陶秀婷，顧仕賢，周達(dá)磊，周 穎

(江蘇省南京市江北醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210048)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的主要手術(shù)方式，該手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高[1]。既往臨床上多采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等方式對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，雖可在很大程度上緩解患者的術(shù)后疼痛，但由于硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛可能會(huì)引發(fā)尿潴留、硬膜外血腫等問(wèn)題；而靜脈自控鎮(zhèn)痛需使用阿片類藥物的劑量較大，可能會(huì)引起患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2-3]，急需尋找一種更為安全有效的鎮(zhèn)痛方法。近年來(lái)，區(qū)域阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，其中腰方肌阻滯(quadratus lumbar muscle block，QLB)在腹部手術(shù)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，鎮(zhèn)痛效果較好[4-5]。超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)可視化操作，可大大提高區(qū)域阻滯的安全性，QLB在操作時(shí)由于無(wú)針尖落空感，故在臨床中多使用超聲引導(dǎo)下配合QLB，以達(dá)到創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確的效果[6]。目前超聲引導(dǎo)下QLB用于腹腔鏡直腸癌術(shù)時(shí)對(duì)入路的選擇尚存在一定的爭(zhēng)議。故而，本研究以本院收治的128例擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的直腸癌患者分組進(jìn)行研究，對(duì)比超聲引導(dǎo)下不同入路QLB在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2021年10月本院收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的直腸癌患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為前路組(QLB腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針)、外側(cè)路組(QLB外側(cè)入針)、后路組(QLB后路入針)和對(duì)照組(常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛)，每組各32例。4組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 4組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in four groups (n=32)

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合腹腔鏡直腸癌手術(shù)指征，且均擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療；年齡>18歲；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物或抗菌藥物；對(duì)本研究所用麻醉藥物或阿片類藥物有過(guò)敏史者；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；有嚴(yán)重感染性病癥者；術(shù)中更改手術(shù)方式者；心、肝等重要臟器異常者。

1.3麻醉方法 術(shù)前2 h均禁食、禁水，所有患者入室后常規(guī)消毒鋪巾；連接心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)；開(kāi)放靜脈通路，吸氧，麻醉誘導(dǎo)/輔助通氣后行氣管插管；采用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉；穿刺并置管，監(jiān)測(cè)血壓；術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral Index，BIS)40～60，并間斷追加苯磺順阿曲庫(kù)銨；手術(shù)結(jié)束后停用麻醉鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后依據(jù)分組分別對(duì)前路組、外側(cè)路組和后路組于超聲引導(dǎo)下行QLB，均注射0.375%的鹽酸羅哌卡因20 mL，前路組：取側(cè)臥位，針尖自患者背側(cè)的探頭平面進(jìn)入，自腰方肌間穿過(guò)到達(dá)腰方肌、腰大肌筋膜間(于超聲引導(dǎo)下)，注入鹽酸羅哌卡因；外側(cè)路組：取仰臥位，將超聲探頭置于腰下三角處，于患者腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針，將針尖引導(dǎo)至腰方肌前外側(cè)(于超聲引導(dǎo)下)，而后注入鹽酸羅哌卡因；后路組：取側(cè)臥位，使針尖刺穿腰方肌筋膜后注入鹽酸羅哌卡因(于超聲引導(dǎo)下)。所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) ①對(duì)比患者術(shù)后首次按壓靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間；②對(duì)比4組患者術(shù)后不同時(shí)刻疼痛情況，分別于術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h采用VAS評(píng)分[8]對(duì)患者術(shù)后靜息狀態(tài)下的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛；③對(duì)比4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量；④對(duì)比4組患者術(shù)后不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)比術(shù)后首次按壓PCIA時(shí)間、首次排氣時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間 前路組、外側(cè)路組及后路組3組首次按壓PCIA時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，首次排氣和首次下床活動(dòng)則均短于對(duì)照組(P<0.05)，前路組、外側(cè)路組及后路組3組按壓PCIA時(shí)間、首次排氣時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后首次按壓PCIA、首次排氣及下床活動(dòng)時(shí)間比較Table 2 Comparison of the first compression time of PCIA, the first exhaust time and the first time of off-bed activity after operation

2.2對(duì)比4組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分 VAS評(píng)分在組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery in four groups 分)

2.3對(duì)比4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量 前路組、外側(cè)路組及后路組3組PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量均低于對(duì)照組(P<0.05)；前路組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量又均低于外側(cè)路組和后路組(P<0.05)，其余組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量比較Table 4 Comparison of effective number of PCIA compression and total dosage of sufentanil within 24 h after operation in four groups

2.44組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且前路組、外側(cè)路組及后路組3組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 4組不良反應(yīng)比較Table 5 Comparison of adverse effects in four groups (n=32，例數(shù)，%)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的常用手術(shù)方法，但其往往會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷致使患者術(shù)后疼痛較為劇烈，若鎮(zhèn)痛不足可影響手術(shù)治療效果和術(shù)后恢復(fù)[9-10]。QLB阻滯范圍較廣(T6～L1)，同時(shí)對(duì)腹壁和內(nèi)臟疼痛均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其多用于腹部、股部等手術(shù)，為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分；QLB可將更多的藥液擴(kuò)散至椎旁間隙，鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)[11-13]。據(jù)相關(guān)研究表明，QLB術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與不同入路的選擇有關(guān)。通過(guò)對(duì)超聲引導(dǎo)下不同入路QLB對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比，對(duì)臨床指導(dǎo)該類患者術(shù)后麻醉的入路選擇方面具有一定的參考價(jià)值[14]。

本研究結(jié)果顯示，前路組、外側(cè)路組及后路組3組首次按壓PCIA時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，首次排氣和首次下床活動(dòng)則均短于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下不同入路QLB均可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能為，直腸癌根治術(shù)患者由于手術(shù)期間組織創(chuàng)傷所產(chǎn)生的持久性傷害感受、術(shù)后傷口愈合期間的傷口炎癥反應(yīng)均可使疼痛傳遞通路發(fā)生敏感化，進(jìn)而可導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生疼痛感。胸腰筋膜含有向椎旁間隙擴(kuò)散的通道、高密度交感神經(jīng)纖維等；QLB注射于腰方肌周圍的麻醉藥物向胸段椎旁間隙擴(kuò)散，可達(dá)到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果，且作用范圍廣、作用效果快、維持時(shí)間較長(zhǎng)，近而可延長(zhǎng)首次按壓PCIA時(shí)間、縮短首次排氣和首次下床活動(dòng)時(shí)間。本研究結(jié)果表明，前路組、外側(cè)路組及后路組3組術(shù)后6 h、12 h及后24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；前路組術(shù)后6 h、12 h及后24 h VAS評(píng)分又均低于外側(cè)路組和后路組，提示超聲引導(dǎo)下不同入路QLB均可提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且前路QLB在鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于外側(cè)路和后路QLB。推測(cè)可能是由于前路QLB為腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針，可快速發(fā)揮阻滯作用，近而可提高鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，前路組、外側(cè)路組及后路組3PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量均低于對(duì)照組；前路組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量又均低于外側(cè)路組和后路組，提示超聲引導(dǎo)下不同入路QLB均可減少PCIA效按壓次數(shù)和阿片類藥物的用量，前路QLB在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側(cè)路和后路QLB。胸腰筋膜內(nèi)含有向椎旁間隙擴(kuò)散的通道，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，并有利于減少術(shù)后麻醉藥物的使用量[16-18]。推測(cè)前路QLB在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側(cè)路和后路QLB可能與QLB的擴(kuò)散路徑有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，前路組、外側(cè)路組及后路組3組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下不同入路QLB均可降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。分析原因可能為，超聲引導(dǎo)下不同入路QLB可減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，近而可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下不同入路QLB均可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物的用量，并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，但前路QLB在鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側(cè)路和后路QLB；值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。