謝智華，劉明奇，王敬晗，張吉祥，于勇，施學兵，李煒，儲開健，葛瑞良，程慶保，姜小清

（1.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院/東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科，上海 200438；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200120）

膽囊癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)上皮性腫瘤，腺癌是膽囊癌最常見的組織學類型，約占76%～90%，而鱗癌和腺鱗癌是膽囊癌中的兩種特殊少見的亞型，發(fā)病率低，約占2%～10%[1-2]。與腺癌相比，膽囊鱗癌、腺鱗癌具有明顯不同的生物學特性，更容易侵犯肝臟、胃腸等周圍臟器，惡性程度更高。目前有關(guān)膽囊鱗癌、腺鱗癌的臨床研究多見個案或系列病案報道[3-5]。東方肝膽外科醫(yī)院每年收治大量膽囊癌患者，在對膽囊癌患者進行復查及隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)膽囊鱗癌及腺鱗癌患者的預后更差。因此，尋找膽囊鱗癌、腺鱗癌預后影響因素，構(gòu)建針對該類亞型膽囊癌的生存預后預測模型具有重要臨床意義。本研究通過整理我院膽囊癌數(shù)據(jù)庫中近十年的鱗癌、腺鱗癌臨床資料，以期為臨床治療決策提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2021年12月東方肝膽外科醫(yī)院行手術(shù)切除的114 例膽囊鱗癌及腺鱗癌患者的臨床資料。納入標準：（1）行根治性或姑息性手術(shù)；（2）術(shù)后病理診斷為鱗癌或腺鱗癌；（3）臨床資料及隨訪預后信息完整。排除標準：（1）年齡小于18周歲；（2）無病理診斷信息；（3）隨訪信息缺失；（4）孕婦，或者合并精神病史。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集。查閱醫(yī)院膽囊癌病例資料數(shù)據(jù)庫，收集患者如下信息：性別、年齡、組織學類型、腫瘤分化程度、T分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、M分期、TNM分期、有無基礎(chǔ)疾病、有無脈管癌栓、有無神經(jīng)侵犯、切緣性質(zhì)、有無血管侵犯、腫瘤位置、是否合并膽管結(jié)石、是否聯(lián)合肝切除、是否淋巴結(jié)清掃等臨床資料。

1.2.2 隨訪。采用電話、門診定期隨訪?？傮w生存期（overall survival，OS）為術(shù)后第1天至患者死亡或隨訪截止。隨訪截止2021年12月。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用R 4.1.3 軟件，采用單因素和多因素Cox回歸分析，根據(jù)赤池信息量準則（Akaike information criterion，AIC）[6]確定影響預后的獨立危險因素，構(gòu)建列線圖（Nomogram）預后模型，計算C-指數(shù)（concordance indexes）。使用Bootstrap方法繪制1、2、3年校準曲線（calibration curve）。繪制1年、2年、3年受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征及隨訪結(jié)果

本研究共入組114 例患者，其中鱗癌29 例，腺鱗癌85例；女58例，男56例；平均年齡（62.6±9.7）歲；男女發(fā)病率相似，以腺鱗癌為主，約占3/4，中晚期患者居多，T3/T4期患者高達96.5%，半數(shù)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有極少數(shù)（1.8%）患者存在脈管癌栓侵犯，約1/5患者存在神經(jīng)侵犯，大多數(shù)患者行淋巴結(jié)清掃及聯(lián)合肝切除治療，約有40%患者切緣陽性，中位生存時間8.1（4.5，17.6）個月。

2.2 預后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果提示，T分期、TNM分期、切緣性質(zhì)、血管侵犯、聯(lián)合肝切除、淋巴結(jié)清掃是鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的影響因素（P＜0.05），見表1。將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量納入多因素Cox回歸分析，提示，只有T分期（HR2.06，95%CI1.41～3.03，P=0.0002）是鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的獨立影響因素，而聯(lián)合肝切除（HR0.57，95%CI0.30～1.89，P=0.0586）是重要影響因素，此時模型最優(yōu)，AIC值最小（720.66）。

表1 單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

續(xù)表1

2.3 Nomogram預后模型建立

根據(jù)AIC準則，將T分期、聯(lián)合肝切除這兩個獨立影響因素應用R軟件構(gòu)建膽囊鱗癌及腺鱗癌的OS Nomogram預后模型。將該模型每個變量各分類值對應到分值上的刻度尺得到各變量分值，再將各分值相加得到總分值，從總分值向下對應投射即可得到相應個體1、2、3年生存概率（圖1）。該模型C-指數(shù)為0.614（95%CI0.585～0.643）。1年、2年、3年ROC曲線下面積分別為0.605、0.598、0.592（圖2）。另外，從校準曲線圖可見，膽囊鱗癌、腺鱗癌的1、2、3年OS的實際觀測值與預測值具有較好的一致性（圖3）。

圖1 基于多因素分析結(jié)果建立的膽囊鱗癌和腺鱗癌生存預后Nomogram

圖2 膽囊鱗癌和腺鱗癌1年、2年、3年ROC曲線圖

圖3 膽囊鱗癌和腺鱗癌1年、2年、3年OS校準曲線圖

3 討論

作為常見的膽道腫瘤，膽囊癌惡性程度高、預后差，其治療方式包括根治性手術(shù)、放療、化療、腫瘤免疫及靶向治療等多種治療手段，但是總的治療效果仍較差，手術(shù)仍是當前治療膽囊癌最為積極有效的手段[7]。膽囊鱗癌和腺鱗癌是極其少見的類型，預后更差，相關(guān)研究推測其腫瘤起源可能與正常黏膜上皮鱗狀化生、鱗狀上皮異位或者腺癌鱗癌轉(zhuǎn)化有關(guān)[3，8-9]。與膽囊腺癌類似，膽囊鱗癌、腺鱗癌也多見于女性，但本研究中男女比例基本接近，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。通常膽囊鱗癌、腺鱗癌以巨塊型多見，常直接侵犯肝臟、胃十二指腸、結(jié)腸等周圍臟器，根治性手術(shù)常需聯(lián)合周圍臟器切除[3，10]。劉凱等[3]報道33例膽囊鱗癌、腺鱗癌中有13例腫塊直徑為5～10 cm，8例腫塊直徑大于10 cm，最大直徑15 cm。Leigh等[10]報道15例膽囊鱗癌、腺鱗癌腫塊直徑顯著大于腺癌，平均直徑5.8 cm，可見膽囊鱗癌、腺鱗癌一經(jīng)確診絕大多數(shù)以中晚期為主，這可能是導致切緣陽性率較高的重要因素。Ayabe等[11]報道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率達36%。Akce等[2]報道216膽囊腺鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率為31.9%；115 例鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率為23.5%；值得注意的是，該研究分別有22.7%和52.2%的患者切緣性質(zhì)不明。本研究中，膽囊鱗癌和腺鱗癌患者手術(shù)切緣陽性率約40.4%，明顯高于前述報道，這可能與前述研究結(jié)果部分切緣性質(zhì)缺失被低估有關(guān)。

膽囊腺癌常見轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，對于膽囊鱗癌、腺鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率目前尚存爭議，有研究認為膽囊鱗癌、腺鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見，如Ayabe等[11]報道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌，其中只有21%淋巴結(jié)陽性，但該研究AJCC Ⅰ/Ⅱ期患者占28%。Samuel等[12]報道217例膽囊鱗癌、腺鱗癌，淋巴結(jié)陽性率為19.8%，23.5%的患者淋巴結(jié)性質(zhì)不明，值得關(guān)注的是該研究T1、T2期患者占36%。而據(jù)Akce等[2]報道腺鱗癌的淋巴結(jié)陽性率可達58.8%，另外41.2%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)不明；鱗癌淋巴結(jié)陽性率可達31.3%，68.7%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)不明。本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%，與Akce等報道結(jié)果接近，明顯高于Ayabe等[11]和Samuel等[12]報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，可能與本研究中晚期患者偏多（T3/T4患者占96.4%）、早期患者較少有關(guān)。因此筆者認為，膽囊鱗癌、腺鱗癌中晚期患者也具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，而上述研究報道該類型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低可能與其發(fā)現(xiàn)較早或者漏診有關(guān)。Akce等[2]報道15.7%的腺鱗癌、17.4%的腺癌存在遠處轉(zhuǎn)移，本研究發(fā)現(xiàn)15.8%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移，研究結(jié)果基本一致。生存時間方面，據(jù)Ayabe等[11]報道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌患者中位OS為9個月，Samuel等[12]報道217例腺鱗癌、鱗癌患者中位OS為7 個月，本研究中位OS為8.1 個月，結(jié)果基本一致。

影響膽囊癌預后的因素較多，考慮上述亞型與腺癌明顯不同的生物學特性，影響膽囊鱗癌及腺鱗癌預后的因素可能與腺癌也存在一定的差異。既往多項研究表明，腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)侵犯、是否R0切除、外科手術(shù)切除是膽囊鱗癌、腺鱗癌等腫瘤預后的影響因素[1，10，13]。本研究單因素分析結(jié)果提示，T分期、TNM分期、切緣性質(zhì)、血管侵犯、聯(lián)合肝切除、淋巴結(jié)清掃是膽囊鱗癌、腺鱗癌術(shù)后生存的影響因素。進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，只有T分期、聯(lián)合肝切除是膽囊鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的重要影響因素。其中，T分期也在多個膽囊癌臨床預后研究中被認為是影響預后的獨立因素[14-15]。T分期提示腫瘤浸潤程度，通常與腫瘤大小呈正相關(guān)，T分期越高，腫瘤越大，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位遠處轉(zhuǎn)移風險也越高，是指導外科手術(shù)切除范圍的重要參考指標。根據(jù)膽囊癌臨床診療指南[7]，對于T1a期膽囊癌單純膽囊切除即可達到根治效果，對于T2期以上的患者需聯(lián)合肝切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃，必要時行聯(lián)合臟器切除等擴大根治手術(shù)才能達到R0切除。T1b期是否需聯(lián)合肝切除目前還存在爭議。本研究絕大多數(shù)為T3/T4 期患者，通過多因素分析研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合肝切除是患者預后的重要影響因素，聯(lián)合肝切除可以降低49%的死亡風險。

Nomogram預測模型因其可以結(jié)合多個預測指標，可簡單、方便、有效地預測腫瘤患者臨床預后，近年在多種惡性實體瘤中得到廣泛應用，但在膽囊鱗癌、腺鱗癌中因其發(fā)病率低，尚未見相關(guān)報道。由于膽囊鱗癌、腺鱗癌與腺癌具有不同的生物學特性及預后特征，以往基于膽囊腺癌的AJCC TNM預測模型并不能準確預測膽囊鱗癌、腺鱗癌的臨床預后及篩選高危人群。本研究利用單因素及多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，T分期、聯(lián)合肝切除這兩個指標是影響該類型腫瘤預后的重要因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建膽囊鱗癌及腺鱗癌的預后預測模型。該模型C-指數(shù)為0.614（95%CI0.585～0.643），1年、2年、3年ROC曲線下面積分別為0.605、0.598、0.592，區(qū)分度稍低。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，放療、化療是膽囊腺鱗癌預后的獨立影響因素，聯(lián)合放化療可以顯著提高膽囊腺鱗癌患者術(shù)后的生存時間[16]。因此，本研究構(gòu)建的預測模型區(qū)分度不高，可能與本研究未納入患者術(shù)后輔助治療信息有關(guān)。另外，根據(jù)該模型校準曲線可見該模型實際觀測值與預測值之間具有較好的一致性，該模型仍具有一定的臨床使用價值。

本研究也存在一些不足之處。首先，本研究C-指數(shù)及ROC曲線下面積稍偏低，可能與樣本量較小、未納入腫瘤指標及放化療等數(shù)據(jù)有關(guān)，但本研究重點是聚焦臨床最簡單的幾個易獲取指標嘗試構(gòu)建預測模型，以提高臨床使用的便利性及實用性。未來可以考慮聯(lián)合多中心大樣本同時納入相關(guān)生化指標、腫瘤指標及輔助治療信息，以提高模型的準確性。其次，本研究為回顧性研究，未進行外部驗證，可能導致結(jié)果存在偏倚，后期有必要增加外部數(shù)據(jù)進行驗證。

綜上所述，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)T分期、聯(lián)合肝切除是影響膽囊鱗癌和腺鱗癌預后的重要因素，并成功構(gòu)建了膽囊鱗癌和腺鱗癌預后的預測模型，該模型具有一定的區(qū)分度及準確性，可為臨床決策的制定提供一定的參考。