李 萍，趙瑞平 ，于 葉

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科)

全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease，GBD)國(guó)際合作2020年發(fā)布的報(bào)道顯示,心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)主要為冠心病(coronary heart disease，CHD)和中風(fēng)，是全世界統(tǒng)籌范圍內(nèi)致死率居高不下的重要緣由[1]。其中，急性冠脈綜合征作為最嚴(yán)重臨床分型，是CHD患者死亡的主要原因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是ACS最常見(jiàn)的原因，2型糖尿病是AS的危險(xiǎn)因素，其胰島素抵抗可以加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血管炎癥[2]。與無(wú)糖代謝異常的ACS患者相比，患有T2DM的ACS患者的死亡和心血管不良事件的發(fā)生率明顯升高，且冠脈病變的范圍與狹窄程度更重[3-4]。慢性炎癥是ACS及T2DM患者發(fā)病機(jī)制之一，炎癥和氧化應(yīng)激是ACS及T2DM患者發(fā)病機(jī)制之一，血脂異常在T2DM患者中更易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。近年來(lái)，尋找經(jīng)濟(jì)、快速以及可重復(fù)的生物標(biāo)志物，以便在日常實(shí)踐中量化炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激的數(shù)量已經(jīng)成為全世界研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。本研究收集了患者一般資料進(jìn)行回顧性研究，探討單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值(monocyte to high-density lipoprotein ratio,MHR)、中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白比值(neutrophil to high-density lipoprotein ratio,NHR)，即由炎癥細(xì)胞和脂質(zhì)膽固醇組成的可以全面體現(xiàn)炎癥、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)代謝狀態(tài)的新型指標(biāo)，與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關(guān)性，為早期識(shí)別ACS合并T2DM患者冠脈病變程度提供簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年6月-2021年6月于包頭市中心醫(yī)院通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查確診為ACS合并T2DM患者151例，按照冠脈病變嚴(yán)重程度即Gensini評(píng)分分為輕度組(Gensini評(píng)分≤40分)69例和重度組(Gensini評(píng)分>40分)82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往CABG史、PCI手術(shù)史；②伴主動(dòng)脈夾層等其他心血管疾??；③伴嚴(yán)重并發(fā)癥(如心臟破裂)、重度瓣膜病；④伴自身免疫性疾?。虎輵言谢虿溉槠?；⑥伴急/慢性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤；⑦伴甲亢或嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2方法

1.2.1收集一般及實(shí)驗(yàn)室資料 收集所有患者的性別、年齡等一般資料。入院后即刻抽取外周靜脈血，使用希森美康XE-5000全自動(dòng)血液分析儀化驗(yàn)血常規(guī)，使用西門子Siemens全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400化驗(yàn)如低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等生化指標(biāo)，并完善相關(guān)檢查；計(jì)算出MHR、NHR。

1.2.2評(píng)價(jià)冠脈病變程度 由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師行冠狀動(dòng)脈造影，從多個(gè)角度對(duì)病變部位進(jìn)行觀察，評(píng)估冠脈狹窄嚴(yán)重程度，給出冠脈造影結(jié)果。

1.2.3Gensini評(píng)分 左主干、前降支或回旋支近段、前降支中段，分別計(jì)5、2.5、1.5分；前降支遠(yuǎn)段、回旋支中、遠(yuǎn)段、右冠脈近、中、遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、后降支、鈍緣支、左室后支均計(jì)1分，第二對(duì)角支、間隔支、銳緣支等小分支均計(jì)0.5分。冠脈狹窄程度評(píng)分如下:狹窄1 %～25 %、26 %～50 %、51 %～75 %、76 %～90 %、91 %～99 %、完全閉塞的分別計(jì)1、2、4、8、16、32分。每處血管病變積分=狹窄程度分?jǐn)?shù)×部位分?jǐn)?shù)，各處血管病變積分和即Gensini積分[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MHR、NHR、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2MHR、NHR與ACS合并T2DM組Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，MHR、NHR與ACS合并T2DM冠脈病變程度Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.216、P=0.008；r=0.402、P<0.001)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 ACS合并T2DM患者Gensini評(píng)分與MHR的相關(guān)性

圖2 ACS合并T2DM患者Gensini評(píng)分與NHR的相關(guān)性

2.3輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析 輕度組與重度組中MHR、NHR、HbA1c比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以Gensini評(píng)分分組為因變量，行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)NHR是評(píng)估ACS合并T2DM患者冠脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析

2.4NHR對(duì)ACS合并T2DM患者Gensini評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 繪制ROC曲線，NHR診斷ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴(yán)重程度的最佳值為5.276，靈敏度是61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726。見(jiàn)圖3。

圖3 NHR對(duì)ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的ROC曲線分析圖

3 討論

ACS作為冠心病(coronary heart disease，CHD)最嚴(yán)重的臨床類型，源于冠狀動(dòng)脈硬化易損斑塊破裂，血栓形成，繼而引起冠狀動(dòng)脈發(fā)生不同程度的閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、低氧甚至壞死的臨床癥候群。T2DM作為CHD的等危征，是增加ACS發(fā)病率和死亡率的主要原因之一[8]。幾乎所有的ACS患者都有胸痛的典型癥狀，但有T2DM的ACS患者由于神經(jīng)的損傷往往對(duì)痛覺(jué)并不敏感，所以T2DM患者在發(fā)生ACS時(shí)易出現(xiàn)診斷及治療延誤的情況。因此早期無(wú)創(chuàng)評(píng)估其冠脈病變嚴(yán)重程度至關(guān)重要。

據(jù)研究，脂質(zhì)的沉淀與堆積是AS形成最早期也是最重要的因素之一，隨著病變的積累，脂質(zhì)不斷沉積，低密度脂蛋白開(kāi)始氧化，循環(huán)中單核細(xì)胞活化為巨噬細(xì)胞，在吞噬掉氧化的低密度脂蛋白之后轉(zhuǎn)換為泡沫細(xì)胞，隨即排泄出的膽固醇酯和積淀了的血漿脂蛋白一同組成了斑塊內(nèi)的脂核，伴隨炎癥的進(jìn)展，T淋巴細(xì)胞開(kāi)始活化，造成了纖維的增生，形成了纖維帽，浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞釋放出的金屬蛋白酶進(jìn)一步降解纖維帽，抑制膠原纖維的產(chǎn)生，使斑塊從穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定的情況，而斑塊破裂與否的發(fā)生與斑塊內(nèi)的炎癥狀況關(guān)系緊密，除單核細(xì)胞外，中性粒細(xì)胞也參與其炎癥反應(yīng)。所以，炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝異常不僅參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展，還參與血栓形成及斑塊破裂[9]。有報(bào)道單核細(xì)胞計(jì)數(shù)能夠?yàn)楣谛牟『笮募」Ｋ赖?0年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率提供有用的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。Shah等[11]發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與心力衰竭，未發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈死亡和缺血性卒中存在顯著相關(guān)性。然而，單純的單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞易受到藥物及其他因素影響，所以近年來(lái)很多學(xué)者都在尋求穩(wěn)定的可以反映ACS冠脈情況的新指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，HDL不僅可以通過(guò)抑制單核細(xì)胞的產(chǎn)生從而抑制AS的炎癥過(guò)程[12]，還能降低活化的中性粒細(xì)胞所釋放的髓過(guò)氧化物酶水平，從而降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性[13]?；诖耍S多學(xué)者將單核細(xì)胞與HDL，中性粒細(xì)胞與HDL結(jié)合起來(lái)作為一種穩(wěn)定的可以反映炎癥及血脂情況的新型指標(biāo)。

Oylumlu等[14]的研究發(fā)現(xiàn)MHR水平越高，ACS患者住院期間及長(zhǎng)期死亡率越高。Mayasari等[15]還發(fā)現(xiàn)MHR與2型糖尿病患者動(dòng)脈硬化密切相關(guān)。Huang等[16]對(duì)528名AMI患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)只有NHR對(duì)AMI患者的長(zhǎng)期死亡率存在潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，且與AMI患者Gensini評(píng)分呈正相關(guān)。然而，目前對(duì)于NHR、MHR與ACS合并T2DM的研究還未有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)NHR、MHR在重度組中高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且均與ACS合并T2DM組患者的Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，表明MHR、NHR與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關(guān)聯(lián)。將NHR、MHR納入多因素Logistic回歸分析模型時(shí)，發(fā)現(xiàn)NHR升高是評(píng)估ACS合并T2DM冠脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)NHR評(píng)估ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴(yán)重程度的最佳值為5.276，靈敏度是 61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726(95%CI:0.642-0.809，P<0.001)，表明其可以作為輔助預(yù)測(cè)ACS合并T2DM冠脈病變程度的指標(biāo)。

綜上所述，本研究探索了MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，為首次探討兩者與ACS合并T2DM冠脈病變嚴(yán)重程度的研究。MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。其值越高，患者冠脈狹窄程度越重，可以作為評(píng)估ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生早期評(píng)估ACS合并T2DM患者病情嚴(yán)重程度提供了簡(jiǎn)便依據(jù)。本研究為單中心、回顧性研究，代表性不強(qiáng)，需要多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。