唐興聰
支氣管擴(kuò)張是指由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化,使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞,導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血,主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉,部分有先天遺傳因素,患者多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。
臨床上,制定支氣管擴(kuò)張治療方案需考慮以下因素:
1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復(fù)肺部感染史。如果癥狀輕,感染容易控制,可以內(nèi)科治療。
2.有無咳血史。慢性咳嗽平時不會表現(xiàn)出肺部感染的癥狀,在抗生素的作用下,大多數(shù)的感染都可以得到有效的控制。但如果是大咳血或者是反復(fù)咳血,就需要進(jìn)行外科治療。
3.病變范圍。這是決定內(nèi)外科治療重要的因素之一,病變部位可以切除,但有的部位輕,有的重,癥狀又很明顯的,可以切除較重病變?nèi)〉霉孟熜А?/p>
4.年齡。50歲以上的病人,身體素質(zhì)都比較差,而且多伴有其他疾病,對手術(shù)的耐受性也比較低;但若是40歲以上的病人,病情一般不會太嚴(yán)重。所以40~50歲的病人,可以選擇保守治療。
5.合并其他病變的情況。如果是良性腫瘤阻塞所致的支氣管擴(kuò)張,則以手術(shù)為主;肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張(多見于上葉),這時結(jié)核的數(shù)量已經(jīng)趨于穩(wěn)定,無需進(jìn)行外科治療。
6.生活、工作及醫(yī)療條件。如果患者的生活和醫(yī)療條件比較好,可以通過保守治療來保證病情的穩(wěn)定。如果是野外工作或從事體力活動,醫(yī)療狀況不佳,病情加重難以治療時,應(yīng)將病灶切除。
7.手術(shù)意愿。支氣管擴(kuò)張通常發(fā)生在孩童時期,支氣管和肺實質(zhì)病變是不可逆的,如果患者可以正常生活,可以大大降低手術(shù)的需求,所以在處理上,要對每一位患者進(jìn)行單獨(dú)的權(quán)衡。
針對支氣管擴(kuò)張的藥物治療,由于個體差異大,用藥不存在絕對的最好、最快、最有效,除常用非處方藥,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。
基礎(chǔ)疾病治療:若患者患有先天性低免疫球蛋白血癥,應(yīng)給予補(bǔ)充治療;若患者因免疫異常而導(dǎo)致肺部炎癥長期不愈,應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素講行抗炎治療。
控制感染:慢性咳膿痰病人,無銅綠假單胞菌感染的患者可選擇半合成青霉素/酶抑制劑,二、三代頭孢,喹諾酮類等藥物治療;患者出現(xiàn)夜間盜汗、低熱等癥狀,且病原學(xué)檢查明確合并肺結(jié)核時,應(yīng)使用抗結(jié)核桿菌藥物,如利福平等;合并曲毒菌感染可見支氣管管腔有曲霉球,使用伏立康唑抗曲霉菌治療;針對頻繁急性加重的支氣管擴(kuò)張,建議可給予碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)治療。但需注意,約10%~32%的患者在使用吸入抗生素后會發(fā)生支氣管痙攣。
祛痰:祛痰藥物如溴己新、鹽酸氨溴索可促進(jìn)痰液排出。
改善氣流阻塞:患者通氣障礙時,使用支氣管舒張劑,如長效抗膽堿能藥物可改善氣流受限并幫助清除分泌物,但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。一般不推薦向支氣管擴(kuò)張患者提供吸入糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素并不能改善支氣管擴(kuò)張患者的肺功能、生活質(zhì)量,以及急性加重次數(shù)。相反,吸入糖皮質(zhì)激素可能會增加聲音嘶啞、口咽部念珠菌病、眼內(nèi)壓,抑制下丘腦-腎上腺軸功能,降低骨密度,以及白內(nèi)障和肺炎的發(fā)生風(fēng)險。
咯血治療:對于反復(fù)咯血病人,咯血量少時,可對癥治療或口服卡巴克洛。若出血量中等,可靜脈輸注垂體后葉素或酚妥拉明,治療期間保持氣道通暢,避免缺氧。若出血量大,經(jīng)內(nèi)科治療無效,可考慮介入治療或手術(shù)治療。
免疫調(diào)節(jié)劑:日常使用增強(qiáng)免疫力的藥物可減少急性發(fā)作,但不宜長期使用。