朱黎 丁龍輝 施維鳳

腎積水是泌尿系結(jié)石、腫瘤、輸尿管狹窄等疾病的常見并發(fā)癥，因腎盂或輸尿管梗阻導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高并超過腎小球?yàn)V過壓，使腎盂腎盞擴(kuò)張積水，導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)不同程度的受損。研究表明，腎功能受損情況與梗阻時(shí)間及腎積水嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且腎積水易并發(fā)感染，進(jìn)一步加重腎損傷［1］。因此，尋找高敏感度與特異度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以盡早發(fā)現(xiàn)腎功能異常，準(zhǔn)確預(yù)判疾病程度及預(yù)后，為臨床開展診療工作及術(shù)式選擇提供依據(jù)。目前，臨床上腎功能的檢測方法較多，反映腎功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)應(yīng)用也較多，如尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）等，但上述指標(biāo)往往在腎臟早期損害時(shí)變化并不明顯，且易受蛋白攝入量、體內(nèi)代謝水平、個(gè)體肌肉量等多種因素的影響，靈敏度及特異度均不高［2］。有研究報(bào)道，血清胱抑素C（Cys C）、β2微球蛋白（β2-MG）能反映腎積水程度及腎損傷情況，可作為靈敏度更高的理想內(nèi)源性標(biāo)志物［3-4］。因此，本研究旨在探究GFR 聯(lián)合血清Cys C、β2-MG 對不同程度腎積水患者的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2020年11月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科收治的腎積水患者118 例為研究對象，根據(jù)Arger 分級標(biāo)準(zhǔn)分為輕度腎積水組（n=48）、中度腎積水組（n=37）與重度腎積水組（n=33）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院泌尿系超聲、CT、排泄造影等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)腎積水。Arger 分級標(biāo)準(zhǔn)［5］：輕度腎積水：腎盂腎盞輕度擴(kuò)張；中度腎積水：腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，腎皮質(zhì)無變??；重度腎積水：腎盂腎盞重度擴(kuò)張，伴腎皮質(zhì)變薄＜5 mm。②患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿路感染或泌尿系統(tǒng)畸形；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如意識障礙、帕金森等，無法配合研究；③心肺功能異常。三組性別、年齡、積水部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批并通過。

表1 三組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of three groups［（±s），n（%）］

表1 三組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of three groups［（±s），n（%）］

組別輕度腎積水組中度腎積水組重度腎積水組F/χ2/Z 值P 值n 48 37 33年齡（歲）48.52±5.64 49.36±4.85 47.74±4.93 0.847 0.431性別男28（58.33）24（64.86）16（48.48）1.933 0.380女20（41.67）13（35.14）17（51.51）積水部位左腎22（45.83）19（51.35）20（60.61）1.712 0.425右腎26（54.17）18（48.65）13（39.39）尿氮素（BUN）（mmol/L）6.23±1.67 6.48±2.04 7.14±2.15 2.221 0.113血清肌酐（Cr）（mol/L）29.85±13.49 30.94±9.23 33.78±10.11 1.192 0.307

1.2 方法

1.2.1 GFR 檢測方法

采用99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像進(jìn)行檢測，囑咐患者檢測前半小時(shí)飲水500 mL，排空膀胱后開始檢測?；颊呷⊙雠P位，將后位探頭緊貼于患者雙肩及膀胱部位，彈丸式注射放射性核素示蹤藥物99mTc-DTPA（北京原子高科技術(shù)發(fā)展有限公司）約111MBq，啟動(dòng)采集程序動(dòng)態(tài)采集20 min，采用ROI 技術(shù)勾畫雙腎輪廓后進(jìn)行圖像處理，采用GATES 公式計(jì)算得出GFR 值。

1.2.2 血清Cys C、β2-MG 檢測方法

于患者入院次日清晨采集所有患者空腹靜脈血10 mL，注入含有抗凝劑的試管中混勻后于室溫靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上層血清，保存于-20℃冰箱中待測。采用cobas6000c501 全自動(dòng)蛋白分析儀（羅氏公司）檢測所有患者血清β2-MG 水平。采用免疫熒光層分析法使用ELISA 試劑盒（上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司）測定血清Cys C 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性分析血清Cys C、β2-MG 水平與GFR 的相關(guān)性，ROC曲線分析各指標(biāo)診斷價(jià)值，曲線下面積值（AUC）的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組GFR、血清Cys C、β2-MG 水平比較

三組GFR 水平：輕度腎積水組＞中度腎積水組＞重度腎積水組；Cys C、β2-MG 水平：重度腎積水組＞中度腎積水組＞輕度腎積水組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組GFR、血清Cys C、β2-MG 水平比較（±s）Table 2 Comparison of GFR，serum Cys C，β2-MG levels among three groups（±s）

表2 三組GFR、血清Cys C、β2-MG 水平比較（±s）Table 2 Comparison of GFR，serum Cys C，β2-MG levels among three groups（±s）

注：與重度腎積水組比較，aP＜0.05，與中度腎積水組比較，bP＜0.05。

組別輕度腎積水組中度腎積水組重度腎積水組F 值P 值n 48 37 33 GFR（mL/min·1.73 m2）77.92±19.89ab 72.65±21.31a 59.64±18.32 8.377＜0.001 Cys C（mg/L）0.94±0.33ab 1.17±0.38a 1.37±0.42 13.301＜0.001 β2-MG（mg/L）2.83±0.26ab 3.56±0.34a 4.79±0.39 354.459＜0.001

2.2 三組血清Cys C、β2-MG 水平與GFR 的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Cys C、β2-MG 水平與GFR 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 三組血清Cys C、β2-MG 水平與GFR 的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of serum Cys C，β2-MG levels and GFR in three groups

2.3 GFR 聯(lián)合血清Cys C、β2-MG 對腎積水患者的診斷價(jià)值

ROC 曲線顯示，GFR、Cys C、β2-MG 三者聯(lián)合檢測時(shí)，對腎積水的AUC 為0.904，敏感性、特異性分別為91.7%、89.6%，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 GFR 聯(lián)合血清Cys C、β2-MG 對腎積水患者的診斷價(jià)值Table 4 The diagnostic value of GFR combined with serum Cys C and β2-MG in patients with hydronephrosis

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

3 討論

目前常用的腎損傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括尿液常規(guī)檢查、腎功能測定與貧血指標(biāo)的檢測。血清BUN和Scr 水平的測定是目前檢測腎功能惡化的重要指標(biāo)，當(dāng)嚴(yán)重的雙側(cè)腎積水時(shí)，尿流經(jīng)過腎小管緩慢，就有大量的尿素被再吸收，但是Scr 一般不吸收，這就導(dǎo)致BUN 與Scr 之比超過正常的10∶1，當(dāng)腎臟實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重影響腎功能時(shí)，血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率均將上升。但Scr 水平的升高通常較慢，且易受性別、蛋白質(zhì)攝入、肌肉代謝等因素的影響，不能及時(shí)對早期腎積水進(jìn)行診斷，影響腎損傷的評估［6］。因此有必要尋找其他更敏感的血清標(biāo)志物來評估腎積水程度。

GFR 是反映腎小球?yàn)V過功能的客觀指標(biāo)，被用作評估腎功能的主要依據(jù)，對腎臟疾病的診斷、嚴(yán)重程度、發(fā)展和預(yù)后的評估以及治療方案的選擇具有重要意義。但在絕大多數(shù)情況下，GFR 是使用血清肌酐估算的，它受年齡、性別、肌肉質(zhì)量、身體成分、嚴(yán)重慢性疾病和許多其他因素的影響，這通常會(huì)導(dǎo)致對患者的錯(cuò)誤分類或可能使患者面臨做出不適當(dāng)臨床決定的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。99mTc-DTPA 是目前檢測腎小球?yàn)V過率的金標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)中以99mTc-DTPA 檢測GFR，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示GFR 水平：輕度腎積水組＞中度腎積水組＞重度腎積水組，這是由于腎積水是指由梗阻引起的擴(kuò)張的盆腔和腎盞內(nèi)的尿液潴留，引起靜水壓升高，導(dǎo)致腎小球壓力升高和腎皮質(zhì)萎縮，最終使GFR 降低［9］。

Cys C 是一種13-kDa 半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白，分布于血液、腦脊液等多種體液中，由所有有核細(xì)胞以穩(wěn)定的速率產(chǎn)生，并由腎臟自由過濾，在近端小管中幾乎完全重吸收和分解代謝，并且沒有明顯的尿排泄［10］。β2-MG 合成及釋放量相當(dāng)恒定，以低濃度存在于健康人的血漿中，并且可以自由過濾正常腎小球，然后幾乎完全被近端小管細(xì)胞重吸收和分解代謝［11］。本研究Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Cys C、β2-MG 水平與GFR呈負(fù)相關(guān)。ROC 曲線顯示，GFR、Cys C、β2-MG 三者聯(lián)合檢測時(shí)，對腎積水的AUC 為0.904，敏感性、特異性分別為91.7%、89.6%，優(yōu)于單一檢測。說明GFR 聯(lián)合CysC、β2-MG 檢測可提高不同程度腎積水診斷的敏感性與準(zhǔn)確性，能夠更準(zhǔn)確地反映出腎積水程度，為臨床盡早展開治療以減少腎功能損傷提供依據(jù)。研究表明，血清β2-MG 的升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷增加，液中排出β2-MG 增高，則提示腎小管損害或腎功能減退［12］。敬鵬等［13］的研究中指出，腎積水患兒血清Cys C、β2-MG 水平均高于健康體檢兒童，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。田發(fā)奎等［14］采用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像與雙血漿法檢測不同程度腎積水患者的GFR 與Cys C，結(jié)果顯示血清Cys C 與腎積水程度呈正相關(guān)，且在區(qū)分輕中度腎積水中表現(xiàn)出較高的敏感度、特異度。一項(xiàng)研究指出，在IgA 腎病患者的血清中可以觀察到Cys-C 水平的顯著增加，并且與腎損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，有助于IgA 腎病預(yù)后的判斷［15］。

綜上，在常規(guī)檢測GFR 的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測CysC、β2-MG 可提高不同程度腎積水診斷的敏感性與準(zhǔn)確性，可為腎積水的臨床診療提供參考依據(jù)，降低患者腎損傷程度。