浙江省長期護理保險制度存在的問題及對策

劉 慧

長期護理保險(以下簡稱“長護險”)是“社保第六險”[1]。目前，我國各省市區(qū)普遍承受人口老齡化的巨大壓力，浙江省已進入深度老齡化社會階段，推行并完善長期護理保險制度迫在眉睫。2016年，我國長期護理保險制度試點工作正式啟動，浙江省寧波市被納入首批試點城市，浙江省桐廬縣、嘉興市、義烏市、溫州市等地先后進入試點名單。經(jīng)過6年的長護險制度試點探索，2022年6月10日，浙江省醫(yī)療保障局從省級層面發(fā)布了《關(guān)于深化長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，出臺了長期護理保險政策，標(biāo)志著長護險制度由省內(nèi)分散試點、各自探索階段邁入全省集中試點階段。為健全社會保障體系，探索建立和完善全省統(tǒng)一的長護險制度，保障老年人和失能人員的基本護理需求，積極應(yīng)對人口老齡化，浙江試點取得了哪些階段性成效，還有哪些待解決的問題？本文從浙江省長護險運行情況出發(fā)，分析其存在的問題，借鑒典型國家實施長期護理保障制度的經(jīng)驗為浙江省的集中試點提供針對性的建議。

一、浙江省實施長期護理保險試點的背景

據(jù)2021年浙江省人口主要數(shù)據(jù)公報顯示，2021年年末，全省常住人口為6540萬人，相較2020年年末常住人口的6468萬人，增加了72萬人。從年齡構(gòu)成來看，0～15歲的人口為919萬人，占總?cè)丝诘?4.1%，比上年下降0.2%；16～59歲的人口為4369萬人，占總?cè)丝诘?6.8%，比上年下降0.2%；60歲及以上的人口為1252萬人，占總?cè)丝诘?9.1%，比上年上升0.4%，其中65歲及以上人口為926萬人，占比為14.2%，比上年上升0.9%。根據(jù)國際通行標(biāo)準(zhǔn)，65歲及以上人口占比達14%即為深度老齡化社會，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)浙江省已進入深度老齡化社會階段。

在傳統(tǒng)家庭觀念的變化以及較長時間計劃生育的影響下，我國家庭規(guī)模普遍縮小，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足老年人護理需求，期望社會共同承擔(dān)老年人長期護理的責(zé)任。根據(jù)浙江省人口普查的數(shù)據(jù)，截止到2021年年底，浙江省1200余萬老年人口中，80歲以上高齡老人有將近180萬，其中失能、半失能(含失智)人口有80萬，該數(shù)據(jù)意味著每6個高齡老人中，有1個老人兼有醫(yī)療護理的急需和長期照護的剛需。在基礎(chǔ)醫(yī)療條件改善、生活質(zhì)量提高的背景下，以上患有基礎(chǔ)疾病且需要長期護理的老年人口數(shù)字仍在持續(xù)增加，推行長護險政策勢在必行。

二、浙江省長期護理保險試點取得的階段性成效

2021年浙江省長護險覆蓋人口占各地戶籍人口的比重，桐廬縣、嘉興市為99.71%，義烏市為97.0%，寧波市為30.58%，溫州市為12.05%。五市縣目前已享受長護險待遇人數(shù)為：嘉興市2.15萬人，桐廬縣5255人，義烏市5668人，寧波市5222人，溫州市6015人?？傮w來看，2021年五市縣實施的長護險試點保障了4萬多失能人員的生活和尊嚴(yán)。與全國其他試點市相比，浙江省五市縣長護險制度的試點政策框架都已有試點辦法(實施意見)、失能評估方案和服務(wù)管理辦法(實施細則)三個主要文件，長護險基本框架已經(jīng)形成。

試點城市普遍在居家護理的基礎(chǔ)上，將其延伸至鄰里護理、社區(qū)護理，形成了一張護理服務(wù)網(wǎng)。通過加強基本護理技能培訓(xùn)，幫助親屬、社區(qū)服務(wù)志愿者掌握護理知識，使護理員隊伍逐步壯大，解決了護理人員緊缺的問題。融合先期在非試點地區(qū)開展商業(yè)長護險的探索，全省推廣試點階段以《指導(dǎo)意見》為藍本，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)研發(fā)多樣化的產(chǎn)品，以滿足居家護理、社區(qū)護理及機構(gòu)護理需求，尤其在延續(xù)傳統(tǒng)康養(yǎng)中心、老年護理院的模式的同時，探索研究更符合中國傳統(tǒng)家庭觀念的居家護理方案。

三、浙江省長護險試點過程中存在的問題

(一)長護險覆蓋面有限

長護險在浙江省開展試點已有六年時間，目前僅在個別經(jīng)濟條件較好的縣(市區(qū))進行試點，省內(nèi)大部分城市尚未開始。前述五市縣累計享受長護險待遇人數(shù)差異較大的根本原因在于個別城市縣沒有將其覆蓋城鄉(xiāng)居民。如寧波市和溫州市長護險試點在制度設(shè)計之初，只覆蓋參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，制度性地排除了城鄉(xiāng)居民。這種做法忽視了城鄉(xiāng)居民的基本社會保障權(quán)益，有違共同富裕示范區(qū)建設(shè)內(nèi)涵，更有失社會公平。

(二)基金監(jiān)管機制不全

長護險是“第六大社會保險”，但其基金監(jiān)管并沒有專門的審核隊伍。根據(jù)浙江省智慧醫(yī)保平臺測算，截止到2021年年底，全省試點地區(qū)覆蓋參保人數(shù)1111.8萬人，基金總支出10.17億元，然而試點地區(qū)均采取委托第三方(商業(yè)保險公司)經(jīng)辦監(jiān)管的管理模式，考慮到基金使用風(fēng)險，亟須出臺專門的長護險基金監(jiān)管制度。

(三)缺乏護理分級制度

長護險在我國包括浙江的試點僅6年時間，尚未制定統(tǒng)一的長護險護理分級制度。由于國情不同，我國缺乏可直接借鑒的經(jīng)驗。浙江全省各地經(jīng)濟發(fā)展水平和社會保險制度背景不同，加上護理人員缺口較大、專業(yè)性不強等問題較為突出，制定明確、合理的護理分級難度加大，長護險有關(guān)政策無法滿足當(dāng)前的實際需求。

(四)基金使用率不高

長護險在省內(nèi)各地試點時間短，政策宣傳力度不足，群眾知曉度不高，符合待遇享受而實際待遇申請的參保人數(shù)有較大差距，沒有讓有需求的人群享受到這項待遇?？疾煳迨锌h長護險基金的結(jié)余額占比，除了義烏市基金余額(-0.44%)倒掛之外，其他四個試點市縣基金結(jié)余額太多(41%～79%)。總體上，五個試點市縣長護險運營都不符合“年度平衡，略有結(jié)余”的基金管理與運行原則。

四、典型國家長期護理保障制度的實施經(jīng)驗

本文選取了丹麥、德國、英國、法國等四個實施長期護理保障制度且模式不同的典型國家，梳理其模式，分析和總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以期為我國多層次的長護險制度建設(shè)提供借鑒和參考。

(一)以丹麥為代表的福利型長期護理保障制度

在北歐國家(如丹麥、瑞典、挪威、芬蘭等)普遍實行的福利型長期護理保障制度中，丹麥由政府承擔(dān)籌資和保障的主體責(zé)任，覆蓋全體人口，即只要經(jīng)過官方認(rèn)定的護理需求評估后，符合條件的人口都可以獲得相應(yīng)的長期護理服務(wù)，時間不受限制。長護保障籌資和管理由地方政府負(fù)責(zé)，為有照護需求的人口提供長期護理服務(wù)。其方式包括：傳統(tǒng)模式的護理院護理、現(xiàn)代模式的近距離住宿照顧和新興的居家照護[2]。基于自愿與平等的原則，丹麥目前需要單獨收費的是未經(jīng)評估的臨時性家庭服務(wù)或者較高需求的高端服務(wù)，其他長期護理服務(wù)幾乎都是免費的。另外，丹麥政府每年都對75歲及以上年齡的人口進行常規(guī)的兩次預(yù)防性探訪，對這類群體的照護需求經(jīng)過系統(tǒng)性評估后制定個體化的生活護理服務(wù)計劃。

(二)以德國等為代表的保險型長期護理保障制度

德國、日本、韓國等國家通過建立單獨的公共長護險制度，以抵御和分擔(dān)由于老齡化、疾病等原因造成失能人群帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。以德國為例，其主要沿用基本社會保險型模式，但長期護理保障制度卻獨立于國家醫(yī)療保險之外。德國政府要求所有經(jīng)過評估需要長期護理服務(wù)的人口強制參加保險，籌資主要來源是覆蓋對象以收入或工資為基準(zhǔn)繳納一定比例的保費，輔以政府的財政(稅收)補貼。其具體方案是：基于收入或工資1.95%的繳費(雇主和雇員各繳納50%)；無子女家庭增繳0.25%，老年人也需繳費；要求高收入人群購買私人保險[3]；待遇按照失能的程度、需求服務(wù)的種類及時長頻次制定詳細的分級目錄，長護險基金會進行評估后，被護理對象可選擇實物(服務(wù))或現(xiàn)金等待遇[4]。

(三)以英國為代表的救助型長期護理保障制度

救助型長期護理保障制度的覆蓋對象是在家計調(diào)查(居民家庭收支調(diào)查)中收入低于“門檻線”的人群，其代表國家是英國和美國。以英國為例，長期護理保障服務(wù)由地方政府組織籌資，基金由中央政府撥款、地方稅收款和個人自付三部分組成。該護理保障制度按照不同年齡段，分為護理津貼制度和獨立生活基金制度，區(qū)別在于前者針對65歲及以上失能人群，后者針對16～65歲的生活無法自理者。自二十世紀(jì)八十年代起，英國通過醫(yī)改逐漸減少醫(yī)院用于患者住院治療病床的數(shù)量，將一部分符合家計調(diào)查護理服務(wù)的民眾享受的免費住院醫(yī)療服務(wù)逐步轉(zhuǎn)化為護理服務(wù)[5]，即相對增加了家庭及護理院的護理服務(wù)。通過資格審查的失能人群可根據(jù)自身需求選擇合適的護理形式和地點，以現(xiàn)金和實物待遇形式相互補充獲得救助。

(四)以法國等為代表的混合型長期護理保障制度

以法國、意大利、瑞士為代表的混合型長期護理保障制度，通過多種不同的保障制度共同保障人們的長期護理需求[6]。第一類是以意大利和捷克為代表，通過醫(yī)療體系和多元化的保障制度，覆蓋不同的護理項目。第二類是以瑞士和新西蘭為代表，實行普遍性制度與家計調(diào)查相結(jié)合。第三類是以法國為代表，實行基于收入的混合型長期護理保障制度，申請長期護理服務(wù)的人口要經(jīng)過嚴(yán)格的資格審查，服務(wù)數(shù)量與家庭收入相關(guān)聯(lián)[7]。法國護理院的護理服務(wù)面向所有符合條件的人群，申請長期護理服務(wù)的人口其護理需求的評估經(jīng)由專業(yè)醫(yī)學(xué)人員鑒定后，按照疾病的醫(yī)療保險項目來支付，以避免家庭護理基金的濫用。

綜上所述，雖然受政治、經(jīng)濟等因素綜合影響，不同國家往往實施不同的長期護理保障制度[8]，但是由于人口老齡化加劇了護理需求，增加與非正式護理服務(wù)資源減少產(chǎn)生的矛盾是普遍存在的。各個國家的長期護理保障制度出于提高失能人口(主要針對老年人和殘障人士)生活質(zhì)量的考慮，給予實物(服務(wù))或現(xiàn)金等待遇，形成了比較完善的護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)，但同時面臨著基金壓力持續(xù)增大、居家護理監(jiān)管存在困難等問題。

五、完善浙江省長期護理保險制度的對策

(一)擴大長護險覆蓋面，保障失能群體長期照護需求

浙江省財政總收入一直穩(wěn)居全國前四位，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入也長期位于全國前列。比較厚實的經(jīng)濟基礎(chǔ)和適度的長護險費率，為浙江省全面推進長護險試點奠定了堅實的繳費基礎(chǔ)。把長護險作為浙江省獨立的“第六險”制度定位，省政府辦公廳制定頒布《浙江省全面推進長期護理保險試點的實施方案》，報國家醫(yī)保局備案后在全省范圍內(nèi)正式推廣全面試點工作，以期克服區(qū)域間政策不一與制度碎片化等弊端。

實行城鄉(xiāng)一體，財政“兜底”方能實現(xiàn)社會公平。全面推進長護險理應(yīng)做到覆蓋全民，將全省職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保對象均納入其中。城鄉(xiāng)居民普遍繳費標(biāo)準(zhǔn)偏低，且無單位繳費補充，針對這類人群的長護險繳費，財政應(yīng)該按個人繳費比例予以配額支持，讓其同樣享受到一定程度的保障措施。對城鄉(xiāng)“三無”人員、低保家庭等無力承擔(dān)保險費用的特定人群，需要制定相應(yīng)的減免政策。受益對象應(yīng)擴大到中度失能人員，而非主要以年齡劃分，建議包括失能老年人和60歲以下的殘疾人，避免長護險定位“跑偏”。

(二)完善基金監(jiān)管機制，推動稽核隨機化走向常態(tài)化

究其本質(zhì)，長護險仍屬于社會保險范疇。政府委托第三方機構(gòu)經(jīng)辦，但不能脫離政府的持續(xù)監(jiān)管。加強稽核人才隊伍建設(shè)，完善長護險基金監(jiān)管機制是當(dāng)務(wù)之急。

“公私合作”模式下，商業(yè)保險公司存在從業(yè)不規(guī)范、審核不嚴(yán)謹(jǐn)、濫用權(quán)力等問題，其自身的道德風(fēng)險不容忽視，政府職能部門需強化對保險機構(gòu)的監(jiān)管。護理服務(wù)項目日新月異，稽核工作人員必須具有一定的專業(yè)水平，可以通過服務(wù)申請記錄判定是否存在違規(guī)。建設(shè)“質(zhì)量長護險”工程的組織載體是高素質(zhì)、專業(yè)化的稽核團隊，其素質(zhì)高低直接關(guān)系到基金監(jiān)管的質(zhì)量高低，進而影響基金安全。因此，優(yōu)化稽核人員結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)藥、護理、信息、會計等相關(guān)剛需型專業(yè)人員比例是籌建一支高素質(zhì)、專業(yè)化稽核人才隊伍的重中之重?；穗x不開微觀數(shù)據(jù)的積累，在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)疑點，對數(shù)據(jù)進行客觀分析后，稽核科室應(yīng)組織團隊現(xiàn)場突擊檢查，將稽核隨機化轉(zhuǎn)向常態(tài)化，筑牢基金防護網(wǎng)。

(三)明確護理分級制度，細化評估標(biāo)準(zhǔn)提高服務(wù)水平

不同護理方案對護理的要求不同，應(yīng)確定長護險的待遇享受者身體情況符合哪種級別的護理服務(wù)。老人生活能力評估需從醫(yī)學(xué)鑒定、基礎(chǔ)生活等多方面綜合評估，但當(dāng)前，我國并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，制定明確統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)是護理分級制度有規(guī)可依，解決護理難題的前提條件。在此基礎(chǔ)上，動態(tài)掌握失能者待遇的評估指標(biāo)、評估實施和評估結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗，推出符合浙江實際的護理分級制度，將護理級別設(shè)置和評估標(biāo)準(zhǔn)簡單化、細節(jié)化，通過準(zhǔn)確劃分護理等級有利于實現(xiàn)資源的有效配置。無論是居家護理、療養(yǎng)院護理，解決護理專業(yè)人才缺乏的問題不容忽視。護理服務(wù)等級與給付的服務(wù)市場、內(nèi)容與待遇水平等因素直接相關(guān)，按照不同等級的失能人員匹配設(shè)置相應(yīng)的護理級別，建立護理服務(wù)分級與保險給付相銜接的費用補償機制，讓不同水平的服務(wù)從業(yè)者得到合理適當(dāng)?shù)拇?，提高服?wù)質(zhì)量、水平。

(四)加大長護險政策宣傳，提高基金使用率

為提升長護險政策的知曉率，有效保障參保群眾合法權(quán)益待遇，政府相關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合經(jīng)辦機構(gòu)組織巡回政策宣講。一是上下聯(lián)動，精準(zhǔn)宣傳。各市以鄉(xiāng)(村)鎮(zhèn)街道為單位，抓好責(zé)任干部的宣傳培訓(xùn)，以掌握長護險政策相關(guān)細節(jié)為基本要求，確保政策宣傳到位，形成上下聯(lián)動的工作機制。二是構(gòu)建長護險“15分鐘工作服務(wù)圈”。充分利用現(xiàn)有的醫(yī)保服務(wù)體系，在醫(yī)保中心、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))設(shè)立專窗，為參保群眾提供就近咨詢受理服務(wù)。三是利用大數(shù)據(jù)，完善失能人員智能信息數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮村(社區(qū))干部、網(wǎng)格員以及家庭醫(yī)生的作用，及時采集轄區(qū)內(nèi)失能人員信息。將“人找政策”變?yōu)椤罢哒胰恕保鲃臃?wù)，促進符合條件的失能人員盡早享受待遇，破解“一人失能，全家失衡”和失能人員家庭面臨照料困難的現(xiàn)實窘境。