口腔診室內氣溶膠防護研究現狀*

曹珈璐，徐瑞燕，周霖屹，過金晶

浙江中醫(yī)藥大學口腔醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

呼吸道傳染病的傳播途徑是經呼吸道飛沫和密切接觸傳播?？谇辉\療過程中因患者無法佩戴口罩、器械操作噴濺、醫(yī)患接觸密切等特點［1］，病原體極易通過飛沫、氣溶膠傳播，導致口腔醫(yī)生常處于氣溶膠導致的職業(yè)暴露高風險狀態(tài)［2］。因此，口腔診室內氣溶膠交叉感染的問題，越來越受國內外學者關注［3-5］。

針對暴發(fā)性傳染病如呼吸道病毒，包括冠狀病毒，會給口腔診室?guī)砭薮蠼徊娓腥镜娘L險，口腔機構應根據行政部門發(fā)布的疾控通告，結合氣溶膠的傳播特點和現有口腔診室內氣溶膠防控技術的優(yōu)劣勢，從預檢、治療、治療后，醫(yī)、患、物等多方面完善口腔門診管理與防控對策，使口腔診療行業(yè)操作規(guī)范化、標準化、安全化。

1 口腔診室生物氣溶膠污染風險

氣溶膠是固態(tài)或液態(tài)微粒分散并懸浮在氣體介質中形成的膠體。細菌、真菌、病毒、衣原體、支原體、各種菌類毒素等微生物常借助氣溶膠為載體懸浮在空氣中。直徑＜5～10 μm 的氣溶膠顆粒能夠實現短程和長距離傳播，特別是＜5 μm 的微粒可滲透入呼吸道的不同部位，進入肺泡間隙［6］。國外學者通過構建多途徑傳播數學模型評估不同途徑呼吸道感染的概率，證實增加接觸距離、環(huán)境通風、佩戴口罩等措施對降低空氣傳播途徑風險具有重要作用［7］。而在口腔診療過程中，環(huán)境相對密閉，醫(yī)患密切接觸，患者口鼻暴露，并且高頻使用高速手機、渦輪機、超聲設備、三用氣槍等器械，導致診室內存在高密度生物氣溶膠，即患者體液（唾液、血液、齦溝液、咽部分泌物）和水的混合物。通過模擬診療演示不同口腔診療操作下氣溶膠傳播范圍，高度維持在距離頭部的1.0～1.5 m，最遠水平距離為4 m，在操作者身上的污染最為嚴重［8］。在口腔診療中，除了患者口鼻暴露，超聲潔治器、氣槍等操作儀器也可能成為生物氣溶膠的暴露源。有眾多研究報告牙科綜合治療臺水路系統(tǒng)（DUWLs）出現軍團菌、鏈球菌等致病微生物污染，是口腔治療設施中一個潛在的感染源［9］。

2 國內外生物氣溶膠微生物檢測現況

2.1 生物氣溶膠檢測方式

2.1.1 采樣收集 根據氣溶膠采樣原理，將采樣器分為重力沉降式、靜電吸附式、過濾式、撞擊式四種類型，其中撞擊式采樣，按采樣介質可分為液體撞擊和固體撞擊，按撞擊方式可分為直接撞擊和離心撞擊?？谇辉\室氣溶膠的檢測，主要是以自然沉降法為代表（瓊脂平板培養(yǎng)皿收集采樣）的被動取樣法和以撞擊式采樣器（主要是Andersen采樣器）為代表的主動取樣法。通過測定空氣中活性顆粒物的大小和數量，計算菌落形成單位（CFU）并對細菌進行培養(yǎng)鑒定，評估環(huán)境污染程度［10-12］。但采樣準確性受到取樣方法、取樣位置、培養(yǎng)條件、診室構造等多種因素影響，結果偏差較大。且環(huán)境中有大部分微生物很難通過培養(yǎng)識別，給研究帶來困難。采樣器中氣旋式采樣器利用氣流旋轉運動產生離心力使微生物附著在采集面上，能夠對顆粒進行尺寸分級［13］。濕壁氣旋式采樣器把液體分布在采樣管的壁上，濃縮液體樣本后可高度靈活處理，結合快速微生物方法，特異性分析并解決環(huán)境空氣中微生物的氣溶膠傳染源。

2.1.2 實時監(jiān)測 便攜式光學顆粒分級機可對氣溶膠進行實時定量監(jiān)測，它以1 L/min 的速度對空氣進行采樣，通過激光光學散射檢測顆粒［14］。而類似的基質輔助激光解析電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）靈敏度極佳，可進行微生物鑒定、核酸分析、質譜成像［15］，實時定量氣溶膠的產生。光學粒度儀也被廣泛應用于實驗室和潔凈室的氣溶膠研究，但通常需要高度專業(yè)化和受控的實驗室條件。熒光光譜法［16］利用不同類型的氣溶膠產生的熒光波長峰值差異，通過對本征熒光光譜強度的檢測和分析，可實現對生物氣溶膠類型的預分類。Johnson 等［17］應用空氣動力學粒度分析儀（APS，0.5≤d≤20 μm）和液滴沉積分析（DDA，20≤d≤2 000 μm）兩種獨立的測量技術，覆蓋0.5 μm～1 mm 全范圍進行采樣，并建立氣溶膠液滴尺寸分布模式。

2.1.3 病毒采樣和檢測 病毒氣溶膠顆粒粒徑小，通常為0.1 μm 左右，對采樣器要求高?？諝庵胁《練馊苣z濃度通常不高，因此優(yōu)先選用大流量采樣器。病毒通常采用核酸檢測方法，可優(yōu)先選用液體采樣器，樣品液可直接用于核酸檢測。由于核酸檢測靈敏度高，二次采樣容易交叉污染的建議優(yōu)先選用部件可拆卸消毒的采樣器。Prussin 等［18］利用過濾器收集病毒，使用病毒試劑盒提取病毒核酸，用快速離心柱或真空操作簡化從無細胞體液中純化病毒RNA的流程。整個過程安全、便捷，病毒RNA獲取率高、純度高、質量穩(wěn)定可靠，尤其適合高通量工作站的自動化提取。隨著新一代測序的成本降低，運用生物信息學鑒別病毒病原體將成為主流趨勢，可作為病原體暴露和氣溶膠風險評估的檢測手段［19］。

2.2 生物氣溶膠的分布

氣體動力學研究認為氣溶膠液滴由多相湍流氣體（噴氣）云組成，氣體云及其攜帶各種病原體液滴的有效載荷可移動7～8 m。邢超杰等［20］使用口腔模型模擬刮治過程，根據熒光素在紙片上的附著情況判斷氣溶膠的污染范圍和程度，發(fā)現以患者口腔為中心，60 cm 半徑范圍內為主要污染區(qū)，最嚴重的污染區(qū)域在患者口腔左側，其次位于患者口腔前方30 cm，而后在患者頭頂30 cm 處。另有研究另辟蹊徑，借助法醫(yī)工具Phadebas 壓榨試紙（PFPT），通過淀粉絡合物與唾液的α 淀粉酶反應進行唾液篩查，以此分析攜帶唾液的氣溶膠的污染范圍［21］。徐丹慧［22］實驗顯示口腔牙體預備過程中，氣溶膠在水平方向最遠噴濺距離為1.6 m，距操作診療1 m 處的垂直方向噴濺高度也達到1.8 m。Jain［23］研究顯示氣溶膠噴濺物主要集中在患者的胸腹部、面部以及醫(yī)生手部、前臂，平均菌落數增加最多的是在牙周病科。Umar 等［24］對口腔診室內各物品進行表面取樣，細菌培養(yǎng)結果顯示陽性率最高的是燈把手、醫(yī)生的筆和吸引器的頂端，其次為操作所需器械。醫(yī)院實地采樣具有真實性，但由于診療內容、患者口腔衛(wèi)生差異、醫(yī)生操作習慣、操作時間等多種因素影響，難以客觀統(tǒng)計分析結果。

3 國內外預防氣溶膠感染的措施

口腔臨床需要重視生物氣溶膠傳播路徑并逐步探索針對性的診療防護措施。從預防醫(yī)學角度出發(fā)，疾病傳播感染鏈具備感染因子、宿主、感染因子出口、傳播途徑、感染因子入口、易感人員等六元素［25］，通過控制不同元素，阻斷傳染鏈，能有效預防氣溶膠污染。

3.1 控制感染因子出口

在術前準備方面，診前含漱1%碘伏、氯己定、西吡氯胺、雙氧水、聚維酮碘等含漱液可有效減少口腔操作引起的室內細菌含量［26-27］。臨床應用氧化電位水在術前含漱1 min，可獲得比常規(guī)復方氯己定含漱組更好的氣溶膠污染控制作用［28］。

在儀器與操作方面，口腔內致病微生物隨唾液、血液經手機的冷卻水管道和冷卻氣管道回吸進入DUWLs，存在嚴重的微生物污染［29-30］。臨床常用的水路消毒劑包括0.20% 過氧化氫納米銀離子消毒劑、5.25% 次氯酸鈉消毒劑、3.00% 過氧化氫消毒劑和0.20% 洗必泰溶液。特定DUWL 消 毒 劑 如Alpron （Alpro Medical GmbH） 和ICX（A-dec）可減少口腔生物氣溶膠中活病毒的傳播［31］。國外研究［32］嘗試把肉桂提取物和洗必泰兩種消毒劑用作超聲波儀器冷卻劑加入DUWLs，有效減少氣溶膠中細菌數量和水路中生物膜的產生，減少氣溶膠中微生物污染。臨床應用橡皮障可隔離治療區(qū)與唾液，為口腔手術構建無菌環(huán)境，增強療效。但是橡皮障使用會導致患者周圍氣溶膠水平增高，造成醫(yī)生頭巾處菌落數量增加［33］，建議使用橡皮障配合高容量吸引器（HVE），可有效控制噴濺范圍［34］。一些較新興的操作技術如鉺釔鋁石榴石（YAG）激光，可應用于去齲備洞、牙體硬組織粘接修復、根管沖洗等，使用時釋放的氣溶膠顆粒數量低于高速手機操作組，從根源控制感染因子出口［35］。

3.2 阻隔傳播

負壓病房、新風系統(tǒng)等空氣凈化系統(tǒng)都通過調整或重新配置氣流減少氣溶膠在診室空氣中的滯留與擴散。新型研究設計屏障封閉系統(tǒng)如塑料膜包裹金屬框架（MFPW）和塑料屏蔽室（PSC）［36］，顯著降低操作員身上總表面污染。在氣流阻隔基礎上，臨床廣泛應用消毒器如等離子體空氣消毒凈化器、靜電吸附式空氣消毒器、光觸媒空氣消毒器、循環(huán)風紫外線空氣消毒器等［37］，較新研究如高壓靜電空氣消毒法于口腔診室氣溶膠防控有重要意義。另有研究［38］將紫外線—碳系統(tǒng)與通風管道或管道密封空氣凈化裝置（流管反應器）結合，在持續(xù)空氣流量中活冠狀病毒氣溶膠濃度的對數清除率達到99.9%以上，可并入空調系統(tǒng)或再循環(huán)空氣凈化器中來快速滅活冠狀病毒。

3.3 易感人員防控

做好醫(yī)務人員防護是防止院內感染發(fā)生的最重要環(huán)節(jié)?？谇辉\療操作后醫(yī)務人員面部、頸部、胸腹部、雙手、雙臂等部位均可檢出病原微生物，距牙椅1.6 m 處仍有唾液飛沫。建議使用個人防護裝備（PPE）如面罩或防護眼鏡、呼吸器/口罩、手套和頭飾帽等，隔離醫(yī)護人員，減少醫(yī)護人員與氣溶膠的直接接觸。

常用自吸過濾式醫(yī)用防護口罩，能阻止經空氣傳播的直徑≤5μm感染因子或近距離（＜1 m）接觸經飛沫傳播的疾病，合適的一次性FFP3 口罩可以使佩戴者吸入氣溶膠的可能性減少100 倍，但長時間佩戴口罩會損傷醫(yī)護人員的皮膚，有增加感染的風險［39］。診室內根據牙椅的數量配備手衛(wèi)生設施，至少每兩臺牙椅配備1 套手衛(wèi)生設施。在診室布局上，一個診室內若存在多臺牙科綜合治療臺，徐丹慧等［22］建議設立至少1.8 m 高度的物理隔斷。所以規(guī)范診療流程、嚴格防護標準及消毒滅菌是口腔科防止醫(yī)源性交叉感染的有效手段。

時間上，空氣氣溶膠在超聲潔治結束10 min后仍被測得高于治療前細菌值，而通常治療完成后約10 min內，是醫(yī)生與患者以及與下一位患者的交流時間，增加患者間交叉感染的風險。下一位患者應最好間隔10 min以上再進入診室就診。氣溶膠防護應是醫(yī)患雙方共同重視的。在診療過程為患者配備護目鏡，安排預約以確保候診室的患者數量少于兩人，并將患有傳染病的患者安排至當日預約末位等都是對患者的有效保護。

4 總結與展望

4.1 充分認識感染

口腔科因其診療的特殊性，在呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)交叉感染的疾病防護尤為重要，口腔診療更需要基于生物氣溶膠傳播規(guī)律制定標準預防原則。

隨著熒光追蹤、光學顆粒測量、可移動顆粒檢測儀等全面直觀性強的研究不斷跟進并與空氣動力學等學科交叉融合，研究者對口腔診療氣溶膠的傳播認識逐漸完善。同時多樣模型的構建，對多病原體氣溶膠感染風險的概括也更全面［40］。但口腔診室氣溶膠領域研究中，取樣方式、檢測手段眾多，診室布局不同，患者與醫(yī)護人員流動性的差異使研究結果間依舊難以比較，認識依舊存在局限。目前研究常通過菌落數來評估氣溶膠防控措施的有效性和可行性，集中于微生物類型的檢測。而病毒的檢測與研究非常有限，例如尚未有針對DUWLs 針對病毒消殺的針對性方案。

4.2 系統(tǒng)控制風險

充分認識感染、控制風險、系統(tǒng)施策、科學防控。大量文獻指出氣溶膠帶來的風險并提出相關防控措施后，市場大部分口腔診室也已做到借助信息化手段優(yōu)化預約、就診、繳費等流程，盡量縮短患者院內停留時間；設置單向就診流動，做到一人一診室就診模式，減少交叉感染；嚴格水路、診室消毒等環(huán)境管理。力求完善對氣溶膠污染的預防性可持續(xù)解決方案。國內大部分口腔診療中由于臨床條件限制或意識缺乏等原因，操作前患者漱口較少、橡皮障使用率不高、水路消毒方式未及時更新、診室內實時消毒困難等醫(yī)療安全隱患仍普遍存在。

4.3 防護技術發(fā)展

通過開發(fā)新興技術來消除診室休眠時間，同時限制氣溶膠產生而不影響臨床治療，是新興技術的目標前景。目前相關氣溶膠專利設計主要分為以下三類：（1）醫(yī)患間屏障的創(chuàng)新改革：產生垂直層流氣流（VLAF）作為氣溶膠屏障的優(yōu)化系統(tǒng)設計［41］、生物防護氣流屏障、口腔治療防氣溶膠密閉隔離箱、口腔診室負壓隔離倉等；（2）大容量抽吸裝置（HVE）吸頭的改建，如新型超聲治療組件及超聲治療系統(tǒng)；（3）新型防護材料的應用，如固體氧凈化（SOP）過濾器和相關口罩以材料特性消毒滅活氣溶膠污染物。以上專利雖未普及但已有部分已生產并上市應用，為口腔氣溶膠防提供新選擇。

本文綜述了口腔診療過程中生物氣溶膠的風險和檢測方法，以及目前口腔臨床上控制感染的方法和現況，為常態(tài)化口腔診療院感管控提供指導。對于口腔診所內微生物氣溶膠的研究仍然有限，并且口腔診療環(huán)境在各醫(yī)院中存在較大差異，很難同時檢測細菌、真菌、病毒等病原體?？谇粴馊苣z防護技術在實際防控中應用較少，仍有待探索快速、低成本、環(huán)保的器械設計和防護技術。