全科醫(yī)生視角下慢性病健康素養(yǎng)研究進展

裴振業(yè)，王留義

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

健康素養(yǎng)是指個體獲得、理解所需要的健康信息或服務(wù)，并使用這些信息和服務(wù)做出正確的健康相關(guān)決策的能力[1]。健康素養(yǎng)不足的患者可能無法理解和應(yīng)用健康信息進行適當(dāng)?shù)淖晕冶＝『徒】荡龠M，有限的健康素養(yǎng)會對慢性病患者造成不良影響。我國慢性病患者數(shù)量持續(xù)增加，2019年我國因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)88.5%[2]，慢性病的防控工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”和社區(qū)慢病管理的主要負(fù)責(zé)人，需要了解健康素養(yǎng)的概念、內(nèi)涵和評估工具，以便有效開展健康教育，提升慢性病患者的健康素養(yǎng)。

1 健康素養(yǎng)的內(nèi)涵和評估

1.1 健康素養(yǎng)內(nèi)涵健康素養(yǎng)的內(nèi)涵是指個人的認(rèn)知和社交技能，這些技能決定了個人獲得、理解和使用信息，以促進和保持健康的能力。Nutbeam健康素養(yǎng)模型將健康素養(yǎng)內(nèi)涵分為3個維度內(nèi)容：功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)[3]。功能性健康素養(yǎng)是指基本讀寫技能，能夠在日常生活中有效發(fā)揮作用?；有越】邓仞B(yǎng)是指比較高級的認(rèn)知和讀寫技能，與社交技能一起用于積極參與日?；顒樱瑥牟煌问降慕涣骰顒又刑崛∮幸饬x的信息，并將新信息用于不斷變化的環(huán)境。批判性健康素養(yǎng)是指更高級的認(rèn)知技能，與社交技能一起用于批判性地分析信息，并利用這些信息對生活施加更大的控制。

1.2 健康素養(yǎng)評估工具在我國，廣泛使用的是《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》[4]，包括6個方面，分別是安全與急救素養(yǎng)、科學(xué)健康觀、傳染病防治素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)、基本醫(yī)療素養(yǎng)和健康信息素養(yǎng)，用于我國居民健康素養(yǎng)的普查。在國外，常用的有Newest Vital Sign(NVS)[5]、Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine(REALM)[6]、Test of Functional Health Literacy in Adults(TOFHLA)[7]等健康素養(yǎng)評估工具，這些工具主要衡量閱讀理解能力、讀寫能力和計算能力，即功能性健康素養(yǎng)和互動性健康素養(yǎng)的評估。NVS量表評估患者基本的閱讀和計算能力，比較方便，由6個閱讀題和計算題組成，僅需3 min即可完成。REALM主要用于評估患者閱讀能力，其內(nèi)容為患者對醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語和常規(guī)術(shù)語進行識別和閱讀，根據(jù)被試者對醫(yī)學(xué)術(shù)語的發(fā)音能力來評分。TOFHLA也是用于評估閱讀理解能力和計算能力，其內(nèi)容為閱讀與診療有關(guān)的文章并進行完形填空，以及通過觀看準(zhǔn)備好的藥瓶或藥物說明書來回答問題用以評分。雖然評估工具在不斷發(fā)展與更新，數(shù)量不斷增多，但是這些工具大部分基于國外人群開發(fā)，主要用于研究，目前缺乏在日常診療中應(yīng)用這些工具評估健康素養(yǎng)的研究。

2 健康素養(yǎng)在慢性病管理中的研究

2.1 糖尿病與健康素養(yǎng)我國是糖尿病第一大國，但目前我國糖尿病患者血糖達標(biāo)率仍處于較低水平，隨著長期血糖控制不達標(biāo)，會引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致醫(yī)療花費及并發(fā)癥增加。成功管理糖尿病，需要協(xié)調(diào)管理飲食、運動、心理和藥物等因素。糖尿病的最佳自我管理取決于足夠的健康素養(yǎng)。而且，隨著糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥，其自我管理就會更加復(fù)雜。多項研究表明，足夠的健康素養(yǎng)與更有效地解決糖尿病自我管理障礙、更高的糖尿病自我管理效能以及更多地參與糖尿病自我保健行為(如健康飲食和自我管理)相關(guān)[8-10]。健康素養(yǎng)不足與成人2型糖尿病血糖控制較差[11]和并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]有關(guān)，而且更需要他人的支持和照護[13]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國居民整體糖尿病防治健康素養(yǎng)水平不高，且糖尿病患者本身健康素養(yǎng)水平也處于較低水平[14-15]。特別是年齡較大、受教育程度較低、經(jīng)濟條件較差的人群中健康素養(yǎng)水平較低[10,16]。

全科醫(yī)生可以通過干預(yù)提高社區(qū)糖尿病患者的健康素養(yǎng)，從而提高其對疾病的認(rèn)識和糖尿病自我管理能力。彭德榮等[17]通過家庭醫(yī)生團隊對社區(qū)簽約560例糖尿病患者進行了綜合健康素養(yǎng)管理，前后進行對比。經(jīng)過為期6個月管理，患者的健康素養(yǎng)得到了明顯提升，而且提高了患者對自身健康狀況和健康行為決策的認(rèn)知能力，定時定量進行運動鍛煉的人數(shù)有了明顯提高。王夢研等[18]研究顯示，通過健康素養(yǎng)干預(yù)和運動干預(yù)，可以增強社區(qū)醫(yī)生和患者間的接觸和溝通程度，進而改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者醫(yī)囑遵從度和用藥依從性。

2.2 心血管疾病和健康素養(yǎng)心血管疾病是我國居民的主要死因[19]，患病率仍在持續(xù)上升，給患者和社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)。心血管疾病防治的關(guān)鍵是通過一級預(yù)防減少新發(fā)患者，通過二級預(yù)防降低心血管疾病患者復(fù)發(fā)、再住院率[19]。提高健康素養(yǎng)是一種有效的預(yù)防手段，可以通過評估患者、健康教育和自我管理策略來實現(xiàn)。心血管疾病患者的健康素養(yǎng)水平與患者疾病知識相關(guān)，這可能進一步影響患者的健康情況、并發(fā)癥和結(jié)局。例如，健康素養(yǎng)不足的心血管疾病患者住院率更高[20]，死亡風(fēng)險增加[21]，理解藥物說明和健康信息的能力較差，用藥錯誤率較高，整體健康情況較差[22]。

然而，研究表明心血管疾病患者中健康素養(yǎng)普遍不足。劉環(huán)亞等[23]對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者健康素養(yǎng)調(diào)查顯示，只有20.86%患者健康素養(yǎng)好，年齡、受教育程度、心臟病史、冠脈病變程度、血運重建史是ACS健康素養(yǎng)的獨立危險因素。Sentell等[24]對住院心臟病患者調(diào)查表明，59%的患者健康素養(yǎng)處于偏低狀態(tài)。薈萃分析表明，低健康素養(yǎng)對心血管疾病患者的死亡率和再入院率有顯著影響[25]。

全科醫(yī)生在防治心血管疾病的努力中，必須考慮健康素養(yǎng)的作用。低健康素養(yǎng)與高水平的心血管疾病風(fēng)險評分獨立相關(guān)[26]。對于心血管疾病危險因素，健康素養(yǎng)與血壓控制、血糖控制相關(guān)，這表明通過提升健康素養(yǎng)，可以幫助糖尿病、高血壓患者預(yù)防心血管疾病。一項美國的社區(qū)研究，對155名在美國講西班牙語的人提供健康素養(yǎng)和第二語言(英語)課程，顯著提高了參與者的健康素養(yǎng)，而且心血管健康評分存在著顯著差異，對于心血管疾病預(yù)防有著積極意義[27]。

2.3 慢性腎臟病和健康素養(yǎng)慢性腎臟病是一種慢性不可逆的疾病，具有較高的死亡率、心血管疾病風(fēng)險，生活質(zhì)量較差[28]，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要慢性疾病之一。對于慢性腎臟病患者來說，健康素養(yǎng)對于疾病管理十分重要，總體健康素養(yǎng)水平較高的慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量更好[29]，而且可以積極與醫(yī)療保健提供者互動，提高自己管理健康的能力。健康素養(yǎng)不足在慢性腎臟病患者中十分常見。黃月陽等[30]隨訪了248例慢性腎臟病患者，健康素養(yǎng)平均得分呈中等偏下水平，具備健康素養(yǎng)占比為45.2%，其中是否按時隨訪、家庭人均月收入及患者年齡是健康素養(yǎng)的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病越嚴(yán)重，健康素養(yǎng)不足的患者比例越高。Boyer等[31]研究發(fā)現(xiàn)，不同透析類型的患者健康素養(yǎng)存在差異，相較于中心血液透析和家庭血液透析，腹膜透析患者健康素養(yǎng)較高。由此推測，健康素養(yǎng)也可能與透析類型的選擇相關(guān)，不過這需要前瞻性隊列研究進一步來證實。

健康素養(yǎng)不足會影響慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展以及患者生活質(zhì)量。在老年人中，健康素養(yǎng)低是慢性腎臟病發(fā)病的重要危險因素，其合并心血管、心理和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性更大[32]。健康素養(yǎng)不足的成年慢性腎臟病患者，慢性腎臟病進展較快，而且心血管事件、住院和死亡風(fēng)險增加[33]。而對于患有慢性腎臟病的兒童，父母的健康素養(yǎng)會影響孩子慢性腎臟病的進展，相較于父母健康素養(yǎng)較低，父母健康素養(yǎng)高的孩子慢性腎臟病進展較慢[34]。

在社區(qū)管理慢性腎臟病患者過程中，全科醫(yī)生通過評估和制定支持低健康素養(yǎng)患者的工作，可以在慢性腎臟病早期階段進行更多和更高質(zhì)量的研究，以制定低健康素養(yǎng)的干預(yù)目標(biāo)和策略，預(yù)防疾病的惡化。對早期慢性腎臟病患者，提高健康素養(yǎng)可能是一種有效的干預(yù)措施。通過提高健康素養(yǎng)，可以提高患者的自我管理能力，降低慢性腎臟病患者的多病共存患病率，延緩慢性腎臟病的進展，提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3 健康素養(yǎng)的干預(yù)

近年來，對健康素養(yǎng)進行的研究數(shù)量顯著增加。然而，其中大部分集中在確定定義、流行病學(xué)調(diào)查和危險因素關(guān)聯(lián)上。對健康素養(yǎng)的干預(yù)提升措施研究較少，特別是在慢性人群中。目前干預(yù)措施主要有以下幾個方面：(1)關(guān)于風(fēng)險因素、疾病、預(yù)防和(或)治療的知識；(2)將健康素養(yǎng)成功融入實踐和政策，取決于建立更加實質(zhì)性的證據(jù)；(3)態(tài)度、信心或信念；(4)自我照護能力(包括疾病自我管理)、自助效能和自主能力；(5)與健康相關(guān)的讀寫能力；(6)尋求幫助的行為、醫(yī)生、獲得或利用醫(yī)療保健服務(wù)；(7)醫(yī)療保健服務(wù)和醫(yī)療專業(yè)人員的參與[35-36]。其中所有的研究都為患者提供了某種形式健康教育，以及采取不同形式的學(xué)習(xí)方法來干預(yù)健康素養(yǎng)。

健康教育作為基層衛(wèi)生保健的重要一環(huán)，既是防治慢性病、降低醫(yī)療成本、實現(xiàn)全民健康的重要途徑，也是提高居民健康素養(yǎng)的重要手段。目前針對慢性病患者的健康教育，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開發(fā)出了多種健康教育模式，用來提高患者的自我管理水平，全科醫(yī)生可以積極借鑒這些成熟的教育模式，用于提升患者健康素養(yǎng)研究及應(yīng)用。隨著智能手機和網(wǎng)絡(luò)的快速普及，全科醫(yī)生也可以通過互聯(lián)網(wǎng)，嘗試使用移動應(yīng)用程序來進行線上健康教育，提供線上學(xué)習(xí)資料，特別是在新冠疫情期間，可以讓患者通過移動設(shè)備就能享受到高質(zhì)量的健康教育。

4 總結(jié)

進行慢性病管理的目的是控制慢性病的進展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，這些都與健康素養(yǎng)相關(guān)。低健康素養(yǎng)導(dǎo)致醫(yī)患之間不能有效溝通，且慢性病患者不能管理好自己的健康，因疾病導(dǎo)致的支出增加；而足夠的健康素養(yǎng)可以讓慢性病患者充分地獲得、學(xué)習(xí)和利用健康知識以及健康服務(wù)，可以直接提高疾病管理的效果，降低醫(yī)療花費。目前基層全科醫(yī)生面對的服務(wù)對象大部分為中老年慢性病患者，其理解和學(xué)習(xí)能力差，經(jīng)濟條件欠佳，迫切需要提升健康素養(yǎng)。通過提升慢性病患者的健康素養(yǎng)，可以從根本上提高患者的自我管理能力，有利于健全基層慢病管理體系，促進基層慢性病管理事業(yè)的發(fā)展。