馬 佩，婁小平，王俊霞，李惠東

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸ICU，河南 鄭州 450000

俯臥位通氣即指患者以俯臥式的體位接受機(jī)械通氣操作。 這一操作能夠增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者功能殘氣量，使膈肌運(yùn)動(dòng)方式、位置發(fā)生改變，對(duì)于分泌物引流有利，同時(shí)能夠有效減輕由于心臟縱膈對(duì)下垂肺區(qū)造成的壓迫，使背側(cè)肺泡復(fù)張，改變胸壁的順應(yīng)性，進(jìn)而達(dá)到改善氧合的效果［1］。多項(xiàng)研究［2-3］表明，俯臥位通氣能改善ARDS 患者的氧合，降低重度ARDS 患者死亡率。 俯臥位通氣作為肺保護(hù)性通氣策略，在臨床上已經(jīng)獲得廣泛應(yīng)用，需要注意的是，俯臥位通氣很容易造成壓力性損傷。有研究［4］顯示，俯臥位通氣會(huì)增加機(jī)械通氣患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 俯臥位通氣患者一旦發(fā)生壓力性損傷，會(huì)增加繼發(fā)感染的發(fā)生率，并且會(huì)對(duì)患者呼吸機(jī)治療耐受性、依從性產(chǎn)生直接影響， 嚴(yán)重時(shí)會(huì)使俯臥位通氣治療中斷。 目前國內(nèi)ICU護(hù)理人員通常把護(hù)理重點(diǎn)放在患者的病情和配合醫(yī)生治療上，卻對(duì)患者因俯臥位通氣導(dǎo)致受壓部位壓力性損傷重視不夠。 如何做好俯臥位通氣患者的護(hù)理干預(yù)， 降低壓力性損傷發(fā)生率，提高俯臥位通氣的預(yù)期值是護(hù)理人員目前急需解決的問題。本研究通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，探討綜合性護(hù)理干預(yù)在俯臥位機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，為預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年2 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90 例俯臥位機(jī)械通氣患者作為對(duì)照組；選取2021 年3 月—2022 年2 月樣本醫(yī)院收治的102 例俯臥位機(jī)械通氣患者作為觀察組。對(duì)照組男48 例，女42 例；年齡42～79 歲，平均年齡（57.4±6.5）歲。觀察組男56 例，女46 例；年齡41～76 歲，平均年齡（57.2±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲。（2）入院時(shí)間≥24 h。（3）俯臥位總持續(xù)時(shí)間≥24 h。（4）俯臥位前皮膚不存在疾患。（5）患者及家屬知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲。（2）入院時(shí)間＜24 h。（3）俯臥位前皮膚存在疾患。（4）非機(jī)械通氣患者。（5）俯臥位總持續(xù)時(shí)間＜24 h。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）俯臥位前。包括保持床單位清潔干燥平整；清潔冠狀面皮膚，如面部、前胸、腹部、腿部、足部等，去除汗液及油脂，保持皮膚清潔、干燥，皮膚脆弱處給予膠原液體賽膚潤應(yīng)用；保證營養(yǎng)均衡攝入；配備電動(dòng)氣墊床應(yīng)用；大小合適的水凝膠床墊及水凝膠枕。（2）皮膚保護(hù)護(hù)理。在確認(rèn)患者需要實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣治療后，患者的頭要盡可能的偏向一側(cè)，避免氣管插管處受壓，在容易受壓部位如額頭、面頰、肩部使用規(guī)格為10 cm×10 cm 的無邊泡沫敷料，對(duì)其遮蓋減壓，在兩側(cè)胸部位置粘貼規(guī)格為15 cm×15 cm 的硅酮粘膠泡沫敷料并放置軟枕抬高胸部； 在兩側(cè)髖部給予15 cm×15 cm的硅酮粘膠泡沫敷料并放置軟枕，避免生殖器受壓；若是患者存在腹型肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2，則需在INTEX游泳圈上放置泡沫敷料作為墊枕，規(guī)格一般為68 cm×43 cm×2 cm，并注意患者腹部始終在游泳圈內(nèi)部懸置。（3）檢查。每2 h，對(duì)受壓部位進(jìn)行1 次檢查，觀察其皮膚顏色、溫度以及泡沫敷料是否出現(xiàn)卷邊、破損、潮濕等情況，避免出現(xiàn)敷料偏移。（4）每1 h 給予皮膚護(hù)理1 次。由2～3 名醫(yī)務(wù)人員站在患者同側(cè)將患者一側(cè)翻起，另1 名醫(yī)務(wù)人員站另一側(cè)檢查皮膚情況并按摩受壓皮膚，檢查水凝膠床墊及軟枕是否平整無碎屑，同法另一側(cè)進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)處理。（5）加強(qiáng)大小便管理。對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的溝通與宣教，提高認(rèn)識(shí)等。交班前觀察患者受壓皮膚情況并及時(shí)記錄，做好交接班工作。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)。（1）成立綜合性干預(yù)小組。包括護(hù)士長、主管護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生、質(zhì)控組長、科室壓瘡小組成員等，由這些人員共同負(fù)責(zé)綜合性干預(yù)，對(duì)每例俯臥位機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施壓瘡預(yù)防、護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，開展壓瘡監(jiān)管、追蹤。采用Braden評(píng)分量表進(jìn)行俯臥位前再次評(píng)分，責(zé)任組長對(duì)患者進(jìn)行復(fù)評(píng)，確保評(píng)估的嚴(yán)謹(jǐn)性，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)措施。（2）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)。使用重癥疼痛觀察工具對(duì)患者的鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行綜合性評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行處理，使患者能夠始終處于較為舒適的狀態(tài)下；采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，依此對(duì)鎮(zhèn)靜藥物劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證RASS 評(píng)分能夠保持在-3～-4 分之間，保證鎮(zhèn)靜狀態(tài)理想。（3）積極治療原發(fā)病。 應(yīng)積極治療原發(fā)病，在配合醫(yī)療方案的基礎(chǔ)上，使用胰島素控制血糖，維持血壓平穩(wěn)，糾正水電解質(zhì)、滲透壓平衡。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠使壓瘡危險(xiǎn)得到有效控制。若是患者的病情允許，可以開展早期腸內(nèi)外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給，達(dá)到改善全身營養(yǎng)的效果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少壓瘡發(fā)生。（4）加強(qiáng)壓力性損傷管理。落實(shí)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理全過程監(jiān)控。本院于2015 年12 月改進(jìn)壓瘡管理制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、報(bào)告流程、壓瘡預(yù)防及護(hù)理規(guī)范措施，并形成了三級(jí)監(jiān)控體系，最終呈現(xiàn)出即便住院患者增加，但依舊保證了壓瘡高危上報(bào)率、壓瘡發(fā)生率的下降。因醫(yī)院護(hù)士的年紀(jì)相對(duì)較小，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，通過工作流程的改進(jìn)， 將壓力性損傷高危10 個(gè)基本要素列入到入院評(píng)估，從而使漏評(píng)得到避免。通過培訓(xùn)，護(hù)理人員均能快速掌握科學(xué)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)患者開展準(zhǔn)確評(píng)估，篩選出壓瘡高?；颊撸瑢?duì)其開展重點(diǎn)預(yù)防，保證護(hù)理工作更具有針對(duì)性、高效性，減少了壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的盲目性、被動(dòng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）皮膚壓力性損傷事件發(fā)生率。壓力性損傷等級(jí)1期：皮膚完整，紅斑處經(jīng)過指壓后，不變白。2 期：部分皮層存在缺失，真皮層暴露。3 期：全層皮膚存在缺失，可觀察到脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置，組織損傷深度不同；脂肪豐富區(qū)域，可發(fā)展成深部傷口。存在潛行或竇道風(fēng)險(xiǎn)。4 期：全層皮膚、組織缺失，可見/觸及筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、軟骨/骨頭。可見腐肉和/或焦痂。邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不可分期：全層皮膚、組織缺失，損傷程度無法辨別，組織缺失程度無法確認(rèn)。深部組織損傷：持續(xù)指壓后，不變白，呈現(xiàn)為明顯的深紅色、栗色、紫色。（2）護(hù)理服務(wù)滿意度。 出院當(dāng)天向患者發(fā)放我院自擬調(diào)查問卷，評(píng)估兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度。問卷為不記名打分調(diào)查，滿分為100 分?！?0 分為滿意，＜80 分且≥60 分為基本滿意，＜60分為不滿意。（3）血氧和呼吸功能相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者護(hù)理前后的血氧相關(guān)指標(biāo)［動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng) 脈 氧 分 壓（PaO2） 及 動(dòng) 脈 血 氧 飽 和 度（SaO2）］和呼吸功能［呼氣峰值流速（PEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）及第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEVl／FVC）］水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚壓力性損傷等級(jí)發(fā)生情況

觀察組患者皮膚壓力性損傷等級(jí)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度情況

觀察組患者護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度情況 例(%)

2.3 兩組患者護(hù)理前后血氧狀態(tài)水平情況

護(hù)理前，兩組患者各項(xiàng)血氧指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者PaCO2水平低于對(duì)照組，SaO2、PaO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后血氧狀態(tài)水平情況（x±s）

2.4 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能指標(biāo)情況

護(hù)理前，兩組患者呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指標(biāo)明顯高于護(hù)理前，且觀察組患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能指標(biāo)情況（x±s）

3 討論

臨床呼吸科，特別是ICU 所收治的患者病情普遍較為嚴(yán)重，由于急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征，有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)氧合狀態(tài)障礙，需采取俯臥位機(jī)械通氣治療［5-8］。俯臥位機(jī)械通氣治療技術(shù)的主要功能在于，對(duì)患者的氣血流比進(jìn)行調(diào)節(jié)，為背側(cè)肺泡的復(fù)張過程提供便利條件，使心臟對(duì)于肺部的壓迫感在最大程度上得到緩解，調(diào)整氧和狀態(tài)，使低血氧癥得以改善［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者皮膚壓力性損傷等級(jí)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，血氧和呼吸功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。表明俯臥位機(jī)械通氣患者接受綜合性護(hù)理干預(yù)，可以預(yù)防皮膚壓瘡事件發(fā)生，幫助改善呼吸功能和血氧相關(guān)指標(biāo)，提升護(hù)理服務(wù)滿意度。分析其原因在于，綜合性護(hù)理干預(yù)，是通過相關(guān)護(hù)理人員對(duì)以往臨床的實(shí)際護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)，并充分結(jié)合俯臥位機(jī)械通氣治療患者的實(shí)際需求，得出的一套護(hù)理服務(wù)方案［11-12］。該項(xiàng)護(hù)理方法在具體實(shí)施過程中，充分體現(xiàn)了以人為本、以患者為中心的工作理念，在實(shí)踐中總結(jié)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中所存在的不足之處，及時(shí)制定應(yīng)對(duì)措施，減少不良現(xiàn)象的發(fā)生［13-15］。通過對(duì)俯臥位機(jī)械通氣治療患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可以更加詳細(xì)的了解患者情況，根據(jù)患者的實(shí)際病情和需要，采取合理的方案實(shí)施護(hù)理，使護(hù)理方案的內(nèi)容更加合理、有效；在護(hù)理干預(yù)期間，可幫助患者及家屬消除顧慮，緩解不安，輔助開展心理干預(yù)，提高治療依從性［16-17］。

綜上所述， 俯臥位機(jī)械通氣患者接受綜合性護(hù)理干預(yù)，可以預(yù)防患者皮膚壓力性損傷事件發(fā)生，改善呼吸功能和血氧相關(guān)指標(biāo)水平，提升護(hù)理服務(wù)滿意度。