黃啟梅，李志芳，潘陶強，喻朝霞

(1.安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院病理科，安徽 安慶 246000；2.安慶市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)近年來發(fā)病率明顯增加，嚴重威脅到女性生殖健康[1]。EC與許多因素相關，而遺傳占重要作用，錯配修復(mismatch repair，MMR)基因能校正DNA重組及復制過程中因堿基配對而產(chǎn)生的錯誤[2]。MMR蛋白中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突變與EC相關，其表達缺失可能引起基因突變，而這一過程被稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)，MSI會增加EC基因組的不穩(wěn)定性及復雜性[3]。研究表明MMR蛋白表達缺失EC患者的復發(fā)率高及無進展生存期更差[4]?；诖耍狙芯恐荚谔骄縀C患者MMR蛋白表達情況與其病理特征及預后的關系，以期為臨床治療EC提供新的思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院就診并接受手術治療的EC患者152例，年齡為36～76歲，平均年齡(52.58±6.27)歲。納入標準：①符合EC的診斷標準[5]；②初次進行手術治療；③患者臨床資料完整；④患者及其家屬均知情并同意參與本研究。排除標準：①合并其他腫瘤者；②重要臟器功能不全者；③術前進行過放化療治療者；④合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤存在急性炎癥者；⑥既往存在子宮宮頸手術史；⑦隨訪失訪患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

收集所有患者的癌組織標本，使用免疫組化檢查癌組織中的MMR蛋白，石蠟切片染色后，脫蠟、酒精水化，加入磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline，PBS)沖洗3次，無水酒精孵育3次，加過氧化氫孵育10min，加入山羊血清封閉，加一抗(小鼠抗人MLH1單抗、兔抗人PMS-2單抗、兔抗人MSH2單抗、兔抗人MSH6單抗)4℃孵育過夜；PBS沖洗3次，加入通用二抗，滴加二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine，DAB)顯色，蘇木素復染，封片。由具有5年工作經(jīng)驗的2名病理醫(yī)師進行閱片，并由具有高級職稱的病理醫(yī)師進行復核。

1.3 觀察指標

①收集患者的一般資料。②MMR蛋白表達情況，MMR蛋白表達判定：腫瘤細胞核中呈現(xiàn)棕褐色或棕黃色染色，MLH1、MSH2、MSH6及PMS2全部為陽性即為MMR蛋白正常表達，劃分為微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellite stability，MSS)組；上述任一蛋白呈陰性表達即說明MMR蛋白正常缺失，劃分為MSI組。③比較MSS組、MSI組的病理特征。④分析EC患者MSI的危險因素。⑤通過門診、電話等方式進行隨訪兩組患者，隨訪1年，觀察兩組的復發(fā)率。復發(fā)是指在盆腔、陰道殘端、腹股溝區(qū)等出現(xiàn)腫瘤，經(jīng)B超、盆腔MRI或病理學確診為復發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 EC患者MMR蛋白表達情況

EC患者中MMR蛋白表達總缺失發(fā)生率為27.63%(42/152)，MSI組中MMR蛋白表達缺失具體情況見表1，MMR蛋白表達陽性見圖1。

表1 EC患者MMR蛋白表達情況Table 1 Expressions of MMR proteins

2.2 兩組患者病理特征比較

兩組患者的年齡、身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、病理類型、腫瘤大小、腫瘤分化程度、FIGO分期、淋巴結轉移、高血壓病史、糖尿病病史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

注：A.MLH1；B.MSH2；C.MSH6；D.PMS2。

表2 兩組病理特征比較[n(%)]Table 2 Comparison of pathological characteristics of the patients between the two groups[n(%)]

2.3 EC患者的MMR蛋白表達缺失的多元Logistic分析

以MMR蛋白表達是否缺失(否=0，是=1)作為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計學意義的因素(肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史)作為自變量，并進行賦值，見表3。將上述因素納入Logistic回歸模型中分析，結果顯示，肌層侵犯深度≥1/2、存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在腫瘤家族史與EC患者MMR蛋白表達缺失相關(OR值分別為2.675、2.413、2.040、2.085、2.863，P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值情況Table 3 Variables′ assignments

表4 EC患者MMR蛋白表達缺失的多元Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of MMR proteins deletion in EC patients

2.4 兩組預后情況比較

術后1年，MSS組復發(fā)率為17.27%(19/110)，MSI組復發(fā)率為19.05%(8/42)。兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.066，P>0.05)。

3 討論

EC是最常見的婦科惡性腫瘤，大多為散發(fā)病例，少數(shù)具有遺傳性的是由Lynch綜合征引起的，而這與MMR蛋白(主要是MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)的基因突變相關[7]。MMR首先在大腸埃希菌中被發(fā)現(xiàn)，在DNA復制過程中，MSH2與MSH6先形成MutS-α，而PMS2與MLH1一起作為MutL-α，MutS-α與MutL-α結合后，將啟動整個MMR修復系統(tǒng)[8-9]。MMR具有維持遺傳完整性、穩(wěn)定性的特點，起到遺傳物質保真之效[10]。MMR蛋白的表達缺失會引起微衛(wèi)星串聯(lián)重復序列長度改變，導致MSI，而MSI存在情況下，會導致遺傳信息的錯誤傳遞，大量基因突變積累，進而發(fā)展為腫瘤[11]。早期對MMR蛋白進行篩查，有助于評估患者病情，預防癌變。

3.1 EC患者MMR蛋白表達情況

免疫組化法因其方法簡單，費用較低，被廣泛用于臨床病理診斷中，其敏感性及特異性較高。與EC發(fā)病相關基因主要集中在MLH1、MSH2，PMS2、MSH6次之。本研究中EC患者中MMR蛋白表達總缺失發(fā)生率為27.63%，這與前人的研究結果基本一致[12-13]，其中單一MLH1、PMS2、MSH2、MSH6缺失發(fā)生率分別為1.97%、1.32%、1.32%、2.63%，MLH1+PMS2、MSH2+MSH6、MLH1+MSH2共同表達缺失發(fā)生率分別為9.21%、6.58%、4.61%。

3.2 MMR蛋白表達與EC病理特征關系

臨床上關于MMR蛋白表達缺失與EC病理特征關系的報道并不一致，有學者認為MLH1蛋白表達缺失患者宮頸浸潤、淋巴管侵犯的風險顯著提高，與預后呈負相關[14]。還有學者認為MMR蛋白是否缺失與EC患者年齡、臨床分期、腫瘤組織學分類及病理學分級均無關[15]。而本研究中，兩組的年齡、BMI、病理類型、腫瘤大小、腫瘤分化程度、FIGO分期，以及是否存在淋巴結轉移、是否存在高血壓病史、是否存在糖尿病病史比較均無顯著差異；兩組肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史方面比較有統(tǒng)計學差異。進一步采用多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌層侵犯深度≥1/2、存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在腫瘤家族史與EC患者MSI發(fā)生相關。Jumaah等[16]研究表明與MMR蛋白表達正常組相比，MMR蛋白表達缺失組更常見于發(fā)生淋巴血管浸潤及肌層浸潤>1/2患者中，本研究結果與上述研究結果類似。EC多起源于宮體上段及宮底，本研究中MSI組患者多累及子宮下段，這可能與子宮下段腺體及間質成分中的MMR基因穩(wěn)定性降低相關[17]。遺傳在惡性腫瘤的生物學特征方面具有重要作用，Jain等[18]研究表明MMR蛋白在子宮下段受累及存在腫瘤家族史的EC患者中更易出現(xiàn)表達缺失。He等[19]也發(fā)現(xiàn)在50歲以下的EC患者中，存在腫瘤家族史患者中有12.9%至少有一種MMR蛋白表達缺失，遠遠高于無腫瘤家族史患者。

3.3 MMR蛋白表達缺失與EC預后的關系

術后1年，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示MSI與EC的短期預后無顯著關系。Kir等[20]研究表明MMR蛋白表達缺失EC患者的PD-L1表達增加，臨床采用免疫療法治療該類患者效果優(yōu)于MMR蛋白表達正?；颊?。還有研究表明，hMLH1、hMSH2表達正常患者的無疾病生存率明顯高于表達異常者[21]。這與本研究結果不同，筆者推測這可能與MSI檢測方法在不同的研究中有所不同相關。當然本研究仍存在一定不足，研究樣本量較小，隨訪時間較短，今后將擴大樣本量，延長隨訪時間，深入研究MSI與EC生存時間的關系，從而可為指導臨床工作提供更有力的參考依據(jù)。

綜上所述，MMR蛋白表達缺失與EC患者部分臨床特征相關，MSI與EC患者短期預后無明顯關系。進行MMR蛋白檢測能夠為EC的早期篩查、預防及診斷治療提供更多有效信息，臨床需重點關注存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在家族腫瘤史患者。