公共選擇理論視域下地方公共衛(wèi)生財政預算優(yōu)化

馮博覽

摘? ?要：推進地方政府公共衛(wèi)生財政預算科學化、法制化、透明化，對于滿足廣大民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和維護社會公平具有重要意義。通過對公共衛(wèi)生領(lǐng)域預算研究文獻進行梳理，從公共選擇理論視角提出對公共財政預算安排的新要求，系統(tǒng)分析了公共衛(wèi)生財政預算存在的問題，并針對問題提出了預算管理優(yōu)化提升的思考，包括合理增加公共衛(wèi)生預算比例、提高公共衛(wèi)生預算管理透明度、健全應急預算管理體系、進一步加強公共衛(wèi)生預算績效管理。

關(guān)鍵詞：公共選擇理論；公共衛(wèi)生財政預算；預算管理

中圖分類號：F810.4；R197.1? ? 文獻標志碼：A? 文章編號：1673-291X（2023）02-0086-03

在“健康中國”規(guī)劃綱要大背景下更好完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生財政支出作用已迫在眉睫。根據(jù)我國《預算法》第四十條，在預算執(zhí)行過程中，針對自然災害等突發(fā)衛(wèi)生事件，一般公共預算支出金額按照本級當?shù)仡A算支出的1%—3%配置預備費用，用于支付不可預見性事件的開支[1]。公共選擇理論是基于經(jīng)濟人假設(shè)研究視角提出的，不僅在經(jīng)濟領(lǐng)域適用，在政治領(lǐng)域及政治決策過程中也同樣適用。如何更好發(fā)揮公共預算作用，在保障經(jīng)濟常態(tài)化發(fā)展的同時有效應對突發(fā)公共事件，是值得探討的問題。本文基于公共選擇理論的內(nèi)涵及外延，以公共衛(wèi)生財政預算為切入點，剖析地方政府在公共衛(wèi)生財政預算投入和支出過程中存在的問題，構(gòu)建新的研究視角及發(fā)展對策，為提高財政預算在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用提供能力和水平維度參考。

一、公共衛(wèi)生領(lǐng)域預算研究

回顧我國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預算研究，具體可以歸納為以下幾個方面。（1）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財政預算的支出結(jié)構(gòu)?？状狠x通過人力成本測量的方法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的標準化工作量進行量化，來指導社區(qū)的公共衛(wèi)生預算支出[2]。（2）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財政預算面對突發(fā)公共事件時的應對措施。湯旖璆等選取了匹配與生存分析方法，著重考察了在遭遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生危機事件沖擊后減稅降費政策是否對企業(yè)有影響，傾向于得分計算。研究結(jié)果表明，減稅降費政策確實能幫助行業(yè)在受沖擊后減輕生存風險[3]。鄭聯(lián)盛則指出，要把握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊性和差異性，設(shè)置專業(yè)化防控、應對與處置框架，提出建立健全突發(fā)公共事件的長效應對框架和構(gòu)建責任清晰、保障有力和信息透明的突發(fā)公共事件財政保障體系[4]。（3）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財政預算的績效管理。鄭大喜等針對公立醫(yī)院財政領(lǐng)域的問題指出，存在缺乏科學合理的立項項目支出預算管理、項目庫建設(shè)比較滯后、預算執(zhí)行方面和項目進度不匹配、績效管理形同虛設(shè)等問題，并相應提出如何提高預算績效管理的建議[5]。

二、公共選擇理論對地方公共財政預算安排的要求

公共選擇理論的邏輯前提是“經(jīng)濟人”假設(shè)，其核心觀點是，人都是經(jīng)濟人，都是客觀理性的，公共選擇理論視域下的政府機構(gòu)也都是由“經(jīng)濟人”組成的，地方主管部門、政府機關(guān)包括國家公職人員都會傾向于選擇如何更好管理資金、如何對企業(yè)和個人有利，來制定公共財政的細則。這種法制化建設(shè)的做法雖會導致在地方公共財政預算安排過程中具有一定的兼顧性，但運用公共選擇理論指導地方政府公共財政預算的建設(shè)優(yōu)化，仍可以得出一些有益的結(jié)論。

（一）公共財政預算安排法制化的要求

地方政府在安排公共財政預算時一般會扮演兩重角色，這是由于具有“理性”經(jīng)濟人特點的政府人員在處理個人利益與法治公平上存在一定困難。一方面，層級命令以及民眾對更高水平的醫(yī)療迫切服務(wù)需要下傾向于積極發(fā)揮財政預算作用；另一方面，在醫(yī)療成本衛(wèi)生負擔逐漸加重的情況下則又傾向于縮減預算。因此，必須健全公共財政預算相關(guān)法律法規(guī)，滿足對政府命令的執(zhí)行以及公眾需求的滿足。

（二）公共財政預算安排科學化的要求

由于預算費用安排的范圍是固定的，將會在一定程度上涉及到預算費用應有的抗災能力；因此，站在公共選擇理論的角度，應盡可能平衡政府職權(quán)，設(shè)立科學預算指標，特定社會性事務(wù)上設(shè)置?？顚Ｓ茫匾獣r可采用墊付、撥款制度，以保證公共財政預算安排的科學化。

（三）公共財政預算安排透明化的要求

每當發(fā)生災情、災害事件，看似有序、科學有效的財政撥款之后，公共財政預算安排都會產(chǎn)生一定困難，基于公共選擇理論視角下的監(jiān)管者、施策者、撥款者要從全社會和全體人民利益最大化角度出發(fā)，控制日常規(guī)劃中應急預算專項資金和臨時性預算統(tǒng)籌，這是現(xiàn)代預算制度的全面規(guī)范透明、標準科學的必備要求。

三、公共衛(wèi)生財政預算存在的問題

（一）公共衛(wèi)生預算投入規(guī)模不充分且預算執(zhí)行率較低

1978年，我國衛(wèi)生總支出在110.21億元，占GDP的3%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，我國對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注度逐漸提高，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入和支出量也隨之增長。2016—2019年，我國衛(wèi)生醫(yī)療總支出逐漸增長，人均衛(wèi)生支出也發(fā)生很大變化，從2016年的3 351.74元逐級增長到2019年的4 702.79元。換用GDP占比來衡量，整體上呈現(xiàn)出上升趨勢，由1978年的3%上升至2019年的6.43%，但與發(fā)達國家（美國、法國、德國）相比，我國仍處在低水平，這表明我國雖然在逐步提升公共衛(wèi)生的國家戰(zhàn)略重視程度，但是在預算投入規(guī)模上還有提升空間。

（二）預備費計提比例不高且缺乏有效監(jiān)督機制

應對重大突發(fā)公共事件對公共財政預算沖擊的手段之一是配置預備費，通常，未確定具體用途之前其被作為備用預留資金。預備費的安排是否到位關(guān)系到財政預算是否可靠和是否能有效抵抗突發(fā)公共事件帶來的風險。預備費的配置一般為當年總政府預算金額的1%—3%，放入公共衛(wèi)生財政預算中。2019年和2020中央預備費占公共預算支出的比例分別為0.449%和0.418%，2021年中央預備費占公共預算支出比例則高達0.420%。各級地方政府有權(quán)在法定比例中自主設(shè)置預備費的經(jīng)費規(guī)模。2020年江蘇省、山東省等的預備費比例不到1%，上海市的預備費占比略高，為2.52%。2021年上半年一般公共預算收入的前5名省份有廣東、江蘇、浙江、上海、山東。2021年浙江省的預備費提取比例僅有0.96%，而上海市最高，預備費占比達到3%，其他幾個省的預備費提取比例基本達到1%?？傮w來看，各省（市）普遍計提的預備費比例較去年有所提高，但比例依舊偏低。同時，對預備費使用情況缺乏有效監(jiān)督機制。在突發(fā)公共事件發(fā)生的事前階段，雖人大及其常委會設(shè)立了預決算監(jiān)督、政府內(nèi)審監(jiān)督等，部分地方人大常委會也開展了備案制、預算執(zhí)行過程中的審查等監(jiān)督試點，但沒有達到統(tǒng)一化、法治化的要求。

（三）公共衛(wèi)生預算管理不盡合理

1.公共衛(wèi)生預算編制和執(zhí)行不嚴格

預算編制不僅僅屬于財務(wù)工作范疇，前期需要工作人員調(diào)查研究，中期由預算編制人員進行編制，后期需要相關(guān)業(yè)務(wù)人員進行論證和檢查。但是，預算編制缺乏準確性和科學性等情況依舊存在，仍會造成資金的不足或浪費，從而影響預算的執(zhí)行。

2.公共衛(wèi)生預算透明公開程度較低

財政公開透明是民眾切實有效實施監(jiān)督權(quán)的基礎(chǔ)。只有公開預算資金收入與支出，才能有效提升對預算資金的處理，才能有利于監(jiān)督權(quán)被民眾正確實施。根據(jù)清華公管學院發(fā)布的2020年中國市級政府財政透明度研究報告，有290個地級市政府和4個直轄市政府在專項資金方面公布了相關(guān)信息，但專項資金細項信息只有92個地級市在政府網(wǎng)站中完整公開。這說明各地雖公布了專項資金信息，但關(guān)于預算公開透明度程度各不統(tǒng)一，須盡快提高專項資金信息公開度。

四、加強公共衛(wèi)生財政預算管理優(yōu)化的思考

（一）合理增加公共衛(wèi)生預算比例

1.提升公共衛(wèi)生財政預算的重要程度

在推進健康中國行動過程中，健康成了廣大人民群眾的共同追求，在國家和社會層面增加公共衛(wèi)生財政預算投入是大勢所趨。可能投入帶來的收益和回報不會立竿見影，但是其重要程度不言而喻。

2.拓寬籌資渠道，促進資金來源多樣化

除了加大財政的支持力度之外，還要不斷完善資金投入機制，出臺相應的優(yōu)惠政策鼓勵企業(yè)、社會組織等投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中來。

3.提高預算安排的精準度

明確并不斷優(yōu)化日常和應對突發(fā)公共事件時預算的支出安排及調(diào)整規(guī)則，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，同時允許存在一定的預算傾斜。根據(jù)2021預算報告，今年將繼續(xù)強化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預算投入。具體體現(xiàn)在，堅持實行中國居民免費接種疫苗政策，對用于負擔疫苗接種費用的醫(yī)?；疬M行補助；基于2020年的補助標準，提高居民醫(yī)保和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費人均財政補助標準等。

（二）提高公共衛(wèi)生預算管理透明度

預算是國家的基礎(chǔ)，對公共衛(wèi)生預算的重視程度也在逐漸提升，而提高公共衛(wèi)生預算管理透明度是重視公共衛(wèi)生預算的表現(xiàn)之一。

1.統(tǒng)一預算規(guī)則和標準

統(tǒng)一公共衛(wèi)生預算公開的規(guī)則和標準，規(guī)范公共衛(wèi)生部門預算公開形式和要求，豐富預算公開方式，提高信息公開的完整性。同時，集中收集預算相關(guān)信息，并提供篩選、下載等服務(wù)，使公眾更加深刻地了解公共衛(wèi)生領(lǐng)域中財政預算的安排和使用情況，便于社會公眾行使自主監(jiān)督權(quán)。

2.及時公開監(jiān)督自查工作

公共預算制定、修改等有關(guān)部門應及時公開展監(jiān)督自查工作，并公開檢查結(jié)果。一方面，對預算制定的流程、預算提交的程序等進行部門內(nèi)的互相監(jiān)督，對數(shù)據(jù)缺失、態(tài)度敷衍、不按流程做事等行為依法依規(guī)加大處罰力度；另一方面，部門間也要進行互相監(jiān)督，明確各部門的工作內(nèi)容，避免部門間相互扯皮等情況出現(xiàn)。

（三）健全應急預算管理體系

應急預算是有效抵抗突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險的重要工具，所以健全應急預算管理體系具有重要現(xiàn)實意義。

1.合理提高預備費計提比例和范圍

在明確預備費支出用途的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和現(xiàn)實情況依法設(shè)置預備費計提比例，在《預算法》規(guī)定的費基之外擴大應急預備費的計提范圍，鞏固應急預備費的正當性。

2.完善應急預算管理模式

對應急預備費采取基金式管理，將每年的剩余資金累積轉(zhuǎn)入下年的資金中進行累計管理。為了防止累積資金過大造成資金閑置，可以提前設(shè)置應急預備費金額的上限或比例，然后將超額部分或者某一比例的金額轉(zhuǎn)為用于保障臨時性支出的常規(guī)預備費。

3.強化突發(fā)公共事件財政預算支持的風險管理

注重調(diào)整支出、籌集臨時性資金、撥付資金等方面的風險管理，設(shè)置相關(guān)風險管理標準，加強預算的風險管理體系建設(shè)[4]。

（四）進一步加強公共衛(wèi)生預算績效管理

第一，公共衛(wèi)生預算績效管理的依據(jù)是預先設(shè)定的績效目標，這是后續(xù)預算安排、執(zhí)行和評價的基礎(chǔ)，所以有必要制訂明確、細致、科學的績效目標。第二，科學設(shè)置測量指標，合理確定各指標的測算值并制定相應的標準。然后在績效目標的統(tǒng)一指導下對項目預算執(zhí)行進度、績效目標實現(xiàn)程度進行跟蹤管理，明確預算執(zhí)行等階段性目標，確保預算部署按時、保質(zhì)推進。同時，財政部門要對各種類預算的績效報告外部實施再評價，并提供相關(guān)報告作為完善預算管理的重要依據(jù)[6]。最后，加強績效評價結(jié)果的實際應用，以評價結(jié)果為參考依據(jù)撥付資金，提高績效評價結(jié)果的實踐性與指導性。

結(jié)語

公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本社會管理職責。財政是國家治理的基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政預算是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不可或缺的關(guān)鍵手段。在推進“健康中國”大背景下，要充分發(fā)揮公共衛(wèi)生財政支出的作用，促進公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。因此，針對公共衛(wèi)生領(lǐng)域財政預算存在的短板，要戰(zhàn)略性地推動公共衛(wèi)生支出的不斷增長，加強頂層設(shè)計，并側(cè)重完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域財政預算的不足，從預算編制、實施、評價、管理等全過程完善公共衛(wèi)生預算制度，為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及優(yōu)化日常公共衛(wèi)生管理體系做好制度保障。

參考文獻：

[1]? ?鄒新凱.應對突發(fā)事件的財政預備費：制度反思與類型化補正[J].中國行政管理，2020，（10）：137-146.

[2]? ?孔春輝，錢凌鷹.全面預算管理下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測算策略與實證研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（25）：3044-3050.

[3]? ?湯旖璆，于曉，徐新航，王佳龍.突發(fā)重大公共衛(wèi)生危機沖擊下減稅降費能夠抑制企業(yè)生存風險嗎——兼論減稅降費改革順序路線圖[J].稅收經(jīng)濟研究，2020，25（5）：15-27.

[4]? ?鄭聯(lián)盛.加強突發(fā)公共事件應對的財政保障[N].中國社會科學報，2020-08-05（003）.

[5]? ?鄭大喜.公立醫(yī)院財政補助項目支出預算績效評價指標研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（6）：8-12.

[6]? ?童偉，寧小花.俄羅斯公共衛(wèi)生支出：績效管理機制構(gòu)建與改革路徑選擇[J].俄羅斯東歐中亞研究，2021，（3）：77-96，156.

[責任編輯? ?柯? ?黎]