王坤 田輝

隨著低劑量薄層CT篩查的不斷普及，以磨玻璃肺小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌發(fā)病率正逐年升高[1]。對(duì)于≤2cm的純磨玻璃或混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，肺段切除術(shù)展現(xiàn)了更好的生存獲益，正逐漸取代肺葉切除成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。另外，肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)及三維立體定向放療在治療早期同步多原發(fā)肺癌方面正展現(xiàn)出廣闊的前景。T1a-c早期肺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，是否需要接受系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃目前仍有爭(zhēng)議。在可切除的非小細(xì)胞肺癌患者中，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Occult lymph node metastasis, OLNM)的總體發(fā)生率約為16.2%～20%[3-4]，并且OLNM與更差的無(wú)病生存期(Disease free survival, DFS)和總生存期顯著相關(guān)[5]。目前的術(shù)前影像診斷OLNM不夠精確，而侵入性活檢由于其技術(shù)復(fù)雜性和高概率假陰性結(jié)果而未被廣泛采用。因此，更精確和非侵入性的多組學(xué)預(yù)測(cè)模型現(xiàn)已成為術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估的熱點(diǎn)內(nèi)容。尤其對(duì)于一些T1a-c肺癌患者，及早地預(yù)測(cè)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性選擇合適的肺門縱隔淋巴結(jié)清掃方式，對(duì)于改善患者預(yù)后尤為重要。本文即全面探討肺癌患者中隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、臨床及基因組學(xué)標(biāo)志物、治療及預(yù)后的最新研究進(jìn)展。

一、隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺癌分型

隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為術(shù)前影像學(xué)檢查(主要包括CT和PET-CT)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，而術(shù)后病理證實(shí)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。肺癌的組織學(xué)分型是公認(rèn)的OLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺腺癌(lung adenocarcinoma, LA)作為最常見(jiàn)的肺癌亞型，其發(fā)生OLNM的概率遠(yuǎn)高于其他類型肺癌[7](N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比：11.53;P<0.05)。2011年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)發(fā)布了新的肺癌組織學(xué)分類[8]，該分類以病理學(xué)亞型、分子分型及臨床特征為重要依據(jù)，將混合型LA進(jìn)行更為細(xì)化的分類。2015年，該分類被世界衛(wèi)生組織肺腫瘤分類采用，根據(jù)新的分類，浸潤(rùn)性腺癌被分為五種類型：附壁生長(zhǎng)為主型、腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實(shí)性為主型。

此后，多項(xiàng)研究證實(shí)微乳頭為主型和實(shí)性為主型肺腺癌發(fā)生OLNM的概率遠(yuǎn)高于其他LA亞型[9-10]。Zhang等對(duì)125名LA患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，具有微乳頭成分的LA患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)微乳頭成分的LA患者高出一倍(39.6% vs.14.6%;P<0.001)[11]。Mikubo等則發(fā)現(xiàn)微乳頭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)與脈管癌栓(Intravascular Cancer Embolus，ICE)和胸膜侵犯(Pleural Invasion, PI)等高危病理因素顯著相關(guān)[12]。另外，在Tsubokawa等人的 347 名臨床 IA 期LA患者隊(duì)列研究中證實(shí)，微乳頭成分比例越高(<5%、5%～30%、≥30%)患者的DFS越短(89.3%、76.0%、48.1%；P<0.001)[13]。以上研究表明，肺癌病理分型不僅與OLNM顯著相關(guān)，并且能夠進(jìn)一步指導(dǎo)患者的預(yù)后和治療。

二、隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與相關(guān)標(biāo)志物

(一)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床標(biāo)志物

術(shù)前臨床指標(biāo)與OLNM風(fēng)險(xiǎn)的研究對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)際治療決策更有價(jià)值。He等研究發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生OLNM的風(fēng)險(xiǎn)較男性更高[3]。而發(fā)病年齡與OLNM關(guān)系的研究目前仍有爭(zhēng)議。Koike 等發(fā)現(xiàn)，年齡≤67歲可被視為臨床IA期非小細(xì)胞肺癌患者OLNM的危險(xiǎn)因素[14]，這與Deng等的3537例非小細(xì)胞肺癌患者隊(duì)列研究結(jié)果并不一致[15]。這種結(jié)果的差異可能由研究隊(duì)列的種族以及納入排除標(biāo)準(zhǔn)差異所致。目前仍需大樣本多中心研究來(lái)驗(yàn)證低齡在OLNM風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

(二)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血漿標(biāo)志物

腫瘤直徑和血漿癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen, CEA)水平具有較好的預(yù)測(cè)OLNM風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。目前已有多項(xiàng)臨床研究將這兩類臨床指標(biāo)聯(lián)合納入隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Yang和Gu等研究團(tuán)隊(duì)分別使用非小細(xì)胞肺癌患者治療前正電子發(fā)射斷層掃描(PET/CT)的代謝參數(shù)研究了其在OLNM中的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑可作為OLNM的獨(dú)立影響因素[16-18]；在腫瘤標(biāo)志物方面，過(guò)去幾十年已有報(bào)道血漿或血清中的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物可以指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌的早期篩查和治療監(jiān)測(cè)。其中CEA 已被證實(shí)是預(yù)測(cè)LA患者隱匿性淋巴結(jié)的敏感腫瘤標(biāo)志物[6]。在Wang等團(tuán)隊(duì)建立的多組學(xué)OLNM預(yù)測(cè)模型中，血漿CEA水平聯(lián)合影像學(xué)參數(shù)(包括腫瘤直徑、腫瘤密度、腫瘤位置等)預(yù)測(cè)模型的C指數(shù)(曲線下面積AUC：0.86；95%置信區(qū)間CI：0.79～0.93；P<0.05)比單一影像組學(xué)預(yù)測(cè)模型更大，擬合曲線更好[19]?；谂R床指標(biāo)和影像學(xué)分析模塊構(gòu)建隱匿性淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型已成為臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，因其易操作性和無(wú)侵入性的優(yōu)勢(shì)，將日益成為指導(dǎo)臨床決策的有效工具。

(三)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)標(biāo)志物

對(duì)于早期肺癌患者OLNM的生物學(xué)標(biāo)志物及基因組學(xué)特征分析的研究目前仍舊較少，尚缺乏可靠的生物學(xué)標(biāo)志物。Dong等對(duì)16例匹配的OLNM患者進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路富集分析發(fā)現(xiàn)分泌型焦磷酸蛋白1(Secretory Pyrophosphoprotein 1,SPP1)所介導(dǎo)的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial Mesenchymal Transformation, EMT)通路能夠誘導(dǎo)M0巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及M2巨噬細(xì)胞的分化，繼而導(dǎo)致OLNM的發(fā)生。同時(shí)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)驗(yàn)證了血液中的 SPP1對(duì)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)靈敏度約為74%[20]。Chen等通過(guò)高通量靶向DNA甲基化測(cè)序技術(shù)構(gòu)建了119名T1期肺癌患者的DNA甲基化頻譜，對(duì)其中27例(27/119，22.7%)OLNM患者進(jìn)行了突變篩查，發(fā)現(xiàn)了878個(gè)組織差異基因(MTA3、MIR548H4、HIST3H2A等)和52個(gè)血漿差異基因(CIRBP、CHGB、FCHO1等)，隨后其運(yùn)用隨機(jī)森林算法建立了可靠的無(wú)創(chuàng)血液診斷工具模型(AUC=88.6%；95% CI：87.8%～89.4%)[21]。

三、隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與放射組學(xué)

CT是肺癌患者術(shù)前檢查和臨床分期的首要影像學(xué)手段，胸部CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為20%～81%，特異度為44%～100%[22]。然而，僅僅依靠淋巴結(jié)大小判斷是否發(fā)生轉(zhuǎn)移并不可靠。18F-FDG PET通過(guò)氟18標(biāo)記的脫氧葡萄糖在不同細(xì)胞中的累積程度來(lái)判斷組織的生物學(xué)活性，將生物代謝顯像與CT解剖影像相結(jié)合，在診斷腫塊和淋巴結(jié)良惡性上更有優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)單中心回顧性研究證實(shí)PET-CT可有效預(yù)測(cè)早期LA或鱗狀細(xì)胞癌患者的隱匿性淋巴結(jié)，其診斷OLNM的總體敏感性和特異性分別為 93.8% 和 62.7%[23-24]。病灶對(duì)FDG的最大攝取值(SUVmax)進(jìn)一步被證實(shí)為肺癌患者發(fā)生OLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Matsushima等回顧性分析了131例LA患者PET-CT和術(shù)后病理資料，其中38(29%)人術(shù)后發(fā)生了OLNM，進(jìn)一步通過(guò)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)SUVmax≥5可作為診斷隱匿性淋巴結(jié)的可靠指標(biāo)[9]。然而，由于不同研究存在相當(dāng)大的異質(zhì)性，文獻(xiàn)報(bào)道SUVmax診斷隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的截?cái)嘀狄膊槐M相同。另外，PET-CT在診斷OLNM方面也存在一定的局限性。一方面，PET-CT圖像分析受分辨率限制，診斷直徑≤5mm的病灶性質(zhì)并不敏感；另一方面，肺部的炎癥、感染等炎性病變會(huì)激活參與炎癥通路的炎細(xì)胞加速攝取18F-FDG，這一高代謝區(qū)域就有可能會(huì)被誤診為惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性淋巴結(jié)。上述不足都會(huì)導(dǎo)致PET-CT的假陽(yáng)性診斷進(jìn)而降低PET-CT的診斷效能。

基于傳統(tǒng)影像學(xué)在診斷肺癌隱匿性淋巴結(jié)方面的局限性，一些學(xué)者開(kāi)始探索新的影像學(xué)診斷指標(biāo)和診斷模式。Park等提出腫瘤代謝體積診斷OLNM的曲線下面積高于SUVmax(AUC=0.76，P<0.05)，可作為更好的診斷指標(biāo)[25]。最近，放射組學(xué)聯(lián)合其他學(xué)科所建立的多組學(xué)臨床預(yù)測(cè)模型成為又一新的研究方向[26-27]。放射組學(xué)能夠在傳統(tǒng)影像圖像的基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算機(jī)分析模塊來(lái)提取特定影像學(xué)特征，進(jìn)一步通過(guò)亞組分析來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤診斷、患者預(yù)后分析、腫瘤分子分型等臨床研究，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更簡(jiǎn)便、更有價(jià)值的臨床預(yù)測(cè)模型，因而不斷成為新進(jìn)的研究熱點(diǎn)。

四、隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)方式

(一)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺段及肺楔形切除術(shù)

最近，Lancet正式發(fā)表了備受矚目的JCOG0802最終結(jié)果，該臨床研究提示：對(duì)于腫瘤直徑≤2cm, 實(shí)性成分比>0.5的外周型IA期非小細(xì)胞肺癌，肺段切除術(shù)應(yīng)該代替肺葉手術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[28]。而對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌選擇系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃還是選擇性淋巴結(jié)清掃目前仍無(wú)定論。Subramanian等人指出肺葉切除與肺段切除清掃的淋巴結(jié)數(shù)量存在差異，但最終淋巴結(jié)病理分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]。美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACS)推薦清掃 10個(gè)以上淋巴結(jié)，以滿足早期肺癌質(zhì)量監(jiān)測(cè)和手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)，但具體針對(duì)不同肺葉需要對(duì)多少數(shù)目的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣尚無(wú)明確定論。目前，對(duì)于OLNM與肺段切除和楔形切除的研究仍舊較少。Kent等人的前瞻性研究納入了128名早期肺癌手術(shù)患者，分析發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)組中清掃的淋巴結(jié)站數(shù)(3 vs.1，P<0.001)更多，并且術(shù)后淋巴結(jié)升期率更高(9% vs.1%,P=0.006)[30]。

(二)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與達(dá)芬奇機(jī)器人肺切除術(shù)

多項(xiàng)臨床研究表明，開(kāi)胸肺葉切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，兩者在淋巴結(jié)清掃率、OLNM率和患者生存率之間并無(wú)差異[31]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡技術(shù)作為一種越來(lái)越成熟的胸外科手術(shù)方式在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、減少術(shù)中失血、縮短患者住院日方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[32-33]。Wilson等回顧性分析了302名行達(dá)芬奇機(jī)器人解剖性肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)總體升期率為10.9%(N1: 6.6%；N2:4.3%)；與胸腔鏡組相比機(jī)器人組的OLNM率明顯升高(cT1a: 7.4%; cT1b: 8.8%: cT2a: 11.5% vs.cT1a: 5.2%; cT1b: 7.1%: cT2a: 5.7%)[34]。這說(shuō)明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在發(fā)現(xiàn)OLNM方面更有優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的研究多體現(xiàn)在短期術(shù)后指標(biāo)方面，對(duì)于長(zhǎng)期治療效果和生存預(yù)后方面的臨床研究筆者認(rèn)為是另一個(gè)非常具有前景的研究方向。

(三)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺結(jié)節(jié)消融術(shù)

隨著胸部微創(chuàng)腔鏡技術(shù)及加速康復(fù)外科(Accelerated Rehabilitation Surgery, ERAS)的發(fā)展，極大地改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡率。然而，臨床中仍有部分患者因各種基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療。另外，一些早期同步多原發(fā)肺癌患者因肺結(jié)節(jié)較小、深在、雙肺多發(fā)等特點(diǎn)，也成為臨床診療過(guò)程中的難點(diǎn)問(wèn)題。為此，以微波消融、射頻消融和激光消融為代表的微創(chuàng)消融技術(shù)為此類高位肺結(jié)節(jié)患者提供了全新的治療策略。多項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究顯示高危肺結(jié)節(jié)消融術(shù)不但具有創(chuàng)傷小、對(duì)患者肺功能影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具有高重復(fù)性及高控制率等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者再次行局部消融治療,患者仍能從中獲益[35-36]。微波消融技術(shù)聯(lián)合胸腔鏡技術(shù)治療同步多原發(fā)肺癌已處于臨床初步探索階段[37]。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者，電磁導(dǎo)航微波消融(Electromagnetic navigation bronchoscopy-guided microwave ablation)或徑向術(shù)中超聲消融技術(shù)在治療原發(fā)灶的同時(shí)也為滅活可疑肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提供了一種可能。

五、展望

及早評(píng)估患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)臨床決策尤為重要。對(duì)于可手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，胸腔鏡系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)可作為優(yōu)先推薦；對(duì)于不可手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，肺結(jié)節(jié)消融術(shù)或立體定向放療術(shù)后及時(shí)開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)化療程序，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期尤為重要。早期肺癌發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一類具有特殊病理分型、特殊基因組學(xué)機(jī)制及特殊預(yù)后的一類群體。探索早期肺癌出現(xiàn)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子病理機(jī)制、可靠簡(jiǎn)便的臨床預(yù)測(cè)模型及預(yù)后的影響因素是目前隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)研究方向。