王毅蘭(綜述),李喆楠,王軍民(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化科，河北 石家莊 050051)

近年來，人口老齡化趨勢日益明顯，膽胰疾病的發(fā)病率隨之升高,由于腹部超聲、計算機斷層掃描、超聲內(nèi)鏡、磁共振膽胰管成像等影像技術(shù)無法實現(xiàn)對膽胰管內(nèi)部管腔結(jié)構(gòu)的觀察，使膽胰疾病的診斷面臨著巨大挑戰(zhàn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的出現(xiàn)為膽胰管疾病的診療帶來了曙光，但其只能借助造影所獲取的影像學(xué)檢查對膽胰管管腔進行觀察和治療，2006年11月由美國波士頓科學(xué)公司的馬薩諸塞州納蒂克推出經(jīng)口膽道子鏡光纖直視系統(tǒng)(transoral choledochoscope optical fiber vision system，SpyGlass)胰膽管鏡系統(tǒng)彌補了這一不足，利用ERCP技術(shù)，將SpyGlass置入膽胰管管腔內(nèi)，完成對膽胰管的可視化觀察，并對其相應(yīng)病變進行可視化活檢，提高了膽胰管疾病的診療效率。

1 SpyGlass系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能

SpyGlass是第一代SpyGlass系統(tǒng)，是在膽道子母鏡基礎(chǔ)上發(fā)展來的內(nèi)鏡系統(tǒng)。它由主機系統(tǒng)和消耗性附件組成，包括一根3.3 mm的一次性傳輸導(dǎo)管和一個外徑為0.77 mm的可重復(fù)使用的光纖探頭。傳輸管的遠端可以實現(xiàn)4個方向的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)動，兼具沖洗、活檢、取石、碎石等功能。管體上安裝有內(nèi)徑為0.9 mm的單光纖探頭通道、內(nèi)徑為1.2 mm的單輔助通道和內(nèi)徑為0.6 mm的雙沖洗通道，傳輸管還設(shè)計有操作手柄，可調(diào)節(jié)上述功能，并可固定在十二指腸鏡上。這樣，只需一名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生就可以達到類似于原始的膽道子母鏡設(shè)備的效果。操作時先通過十二指腸鏡行ERCP插管，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將SpyGlass系統(tǒng)傳輸導(dǎo)管主體部分通過十二指腸鏡附件通道進入靶膽管或胰管完成相應(yīng)的診斷和治療。SpyGlassTM DS是SpyGlass的更新版，較第一代有較大的優(yōu)勢，它可提供高分辨率電子成像，并新增了負(fù)壓吸力功能，此外，傳輸管尖端是錐形的，以增加機動性，縮短了操作時間、簡化了操作流程；同時工作通道較前有所增大，擴大了操作空間。SpyGlass系統(tǒng)不僅可以通過直視下觀察和活檢來識別原因不明的膽胰管狹窄，而且可以通過視覺觀察引導(dǎo)下的輔助激光碎石或液電碎石術(shù)治療難治性膽胰管結(jié)石。

2 SpyGlass在膽道疾病診治中的研究進展

膽管系統(tǒng)疾病是我國常見病之一，臨床上常見的膽管疾病主要包括膽道結(jié)石、損傷、先天畸形等，繼而可引發(fā)膽道炎癥、狹窄甚至癌變等，其種類多樣化、發(fā)病率高并可導(dǎo)致死亡。ERCP是目前診治膽道疾病的重要手段,但其存在一定局限性,無法實現(xiàn)對膽管黏膜的直接觀察。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來SpyGlass的出現(xiàn)彌補了原始膽道鏡的不足，拓寬了ERCP的適用范圍，提高了膽管疾病的診斷與治療成功率。

2.1SpyGlass在膽管結(jié)石中的應(yīng)用 難治性膽管結(jié)石為因結(jié)石大小(通常>1 cm)、形狀(桶形或方形)、位置(肝內(nèi)膽管或膽囊管結(jié)石)、數(shù)量(多個且堆積)、膽管形狀(乙狀結(jié)腸狀)及解剖結(jié)構(gòu)改變(手術(shù)改變解剖結(jié)構(gòu))等因素[1]，通過常規(guī)ERCP取石術(shù)無法取石成功的結(jié)石。對于難治性結(jié)石，ERCP機械碎石一直是傳統(tǒng)的方法。此外，雖然ERCP被認(rèn)為是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但它仍存在不足，較小的結(jié)石或經(jīng)過機械碎石后殘留的小結(jié)石經(jīng)常會在造影X線中被遺漏。SpyGlass膽道鏡已被證明有利于膽管結(jié)石的初步診斷，有助于在被認(rèn)為完全清除結(jié)石后記錄殘余結(jié)石負(fù)荷，最重要的是，對于難以取出的膽管結(jié)石的治療，SpyGlass引導(dǎo)下激光碎石和液電碎石的成功率很高，從90%到100%，已在多個研究中心中得到證實[2-3]。在絕大多數(shù)病例中，僅在一次操作中就完成了完整的結(jié)石清除。同時，SpyGlass膽道鏡消除了機械碎石的繁瑣使用，避免了外科手術(shù)取石，減輕了患者的痛苦和再次住院率。

2.1.1SpyGlass在巨大膽總管結(jié)石中的應(yīng)用 大量臨床研究表明，SpyGlass系統(tǒng)在治療巨大膽總管結(jié)石方面較ERCP具有很大優(yōu)勢。劉益均等[4]對20例巨大膽總管結(jié)石(>2 cm)的患者行SpyGlass系統(tǒng)下液電碎石術(shù)，一次性取石成功率90%(18/20)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；所有患者術(shù)后3個月復(fù)查均未見膽總管殘余結(jié)石。呂富靖等[5]將巨大膽總管結(jié)石患者，隨機分為SpyGlass組和ERCP機械碎石組，結(jié)果顯示SpyGlass激光碎石組一次性結(jié)石取出率為75.0%，明顯高于ERCP機械碎石組的41.2%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在操作時間及早期并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Hammerle等[6]研究證明，SpyGlass操作并不增加ERCP取石手術(shù)并發(fā)癥。對于巨大膽總管結(jié)石，雖然腹腔鏡膽總管探查術(shù)是常用治療方法，但是Li等[7]通過對巨大膽總管結(jié)石患者分別采取SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)的激光碎石術(shù)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)兩種術(shù)式，得出SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)下激光碎石術(shù)總體結(jié)石清除率并不低于腹腔鏡取石術(shù)，且侵入性較小，住院時間更短、康復(fù)更快，兩者并發(fā)癥之間并無明顯差異。

由此可見，對于巨大膽總管結(jié)石，通過SpyGlass系統(tǒng)液電或激光碎石治療具有安全有效特點在國內(nèi)外多中心已得到證實，此方法可在直視下進行相應(yīng)碎石操作，避免損傷膽管黏膜等，提高診治效率，克服了傳統(tǒng)ERCP機械碎石不易套取膽管內(nèi)大結(jié)石、嵌頓結(jié)石等缺點。

2.1.2SpyGlass在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用 肝內(nèi)膽管結(jié)石即左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，由于其位置特殊性，取石成功率較低、殘石率較高，為難治性結(jié)石。主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、腹痛、皮膚鞏膜黃染、惡心嘔吐等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝膿腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征等危及生命的并發(fā)癥。治療手段有膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)等，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用SpyGlass系統(tǒng)經(jīng)自然消化管腔直視下治療成為了可能，避免了行外科手術(shù)治療。孫明等[8]將SpyGlass DS膽道鏡系統(tǒng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的診治，診斷率為97.14%，一次性取石成功率為85.71%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，殘石率為14.28%。該研究提示SpyGlass DS膽道鏡是一種安全有效地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療手段，可提高診治率，避免侵入性治療，減輕患者痛苦，然而國內(nèi)外尚無過多應(yīng)用報道，未來仍需積累更多臨床數(shù)據(jù)。

2.1.3SpyGlass在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用 張航等[9]采用ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)治療膽囊結(jié)石的高危外科手術(shù)患者，該術(shù)式分為2個階段，第一階段完成膽囊管金屬支架的植入；第二階段，SpyGlass系統(tǒng)通過金屬支架腔完成對膽囊腔的檢查和取石，術(shù)后病人均徹底清除結(jié)石，膽總管、膽囊均未見結(jié)石殘存，同時行膽囊收縮功能測定顯示膽囊收縮功能正常。

由于膽囊管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊結(jié)石無法行ERCP術(shù)，SpyGlass系統(tǒng)彌補了這一缺陷，可作為無法耐受全身麻醉手術(shù)的膽囊結(jié)石病人的替代取石方案，但由于國內(nèi)外關(guān)于這一研究的病例數(shù)有限，仍需更大樣本數(shù)、更多時間來進一步探索。

2.2SpyGlass在不明原因膽管狹窄中的應(yīng)用 臨床上將一類使用腹部超聲、計算機斷層掃描、超聲內(nèi)鏡、磁共振膽胰管成像等其他影像檢查以及ERCP細胞刷檢仍然無法作出明確診斷得膽管狹窄稱為不明原因膽管狹窄。膽管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄兩種類型，良性狹窄主要由醫(yī)源性損傷、腹部外傷、膽管結(jié)石、感染等引起；惡性狹窄是指因膽管癌或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫膽管而造成的狹窄。ERCP細胞學(xué)刷檢及活檢由于視野的局限性、取樣組織不充分、良惡性細胞之間的細微差距等因素的綜合影響，使其應(yīng)用受到一定限制，這也進一步促進了SpyGlass系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展，SpyGlass系統(tǒng)可實現(xiàn)對膽管樹黏膜的直接觀察，由此觀察而形成的印象稱為視覺印象；為進一步明確診斷，可直視下使用SpyBite活檢鉗對可疑組織進行活檢，以實現(xiàn)靶向活檢，減少不必要的取檢，提高診斷率，避免不必要的手術(shù)切除。

Gerges等[10]比較了ERCP細胞刷檢與SpyGlass系統(tǒng)直視下活檢兩種技術(shù)手段的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示SpyGlass系統(tǒng)直視下活檢總體敏感性(95.5%vs.66.7%)、總體準(zhǔn)確度(87.1%vs.65.5%)均優(yōu)于ERCP細胞刷檢，而特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、并發(fā)癥方面無明顯差異。而王雨承等[11]使用SpyGlass系統(tǒng)明確不明原因膽管狹窄原因研究中，2例視覺印象為良性狹窄的患者最終確診為惡性腫瘤，2例經(jīng)視覺印象為惡性膽管狹窄的患者最終確診為良性狹窄。因此，視覺印象和SpyBite活檢之間存在一定差異[12]，SpyBite活檢仍是SpyGlass系統(tǒng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而視覺印象是對組織活檢的重要補充。Sun等[13]通過納入一項囊括8項研究的Meta分析，來評估SpyGlass系統(tǒng)對不明原因膽管狹窄的診斷價值，結(jié)果表明SpyGlass系統(tǒng)視覺印象敏感度、特異度、陽性似然比和陰性似然比分別為90%(95%CI：73%～97%)、87%(95%CI：76%～94%)、7.1(95%CI：3.8～13.3)和0.12(95%CI：0.04～0.33)，SpyBite活檢鉗取檢分別為69%、98%、30.1、0.32。王雨承等[11]通過一項研究，表明SpyGlass系統(tǒng)對不明原因膽管狹窄患者操作成功率為98.2%，視覺診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.1%、95.3%、96.4%、97.1%、95.3%。這與國外研究結(jié)果基本一致。

SpyGlass系統(tǒng)在不明原因膽管狹窄診斷過程中發(fā)揮了重要作用，為患者預(yù)后及進一步治療提供了可靠的臨床證據(jù)。然而，目前仍存在一定挑戰(zhàn)，對于用于組織學(xué)診斷的SpyBite活檢鉗大小、塊數(shù)仍無確切統(tǒng)一的共識；對于活檢病理診斷，仍未形成標(biāo)準(zhǔn)化的活檢圖譜，這就造成不同水平的病理醫(yī)生可能產(chǎn)生不同診斷結(jié)果。

2.3SpyGlass在其他膽管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 SpyGlass系統(tǒng)除了應(yīng)用于膽管結(jié)石及不明原因膽管狹窄診斷外，還可應(yīng)用于一些其他膽管疾病。Bokemeyer等[14]通過一項回顧性研究，對常規(guī)ERCP放置導(dǎo)絲失敗膽道狹窄患者行SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)直視下放置導(dǎo)絲，總體成功率為70%，不良事件發(fā)生率為16.7%，表明SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)下導(dǎo)絲穿過膽道狹窄是安全可行的，從而允許后續(xù)的球囊擴張或支架引流，避免了侵入性的膽道引流。

Tang等[15]對一例85歲膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者行SpyGlass系統(tǒng)直視下射頻消融療法，術(shù)后恢復(fù)良好。Sofi等[16]研究表明對于不能手術(shù)切除的惡性膽管狹窄患者，接受射頻消融治療聯(lián)合膽管支架置入的患者較單獨應(yīng)用支架的生存率有所提高，并發(fā)癥方面無明顯差異。以上研究均表明射頻消融可以安全地誘導(dǎo)腫瘤壞死，但是ERCP引導(dǎo)的射頻消融需在X線下進行，不能直視觀察，易誤觸碰正常膽道壁，導(dǎo)致出血、穿孔等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[17]，使其應(yīng)用受到一定限制，因此，對于膽道腫瘤，SpyGlass引導(dǎo)下的射頻消融是一種相對安全的輔助治療手段。

文獻顯示，對于手術(shù)風(fēng)險較高的膽囊炎患者，還可利用SpyGlass系統(tǒng)經(jīng)口置入膽囊管支架輔助引流緩解癥狀[18]。Kawai等[19]通過SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)液電碎石術(shù)成功治療一例Ⅳ型Mirizzi綜合征患者。

3 SpyGlass在胰腺疾病中的應(yīng)用進展

SpyGlass系統(tǒng)在胰腺疾病方面主要應(yīng)用于胰管結(jié)石及胰腺良惡性腫瘤的鑒別。

3.1SpyGlass在胰管結(jié)石中的應(yīng)用 胰管結(jié)石所致的慢性鈣化性胰腺炎由于胰管引流不暢，壓力升高等因素可致患者反復(fù)出現(xiàn)腹痛等不適，通?？刹捎靡裙芤骷敖Y(jié)石取出緩解癥狀，Gerges等[20]應(yīng)用SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)對胰管結(jié)石患者進行碎石治療，成功率為95%，術(shù)后95%患者癥狀得到改善，表明了SpyGlass系統(tǒng)在治療胰管結(jié)石的安全有效性。但由于胰管操作空間有限，且常合并胰管狹窄，碎石操作難度較大[21]，該操作未能在臨床廣泛開展。

3.2SpyGlass在胰腺囊性病變中的應(yīng)用 胰腺囊性病變分為腫瘤性病變和非腫瘤性病變。非腫瘤性病變主要包括由胰腺炎所致的假性囊腫及發(fā)病率較低的真性囊腫；腫瘤性病變包括5種病理類型：漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasms,SCNs)、黏液性囊性腫瘤(mucious cystic neoplasms,MCNs)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)、實性假乳頭狀腫瘤(solid pesudopapillary neoplasms,SPNs)和囊性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors,NENs)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊性病變的診斷率逐年升高，且隨著年齡增長，發(fā)病率也隨之增加。非腫瘤性病變和SCNs為良性的，定期觀察即可；MCNs、IPMNs、SPNs、NENs被視為具有惡性傾向或惡性程度較低的腫瘤，均需進一步手術(shù)治療。因此，對于胰腺囊性病變，早期診斷、早期干預(yù)顯得尤為重要[22]。

3.2.1SpyGlass在IPMN中的應(yīng)用 SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)可實現(xiàn)對可疑胰管病變的直接觀察及靶區(qū)活檢，有利于為下一步治療方案提供可靠的依據(jù)。Kurihara等[23]采用SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)對主胰管病變患者進行檢查，該研究表明靶區(qū)顯示成功率為88.2%(均為合并主胰管擴張患者)，在主胰管IPMN患者中，87.5%的患者可見乳頭狀狹窄或魚蛋樣病變，90.9%的患者獲得了足夠的組織標(biāo)本用于活檢；Nagayoshi等[24]對IPMN合并主胰管擴張患者分別行SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)檢查和ERCP胰管檢查，結(jié)果表明SpyGlass組92%病例獲得充分可視化，而ERCP組僅40%病例獲得充分可視化；SpyGlass組對惡性腫瘤的視覺診斷敏感度和特異度分別為25%和100%，鏡下組織學(xué)診斷敏感度和特異度均為100%。以上研究證明了使用SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)對合并主胰管擴張的IPMN是安全可行的，可能是由于擴張的主胰管使SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)具有更廣闊的操作空間，能更好地對胰管病變進行觀察及取檢。

3.2.2SpyGlass聯(lián)合EUS在胰腺囊性病變中的應(yīng)用 SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)不僅可進入主胰管進行直視下觀察，還可通過EUS引導(dǎo)，建立經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸到病變部位的通道，以插入SpyGlass傳輸導(dǎo)管和探頭，對胰腺囊性病變囊腔內(nèi)壁進行直視觀察及活檢以獲得特定診斷。Chen等[25]通過一項回顧性研究，得出：對于胰腺囊性病變，EUS引導(dǎo)細針抽吸聯(lián)合SpyGlass胰管鏡較僅EUS引導(dǎo)細針抽吸診斷準(zhǔn)確率高(98.3%vs.92.5%)，但是兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.368)。造成這一結(jié)果的原因可能是SpyGlass系統(tǒng)有限的穿刺角度導(dǎo)致視野觀察不完整，而且SpyGlass第一代光纖探頭成像質(zhì)量較低，此外渾濁的囊性液體也會影響圖像質(zhì)量。該研究具有一定局限性，樣本量較小，仍需要大樣本、多中心研究來進一步證實。

3.2.3SpyGlass在胰腺腫瘤外科術(shù)前精準(zhǔn)定位中的應(yīng)用 目前，對于胰腺主胰管IPMN的確切手術(shù)切除范圍仍是一具有挑戰(zhàn)性問題。《2017年福岡胰腺IPMN管理的國際共識指南的修訂版》建議在IPMN手術(shù)前使用SpyGlass胰管鏡系統(tǒng)獲得精確的切除范圍[26]。Ardengh等[27]對1例胰管擴張的IPMN患者，應(yīng)用SpyGlass系統(tǒng)進行活檢以確定胰腺切除范圍，并成功進行全胰腺切除術(shù)。關(guān)于術(shù)中是否需要對標(biāo)本行冰凍切片，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Takao等[28]對1例侵犯主胰管的IPMN患者通過SpyGlass系統(tǒng)直視觀察及活檢確定手術(shù)切除范圍并行胰腺切除術(shù)，術(shù)中對標(biāo)本行冷凍切片，在手術(shù)切緣附近發(fā)現(xiàn)隱匿型合并胰腺導(dǎo)管腺癌和低長度發(fā)育不良病變，說明SpyGlass系統(tǒng)可以安全地用于累及主胰管的IPMN患者，并且對靶區(qū)病變有很好的可視化，然而其靶向活檢的診斷能力仍需提高。

4 總 結(jié)

SpyGlass系統(tǒng)的出現(xiàn)為膽胰疾病患者帶來了福音，實現(xiàn)了對膽胰黏膜的直接可視化及靶向活檢，提高了疾病的診治效率，減輕了患者痛苦；而且減少了醫(yī)患的射線輻射損傷。然而，它仍存在許多挑戰(zhàn)，例如如何提高成像質(zhì)量、如何提高靶向活檢診斷能力、如何更簡單進入膽胰管、如何提高病理醫(yī)師診斷能力、如何提高內(nèi)鏡醫(yī)師控鏡能力。此外，由于其操作難度大且價格昂貴，未能在臨床廣泛應(yīng)用，相信在不久的將來，隨著SpyGlass相關(guān)診療技術(shù)的不斷改進與研發(fā)，SpyGlass系統(tǒng)會更廣泛的應(yīng)用于臨床，造福人類。