羅金麗，張 偉，王 涵，周 凌，趙林華

（1.廣東一方制藥有限公司，廣東 佛山 528244；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

天麻（tall gastrodia tuber）為蘭科植物天麻Gastrodia elataBl.的干燥塊莖，廣泛分布于我國(guó)四川、貴州、云南、陜西等地，以“川天麻”“云天麻”“貴天麻”“西天麻”為道地藥材。其性平，味甘，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)的功效。

1 臨床應(yīng)用

1.1 癥靶

1.1.1 眩暈 適用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型眩暈，臨床以眩暈、耳鳴、頭目脹痛、口苦為特點(diǎn)。李東垣在《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中言道“凡諸風(fēng)須用防風(fēng)、天麻?！崩顣r(shí)珍在《本草綱目》中更是對(duì)天麻倍加推崇：“眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治。天麻乃定風(fēng)之草，故為治風(fēng)之神藥。”臨床組方以半夏天麻白術(shù)湯為代表，方中以天麻一錢(qián)（3.75 g）平肝息風(fēng)，為止眩暈的要藥，配伍半夏一錢(qián)五分（5.625 g），茯苓、橘紅各一錢(qián)（3.75 g），白術(shù)三錢(qián)（11.25 g），甘草五分（1.875 g），共奏化痰息風(fēng)、健脾祛濕之功。臨床發(fā)現(xiàn)，半夏白術(shù)天麻湯是治療痰濁上擾所致眩暈的基礎(chǔ)靶方，可廣泛應(yīng)用于耳源性眩暈、神經(jīng)性眩暈、癲癇等風(fēng)痰上擾型眩暈[1]。

1.1.2 頭痛 適用于肝陽(yáng)上亢型頭痛，以頭目脹痛、頭重腳輕、急躁易怒、面紅耳赤、口干口苦、腰膝酸軟，或有脅痛，舌紅苔薄黃，脈沉弦有力為特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為雖五臟六腑皆可致頭痛，但以肝陽(yáng)亢逆最為多見(jiàn)。天麻最早記載見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸入“上品”藥類(lèi)，主“諸風(fēng)痹”。因天麻性平和，有息風(fēng)通絡(luò)、平肝止痙之功，補(bǔ)瀉皆宜，古今醫(yī)家常用天麻（常用劑量為10～30 g）治療頂焦頭面疾病，常配伍川芎、半夏、鉤藤等藥物治療頭痛、抽動(dòng)類(lèi)病證[2-3]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)，天麻鉤藤飲可顯著改善偏頭痛患者的癥狀，潛在機(jī)制可能與其提高疼痛閾值、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[4]。

1.1.3 痙攣 適用于氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)型痙攣，以肌肉、筋脈、血管不自主收縮攣急為表現(xiàn)。《本草綱目》曰：“上品五芝之外，補(bǔ)益上藥，赤箭（天麻）為第一……人得大者，服之延年。”祝之友教授認(rèn)為天麻乃藥食同源之品，具有強(qiáng)身健體、延年益壽之補(bǔ)益作用，對(duì)于筋脈虧虛、氣血不足者收效頗豐[5]。熊繼柏教授認(rèn)為，面肌痙攣、眼肌痙攣等，無(wú)論外風(fēng)內(nèi)風(fēng)均可使用天麻（15～30 g）[6]。目前，天麻素制劑已廣泛應(yīng)用于面肌痙攣、椎基底動(dòng)脈供血不足、心肌缺血、腦缺血/再灌注、癲癇等心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病[7-8]。

1.1.4 麻木 適用于風(fēng)邪阻絡(luò)型麻木，以肢體麻木不仁為核心表現(xiàn)。《雷公炮制藥性解》載：“（天麻）祛諸風(fēng)麻痹不仁”。天麻有祛風(fēng)通絡(luò)之功，性甘平而不偏頗，有“中正中庸”之名。目前，天麻主要成分天麻素廣泛應(yīng)用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、高血壓、椎-基底動(dòng)脈供血不足等疾病治療，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保護(hù)神經(jīng)等作用[14]，根據(jù)虛實(shí)偏重，天麻可與不同方藥配伍，肝腎陰虛、筋脈失潤(rùn)者，以天麻鉤藤飲滋陰息風(fēng)通絡(luò)，陰虧液涸較甚者加生地黃、鱉甲等；氣虛絡(luò)瘀、筋脈失養(yǎng)者，在應(yīng)用天麻-鉤藤基礎(chǔ)上合用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣化瘀；風(fēng)痰阻絡(luò)、濕濁閉阻者，可配伍白附子、郁金、滌痰湯等[9]。

1.2 標(biāo)靶

1.2.1 高血壓 仝小林院士以“態(tài)靶因果”理論為基礎(chǔ)總結(jié)出“三期六態(tài)”辨治高血壓病的中醫(yī)診療體系。肝風(fēng)引發(fā)，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴者，以清降為主，天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)靶方清肝火以降壓；對(duì)于老態(tài)高血壓患者，仝小林院士常用天麻、莪術(shù)、三七等，其中脈壓差大者尤以天麻、鹽杜仲、懷牛膝為靶藥，臨床療效顯著。天麻降壓一般應(yīng)用至15 g 以上，以15～30 g居多；血壓升高、頭暈癥狀較重，有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)跡象者，可用至45 g[10-11]。天麻-鉤藤為降血壓的經(jīng)典藥對(duì)，天麻（10～15 g）平抑肝陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)；鉤藤（10～20 g ）息風(fēng)定驚，清熱平肝，二者配伍，相得益彰；又同為風(fēng)藥，同氣相求，得氣相感，可直達(dá)病所[12-13]。

1.2.2 腦供血不足 天麻善治由于動(dòng)脈硬化所致的腦供血不足。腦為髓海，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)不升；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)清陽(yáng)，皆易導(dǎo)致眩暈、頭痛等癥狀。仝小林院士臨床論治該病，病位首重腦與肝，認(rèn)為小中動(dòng)脈硬化為腦動(dòng)脈供血不足的關(guān)鍵病機(jī)，與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切，常以平肝解肌、祛風(fēng)活血為治療原則，善用天麻（9～45 g）改善腦供血、保護(hù)神經(jīng)功能，常配伍葛根（9～30 g）、川芎（10～30 g）以舒筋解肌、活血祛風(fēng)、行氣止痛，三藥共同改善腦供血不足，預(yù)防腦梗死、癡呆[14]。

2 現(xiàn)代藥理研究

2.1 抗眩暈 天麻素穴位注射治療可明顯緩解循環(huán)缺血性眩暈患者的頭暈、頭痛等癥狀，營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞、改善血流動(dòng)力學(xué)[15-16]。

2.2 鎮(zhèn)靜、抗驚厥 天麻素可直接透過(guò)血腦屏障，快速降解為天麻苷元，成為腦細(xì)胞膜苯二氮?受體配基，達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抑制中樞神經(jīng)的效果[17]，并能夠明顯抑制興奮性氨基酸的產(chǎn)生和釋放，減少鈣離子含量，達(dá)到抗驚厥的作用[18]。

2.3 降血壓 研究證實(shí)，天麻鉤藤飲能有效降低血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的濃度，通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）發(fā)揮舒張小動(dòng)脈平滑肌、抑制醛固酮和去甲腎上腺素分泌、抑制血管活性物質(zhì)合成等作用，從而降低血壓、改善臨床癥狀及預(yù)防心腦血管重構(gòu)[19]。

2.4 抗炎鎮(zhèn)痛 體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)表明，天麻素可通過(guò)調(diào)節(jié)TLR/NF-κB 及 TLR/MAPK 信號(hào)通路緩解慢性疼痛，并能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性分子發(fā)揮抗焦慮作用及減輕炎癥反應(yīng)[20-21]。天麻素能夠阻斷酸敏感性離子通道抑制脊髓突觸電位，并通過(guò)ERK1/2 途徑減少降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的上調(diào)，降低疼痛信息的傳入和整合，減輕疼痛反應(yīng)、預(yù)防慢性疼痛[22]。

2.5 保護(hù)神經(jīng) 天麻素能發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[23-24]。天麻素能夠明顯減小大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞腦梗死體積和水腫體積，并抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低一氧化氮和鈣離子水平[25]，還有明顯保護(hù)缺血缺氧腦組織作用及改善學(xué)習(xí)記憶能力效果，其機(jī)制可能與擴(kuò)張血管、提高腦組織SOD 含量、減輕海馬區(qū)的氧化損傷、清除自由基等有關(guān)[26]。

2.6 其他 天麻及其化學(xué)成分具有降脂、改善動(dòng)脈粥樣硬化、抗抑郁、抗氧化、抗凝、抗血小板聚集、增強(qiáng)免疫力、保護(hù)心肌細(xì)胞、保護(hù)胃黏膜，以及松弛回腸、膀胱平滑肌等作用。

3 毒理研究及安全性評(píng)價(jià)

關(guān)于天麻的大鼠慢性毒性試驗(yàn)結(jié)果顯示，連續(xù)觀察90 d，雌雄大鼠均未見(jiàn)與受試物相關(guān)的毒理變化[27]。小鼠急性經(jīng)口毒性試驗(yàn)，以劑量為32.0 g/kg 連續(xù)觀察14 d，觀察期內(nèi)動(dòng)物未見(jiàn)明顯中毒癥狀，亦無(wú)動(dòng)物死亡，該受試樣品屬無(wú)毒級(jí)。各劑量組雌雄小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果為陰性。受試物的小鼠低、中、高劑量組精子畸形試驗(yàn)結(jié)果均為陰性[28]。

天麻注射液不良反應(yīng)可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、畏寒、胸悶、全身冒汗、瘙癢、斑丘疹、皮疹、皮膚發(fā)紅、面部水腫、尿頻、尿急、尿痛、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克和呼吸困難等[29]?？诜炻橥杩梢疬^(guò)敏性紫癜、藥疹、過(guò)敏性蕁麻疹等不良反應(yīng)[30]。有報(bào)道顯示，服用大劑量天麻（超過(guò)40 g）后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸加快、皮膚瘙癢、神志不清、心律失常甚至死亡等毒副作用，中毒潛伏期為 1～6 h[31]。此多見(jiàn)于個(gè)人擅自服用，未經(jīng)辨證，天麻雖性味平和，大劑量使用時(shí)仍應(yīng)當(dāng)辨證應(yīng)用。

4 用藥禁忌

血虛無(wú)風(fēng)、口干便閉、津液虧虛者慎服。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量 內(nèi)服3～10 g。

5.2 經(jīng)驗(yàn)用法與用量 內(nèi)服15～45 g。天麻治療高血壓、腦供血不足、偏頭痛、面肌痙攣等應(yīng)視其血壓、頭暈、頭痛等輕重程度。斟酌用量。一般應(yīng)用至15 g 以上，以15～30 g 居多；血壓升高、頭暈、頭痛癥狀較重，有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)跡象者，可用至45 g。

6 小結(jié)

天麻為息風(fēng)止痙藥的代表藥物，廣泛應(yīng)用于臨床。從目前整理可見(jiàn)，其癥靶為眩暈、頭痛、痙攣和麻木，標(biāo)靶為高血壓和腦動(dòng)脈供血不足?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)天麻及其制劑具有抗眩暈、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、降血壓、抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等作用。本品無(wú)毒，但天麻注射液及大劑量天麻飲片可見(jiàn)部分不良反應(yīng)報(bào)道，且血虛無(wú)風(fēng)、口干便閉、津液虧虛者慎服。臨床使用劑量為15～45 g，內(nèi)服時(shí)當(dāng)根據(jù)不同疾病其血壓、頭暈、頭痛等輕重程度應(yīng)用，今后還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深入探索天麻用量與癥靶、標(biāo)靶的量效關(guān)系構(gòu)建。