界季節(jié)變化角度來認識這一問題,認為十一臟功能的發(fā)揮皆依賴于膽氣的正常升發(fā),若膽氣充和,則諸臟氣機調(diào)暢,臟腑得以充養(yǎng),是以膽氣升則諸臟之氣升,膽氣升發(fā)有度,氣機條暢,則諸臟皆安。張志聰指出“膽主甲子,為五運六氣之首,膽氣升,則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也”,從運氣角度闡述這一觀點,其中“甲子”為天地之氣初始的意思,天氣始于甲,地氣始于子,子甲相合,氣機才會順暢。以上兩位醫(yī)家的觀點皆強調(diào)了“膽氣春升”對各臟腑氣機調(diào)節(jié)的重要作用。方教授認為膽氣主升,主少陽春升之氣,若膽氣失于升發(fā),臟腑氣機升降失調(diào),氣血陰陽失和,則易引發(fā)高血壓病。

1.3 膽通達陰陽張景岳認為“五藏者,藏精氣而不瀉……惟膽以中虛,故屬于腑,然藏而不瀉,又類乎藏。故居少陽為半表半里之經(jīng),亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通達陰陽,而十一臟皆取乎此也”。李中梓提出“膽為奇恒之腑,通全體之陰陽。況膽為春生之令,萬物之生長化收藏,皆于此托初稟命也”。以上兩位醫(yī)家從陰陽學說角度認識十一臟取決于膽的論述,認為膽是通達陰陽的門戶[4]。少陽膽氣春升可決斷陽氣的初升,其調(diào)節(jié)機體陽氣如環(huán)無端和暢的運行,若膽樞轉(zhuǎn)不利、陰陽失度,則此時少陽經(jīng)氣不舒,陽氣壅滯,致血壓異常升高。

足少陽經(jīng)膽對應十二時辰中的子時,子時一陽生,是六陽時的開始,是由陰轉(zhuǎn)陽之時,此時人體陽氣開始上升,膽腑少陽春升之氣開始調(diào)節(jié)機體陽氣運行,膽氣升發(fā)有度,臟腑氣機才能出入有序、升降自如,陰陽才能平衡,氣血才會和調(diào),反之,陰陽失于樞轉(zhuǎn),則易氣血陰陽失衡而發(fā)為高血壓病。因此,基于以上理論方教授提出了“從少陽論治高血壓病”的學術觀點。

1.4 足少陽膽與血壓晝夜變化的關系現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與其血清三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、25羥基維生素D3水平有關[5]。臨床中可通過加大對甲狀腺激素以及25(OH)D3水平的監(jiān)測力度以最大程度地減少原發(fā)性高血壓患者心血管事件。

有研究指出非杓型高血壓患者血清網(wǎng)膜素1水平下降,脂蛋白相關磷脂酶A2水平上升是影響高血壓患者夜間收縮壓下降的相關因素[5]。李建偉等[6]研究指出非杓型高血壓前期患者血清中性粒細胞和淋巴細胞比值升高與血壓晝夜節(jié)律改變相關。方教授曾對經(jīng)脈運行時辰與晝夜血壓變化進行了相關研究,對360例高血壓病2級患者進行了24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,并以患者最高血壓出現(xiàn)時辰作為分析重點,結果顯示360例高血壓患者白天最高收縮壓和白天最高舒張壓時辰集中分布在卯時、辰時和酉時三個高峰,夜間最高收縮壓和舒張壓集中分布在亥時和子時兩個高峰。卯時亦稱日出,酉時亦稱日入,從卯時到酉時,是手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足少陰腎經(jīng)運行時間,夜間最高血壓落在亥時和子時,是手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)運行時間,晝夜循環(huán),血壓最高點構成由卯時→辰時→酉時→亥時→子時→卯時的調(diào)控網(wǎng)絡,此時以上經(jīng)脈經(jīng)氣旺盛,血脈充盈,故血壓升高。子時膽氣升發(fā)對于機體氣機的調(diào)節(jié)起到重要作用,血壓是人體氣血陰陽的外在表現(xiàn)形式之一,而血壓升高是陽氣升動太過的表現(xiàn),若膽不能升發(fā)陽氣,致子時陰陽交接不暢,少陽陽氣伸展不利,致陽氣升發(fā)被遏,陰陽失調(diào),從而引發(fā)高血壓病,故方教授當從少陽論治高血壓病。

2 從少陽角度分析高血壓病的病機

《素問·六節(jié)藏象論》強調(diào)“謹候其時,氣可與期,失時反候,五治不分,邪僻內(nèi)生,工不能禁也”,可見順時的重要性,而膽正應春,其重要性不言而喻。方教授臨床診療過程中總結出從少陽論治高血壓病的病因病機,分別是膽火上炎、氣血失和、膽胃不和、肝腎陰虛、膽失決斷、三焦失司等方面。

2.1 膽火上炎膽與肝相表里,內(nèi)寄相火。膽為甲木,屬陽,多熱,為膽熱之腑;肝為乙木,屬陰,多風,為風木之臟,體陰而用陽。外邪干之,則膽受邪;內(nèi)邪干之,則肝受邪,膽火上炎,上擾清竅而作眩。如《太平圣惠方》指出:“若肝氣有余,膽實。實則生熱,熱則精神驚悸不安。起臥不安,胸中冒悶,身體習習,眉頭傾痿,口吐苦汁,心煩咽干”。

2.2 氣血失和《傷寒論》中論述少陽病有言:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏”?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“夫人之常數(shù),太陽常多血少氣,少陽常少血多氣,陽明常多氣多血,少陰常少血多氣,厥陰常多血少氣,太陰常多氣少血。”指出少陽為多氣少血之經(jīng),氣為陽,血屬陰,陽有余而陰不足。氣血陰陽失于調(diào)和,則易為病。

2.3 膽胃不和基于三陰三陽開闔樞理論,膽屬少陽,少陽為氣機升降之樞,樞司開闔,機體氣血動則生陽、靜則生陰,有開則能通于外,有闔則能應于內(nèi);無開則出廢,無闔則入絕,樞機不利,則出入之機停、開闔之機廢。肝膽之氣一升一降,肝喜條達,宜升;膽喜清靜,宜降。升降相宜,則氣機暢利,膽胃安和;升降失宜,則疏泄不利,乘脾犯胃,氣失和降,清氣當升不升,濁氣當降不降,痰濁上擾,蒙閉清竅而致眩。

2.4 肝腎陰虛少陽膽經(jīng)偏旺,膽火內(nèi)灼,損耗肝陰,陰虛陽亢,虛陽上擾,清竅不寧而致眩。又相火妄動,傷及腎陰,腎虛水虧,水不涵木而致風陽升動,兩陽相搏,清竅受擾,眩暈乃作,正如《醫(yī)略六書·眩暈》篇中提及腎虧則致虛火上炎,擾動清空致眩暈耳鳴,發(fā)為眩暈。

2.5 膽失決斷《素問·靈蘭秘典論》指出膽是中正之官,主決斷?！额惤?jīng)·藏象類》提及肝主司謀略,而非膽不能做出決斷,強調(diào)膽主決斷的重要性,說明膽與人的精神活動有關。膽氣充和,能緩和適應外界各種精神刺激,則臟腑氣機調(diào)和,人體氣血的正常運行,血壓自穩(wěn);膽氣不充,不能適應外界各種精神刺激,情緒失控,則臟腑氣機不調(diào),氣血失和,血壓易波動,而眩暈乃作。

2.6 三焦失司《難經(jīng)》指出:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,三焦司控全身氣機,若三焦之氣機不暢,膽中之相火乃熾,且水谷精微經(jīng)三焦布散以充養(yǎng)孔竅腠理[7]。三焦壅滯,經(jīng)絡運行不暢從而阻遏氣機引起三焦氣化失司,水液代謝受阻,致水瘀互結發(fā)為眩暈;另外,三焦氣機不暢郁而化火或膽木失榮,膽腑塞滯化火,上擾清空發(fā)為眩暈。

3 從眩暈角度論高血壓治從少陽

3.1 少陽經(jīng)脈循行與眩暈相關十二經(jīng)脈具有聯(lián)絡臟腑氣血、溝通內(nèi)外的功能,同時也是病邪傳變的重要途徑。少陽經(jīng)屬于多血少氣之經(jīng),生理病理特點表現(xiàn)為易氣機壅滯及郁火化熱,眩暈發(fā)病與少陽經(jīng)脈循行相關。少陽經(jīng)進一步分為手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng),二者之間經(jīng)絡分布交通復雜。手少陽三焦經(jīng)主要走形于頭部與面部,多涉及耳、目,因此少陽經(jīng)脈運行失度易出現(xiàn)目眩、耳聾等。手少陽三焦經(jīng)與督脈在頭面部交匯,督脈是陽脈之海,少陽升發(fā)之氣可經(jīng)督脈這一通路抵達頭面部從而濡養(yǎng)腦竅。手少陽三焦經(jīng)分支循行穿過心包、膈肌,涵蓋上焦、中焦、下焦,三焦是全身自上而下氣機運行及水液代謝的通路,一旦出現(xiàn)氣滯、濕阻中阻,則中焦生成的清氣運行不暢,無法升清而致清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈,同時濁氣不能下降而導致頭重如裹、昏沉等出現(xiàn)眩暈[8]。膽經(jīng)和三焦經(jīng)在頭面部有一交支在頸旁,后下入胸中,穿過橫膈,絡肝,屬膽,后于趾背毫毛部與足厥陰肝經(jīng)交接,足厥陰肝經(jīng)是多血多氣之經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)和督脈在頭頂交匯,少陽膽經(jīng)氣血可通過其分支抵達足厥陰肝經(jīng)而至巔頂。因此,不論是肝火熱極生風或陰虛陽亢均可循少陽經(jīng)上犯頭部導致眩暈,“風、火、痰、瘀、虛”等致眩的病理因素都可以經(jīng)少陽經(jīng)擾亂清空,從而產(chǎn)生眩暈,由此可見,少陽經(jīng)脈的運行和眩暈有關。

3.2 少陽主樞少陽樞機不利,失其位,致內(nèi)外功能失常,也會引起眩暈?！吧訇栔鳂小弊钤缈勺匪莸健饵S帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽開闔樞理論,其意有二,首先少陽主樞是肝膽、三焦對氣機升降出入具有樞轉(zhuǎn)、宣通、升發(fā)和疏調(diào)的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。膽者,中正之官,決斷出焉”?！鹅`樞·九針論》曰:“厥陰多血少氣……少陽厥陰為表里”,肝主疏泄,膽主決斷,二者互為表里,對氣機的升降調(diào)節(jié)起到重要作用,肝氣宜升,膽氣宜降,一升一降,二者相互配合,共同作用于人體氣機升降,若肝失疏泄,氣郁化火煎灼津液,致膽木失榮或痰熱上擾,致膽火上炎發(fā)為眩暈。《素問·靈蘭秘典論》指出:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,三焦的生理功能包含通行諸氣及布散津液,三焦通暢,則能促進并調(diào)節(jié)機體全身氣機運動,使得一身之氣上下運行順暢,如果三焦不暢,則易導致氣機運行受阻,升降出入運動失常,則水液壅滯從而出現(xiàn)頭暈、胸悶、腹脹等不適,同時三焦是全身水液代謝的樞紐,如三焦失司,則會導致全身津液上下輸布運行的渠道受阻而出現(xiàn)水濕泛濫或瘀血內(nèi)阻等諸證。因此,少陽樞機不利的根源在于肝膽之氣失于疏泄和三焦氣機失于條暢。

少陽主樞指的是少陽具有樞轉(zhuǎn)陰陽的作用[9]。子時是晝夜時辰轉(zhuǎn)換的樞紐,為由陰轉(zhuǎn)陽之時,此時膽經(jīng)當令,由此可見,膽經(jīng)是轉(zhuǎn)陰至陽經(jīng)脈,且膽屬少陽,少陽為一陽,是陽氣初生的開始,若少陽陽氣被遏,不能伸展,從而樞轉(zhuǎn)陰陽失度造成陽氣壅滯。中醫(yī)認為血壓變化是陽氣升動的表現(xiàn),此時陽氣郁積則易血壓升高。由此可見,氣機升降出入得當、陰陽相互銜接是少陽主樞作用的重要體現(xiàn),氣血陰陽和順才能條暢氣機以及通利水液代謝渠道。張仲景在《金匱要略》中提出:“若五臟元真通暢,人即安和”,強調(diào)了全身臟腑氣機通暢對機體的重要性;同樣,《丹溪心法·六郁》篇曰:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！睆堊雍鸵舱J為血氣流通正常是疾病向愈的關鍵,而氣血通暢的關鍵往往在于少陽樞機的通利與否。李建才等[10]認為早期高血壓病與少陽樞機不利導致肝膽氣機不暢及三焦水道受阻有關,輕則壓抑,重則阻礙,壅滯日久,臟腑升清降濁功能受損,清竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈,濁氣不降可導致頭重如裹、昏沉等癥狀。因此,少陽主樞與眩暈起病相關。

從經(jīng)絡運行特點及臟腑氣血運行角度看,少陽經(jīng)在對外承接火氣的同時對內(nèi)平復升越的肝膽之火、調(diào)理少陽郁滯,從而調(diào)暢全身氣機、陽氣運動及水液分布。另外,少陽之氣在腋中助運水谷,經(jīng)三焦布化以充養(yǎng)孔竅腠理,當三焦壅滯,經(jīng)絡不暢從而阻遏氣機引起三焦氣化功能異常、膽腑塞滯化火。因此,方教授認為條暢肝膽及三焦氣機從而恢復少陽樞機以利氣血是診治眩暈的關鍵。

4 典型病案

梁某,男,36歲,2022年8月24日初診?；颊咴V反復頭暈頭痛3月余,近期加重。現(xiàn)癥見:自覺頭暈目眩,雙側(cè)頭部脹痛,伴晨起口苦,乏力,惡心,性格急躁,心煩夜間難以入睡,小便黃,大便尚調(diào)。舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦略數(shù)。首診血壓158/103 mmHg。診斷:高血壓病,膽火上炎證。治以清火熄風,和胃降逆,調(diào)和營衛(wèi),和解少陽,予小柴胡湯加減進行治療。處方:北柴胡、制天麻各10 g,黃芩、法半夏各9 g,白芍、菊花、鉤藤(后下)、草決明、茯苓、黨參、茺蔚子、川芎各15 g,生龍骨(先煎)20 g,生牡蠣(先煎)30 g,生姜、炙甘草各5 g,大棗6 g;7劑,每日1劑,水煎,飯后分2次溫服。完善24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,提示白天最高收縮壓及白天最高舒張壓落在辰時、酉時,夜間最高收縮壓及夜間最高舒張壓落在卯時、亥時、子時。

2022年9月3日二診:服藥7劑后,患者自述血壓維持在130～140/85～95 mmHg,頭暈、目眩癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),時有頸部不適,急躁易怒較前改善,二便正常。效不更方,于原方基礎上酌情加葛根30 g解肌減輕頸部疼痛以助平穩(wěn)控制血壓。繼續(xù)服藥鞏固治療2個月后,隨訪期間患者訴自測血壓130/80 mmHg,夜間血壓水平較前明顯回落,復查動態(tài)血壓提示血壓控制較為平穩(wěn)。

按:該患者為青年男性,反復頭暈頭痛3月余,結合動態(tài)血壓測量結果,診斷高血壓病無疑。蓋因情志不遂以致肝氣郁結,氣郁日久化火,膽火上炎上擾清竅、三焦失司清竅失養(yǎng)。膽與三焦同司少陽主樞功能,膽為甲木,屬陽,多熱,加之內(nèi)生火邪致膽火上炎,故見頭暈、目眩;肝氣郁結繼則三焦氣機及水液代謝運行受阻,水液壅滯致清竅失養(yǎng)、濁陰不降從而發(fā)為頭暈;少陽膽火循經(jīng)上炎致兩側(cè)頭痛;膽火擾心,陰陽失交,故心煩難寐;肝失疏泄致膽汁排泄不暢,膽胃不和,故見口苦、泛惡;肝膽血液運行不暢,肝臟血量不足,肝臟自我修復不及時,故見疲勞、工作耐受力越來越差等乏力表現(xiàn);肝主調(diào)節(jié)情志,壓力過大會導致肝的疏泄功能受影響,肝氣郁結致人易惱怒,同時膽也是關乎機體情緒的重要臟器,膽火太旺、膽汁上溢故見急躁易怒;熱移膀胱,故見小便黃;舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦略數(shù)為膽火上炎、少陽樞機不利征象,治宜清火熄風、和胃降逆、和解少陽。

《傷寒論》有云:“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,故結合患者臨床癥狀選用小柴胡湯加減進行治療[11]。本方重在清泄膽火,疏利少陽氣機以行氣血,方中柴胡氣質(zhì)輕清,辛苦微寒且入肝膽經(jīng),苦能泄熱,微寒退熱,辛散心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳至新,以疏氣機郁滯,則肝氣得以條達,少陽半表半里之邪得以疏散,乃三焦之專藥,能宣暢三焦之氣機,恢復三焦正常疏通水道、運行水液作用。黃芩性味苦寒,善于治療中上焦?jié)駸?清泄少陽之“熱”,柴芩相伍,恰入少陽,散清合用,少陽邪熱得散[12]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),柴胡-黃芩藥對配伍行氣藥、活血藥發(fā)揮清肝利膽、祛濕的功效顯著[13-14]。另外,柴胡理氣疏肝,白芍斂陰柔肝,一散一斂,舒柔結合,可使肝氣條達;天麻、鉤藤清熱熄風,平肝定眩;菊花、草決明清利頭目,降壓,共同清泄少陽之火的同時平抑肝陽,茺蔚子清肝明目;茯苓淡滲利水、寧心安神;川芎為血中氣藥,活血祛瘀以通三焦水道,行氣祛風以樞利全身氣機以止頭痛;黨參平補元氣、增強心肌收縮力,增加血液流動速度;半夏性燥化中焦痰濕,且辛能行氣,氣行則氣機疏暢;生姜、半夏相佐,和中降逆,調(diào)暢中焦氣機,迅速清除胃中水飲,使得三焦水液代謝加速,同時生姜可解除半夏的毒性;牡蠣、龍骨相須為用,可提高睡眠質(zhì)量,從而增強降壓效果。佐以大棗補益脾胃、益氣生津;炙甘草甘緩補中,扶正祛邪,保護胃氣[15],甘草尚可調(diào)和諸藥,全方共奏清泄少陽之火、平肝定眩之效,氣機條達,水道通暢,氣血調(diào)和,不降壓而血壓自降。

5 小結

近年來,諸多醫(yī)家從少陽樞機理論論治高血壓病且在治療中取得良好效果。戴淑青臨證中采用樞利少陽經(jīng)氣的方法運用和解少陽針法,以外關、丘墟為主穴,配以風池、太沖平息肝風,足三里、三陰交等健脾化痰,太溪填補腎陰,百會鎮(zhèn)靜安神,降壓效果顯著[16]。趙鳳林教授治療早期高血壓過程中以和解少陽為基本方法,以小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯為主方,經(jīng)治療患者急躁、眠差等癥狀改善明顯,血壓控制平穩(wěn)[17]。李彩英等[18]在臨證中發(fā)現(xiàn)少陽病變?yōu)槎鄶?shù)中青年高血壓病機之常,通過和少陽、疏肝膽、溫太陰等手段治本,以重樞轉(zhuǎn)、暢氣機為關鍵,固本的同時兼顧治標,從而使機體達到陰陽消長平衡的狀態(tài),血脈充和,氣機順暢,而后血壓自然歸復。陳楓教授從少陽樞機入手診治眩暈,少陽樞機順暢后在辨證論治的基礎上通過祛風、祛火、化痰、補虛、化瘀、開郁等方法以“調(diào)樞導氣、醒神定?！贬樂ㄖ委?反復臨床驗證療效較佳[19]。