生物反饋聯(lián)合普蘆卡必利治療老年功能性便秘的療效觀察

程秀琴， 王良晶， 潘淑波， 竇文歡， 孫 潔， 史肖華

作者單位：215153 江蘇，蘇州科技城醫(yī)院消化內(nèi)科

功能性便秘(functional constipation,FC)是臨床上最常見(jiàn)的慢性功能性胃腸病，在老年人中發(fā)病率較高[1]，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。FC的傳統(tǒng)治療方案是以生活方式調(diào)整為基礎(chǔ)，再梯度使用通便藥物：依次為容積性瀉藥(或滲透性瀉藥)、促分泌藥、刺激性瀉藥。經(jīng)此治療，部分老年患者的便秘情況可有效緩解，但仍有相當(dāng)部分患者療效欠佳，且長(zhǎng)期濫用和依賴瀉藥會(huì)致使患者便秘癥狀更加頑固且復(fù)雜[4]。普蘆卡必利是新一代高選擇性、高親和力的5-羥色胺4(5-hydroxy tryptamine 4,5-HT4)受體激動(dòng)劑，可通過(guò)誘導(dǎo)結(jié)腸高幅推進(jìn)性收縮來(lái)發(fā)揮腸道推進(jìn)作用[5]。生物反饋(biofeedback,BF)療法可通過(guò)改善FC患者的肛門直腸動(dòng)力、感知覺(jué)及肌電活動(dòng)，從而緩解其無(wú)便意及排便困難的癥狀[6]。本研究采用BF療法聯(lián)合普蘆卡必利治療老年FC，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年7月至2021年12月蘇州科技城醫(yī)院消化內(nèi)科門診收治的老年FC患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(采用BF療法聯(lián)合普蘆卡必利治療)和對(duì)照組(采用普蘆卡必利治療)，每組42例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)經(jīng)結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查等排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾?。?4)經(jīng)生活方式調(diào)整等一般方法治療后判定為無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由全身系統(tǒng)性疾病、藥物等因素所導(dǎo)致的繼發(fā)性便秘患者；(2)有結(jié)直腸或盆腔手術(shù)史患者；(3)合并心、肺、腎、肝等重要臟器功能異常者；(4)認(rèn)知障礙或有嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥者；(5)治療依從性較差，不能按約復(fù)診、隨訪者。

1.3FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷之前癥狀出現(xiàn)至少半年，且近3個(gè)月的癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①25%以上的排便感到費(fèi)力；②25%以上的排便為干結(jié)球狀便或硬便；③25%以上的排便有不盡感；④25%以上的排便出現(xiàn)肛門直腸梗阻或堵塞感；⑤25%以上的排便需要手法輔助；⑥每周自發(fā)性完全排便(spontaneous complete bowel movement,SCBM)<3次。(2)不用瀉藥很少出現(xiàn)稀糞。(3)不符合腸易激綜合征的診斷。

1.4治療方法

1.4.1 對(duì)照組 在治療前1個(gè)月開(kāi)始停用瀉劑及灌腸等治療，予琥珀酸普蘆卡必利片(江蘇豪森；國(guó)藥準(zhǔn)字H20183482，生產(chǎn)批號(hào)133191001，規(guī)格2 mg/片)進(jìn)行治療，每日早餐前口服1片，連服6周。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用BF療法。采用荷蘭MMS公司高分辨率肛門直腸測(cè)壓儀及BF治療系統(tǒng)。首次治療時(shí)行肛門測(cè)壓，分別測(cè)肛管靜息壓、最大自主收縮壓和最大耐受容量，并向患者詳細(xì)講解肛門、直腸及盆底肌群的解剖結(jié)構(gòu)、正常排便機(jī)制以及BF療法的功能原理。BF治療時(shí)患者取右側(cè)臥位，面向顯示屏，將消毒后的測(cè)壓儀導(dǎo)管及球囊插入肛管內(nèi)，選取距肛緣2～3 cm處為測(cè)壓點(diǎn)。指導(dǎo)患者根據(jù)電腦顯示屏幕上的壓波動(dòng)曲線完成屏氣及進(jìn)行用力排便的動(dòng)作。指導(dǎo)便秘患者進(jìn)行排便動(dòng)作的嘗試，在獲得正確的排便動(dòng)作后鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我練習(xí)，直到在無(wú)需指導(dǎo)下連續(xù)3次獲得正常排便的肛壓曲線為止，從而讓患者形成正確的排便動(dòng)作。BF療法為30 min/次，3次/周(周一、周三、周五)，連續(xù)治療6周為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) (1)每周SCBM次數(shù)，由患者自主記錄。(2)癥狀評(píng)分，患者依據(jù)便秘患者癥狀自評(píng)量表(Patient Assessment of Constipation Symptom,PAC-SYM)[8]進(jìn)行便秘評(píng)分，量表由3個(gè)部分組成，每部分再細(xì)分為2～7個(gè)子項(xiàng)目：①糞便形狀；②直腸癥狀，包括排便次數(shù)減少、排便感費(fèi)力、排便感疼痛、排便不盡感、有便意但難以排出、直腸有出血或撕裂、直腸燒灼感等；③患者腹部的癥狀，包括胃痛、腹部痙攣性疼痛、腹部飽脹等。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，由患者自評(píng)。(3)療效評(píng)定[9]，①顯效：癥狀明顯有改善或消失，患者的自評(píng)量表評(píng)分較治療前降低≥2/3，SCBM≥3次且維持2周以上；②有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，自評(píng)量表評(píng)分較治療前降低≥1/2，SCBM≥2次且維持2周以上；③無(wú)效：癥狀沒(méi)有改善，自評(píng)量表評(píng)分較治療前沒(méi)有降低?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)復(fù)發(fā)，在治療后3個(gè)月通過(guò)門診或電話的方式進(jìn)行隨訪，若患者出現(xiàn)FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)特征性癥狀中的2項(xiàng)及以上，則判定為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)不良反應(yīng)，觀察并記錄患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭痛、腹瀉、腹痛、惡心等。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后便秘評(píng)分及每周SCBM次數(shù)比較

兩組治療前便秘評(píng)分、每周SCBM次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，觀察組和對(duì)照組治療后的便秘評(píng)分降低，每周SCBM次數(shù)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后便秘評(píng)分及每周SCBM次數(shù)比較

2.2兩組療效比較 隨訪3個(gè)月，兩組均未有失訪。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.33% vs 61.90%，χ2=4.850，P=0.028)。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

2.3兩組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在隨訪3個(gè)月中，觀察組復(fù)發(fā)5例(11.90%)，對(duì)照組12例(28.57%)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.612，P<0.001)。觀察組出現(xiàn)頭痛1例，腹瀉1例，腹痛1例，對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，腹痛1例。腹瀉1例，頭痛1例，程度均較輕微，癥狀均在1周內(nèi)自行緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.14% vs 9.52%，χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

3.1慢性便秘是一種常見(jiàn)的老年病，其發(fā)病率隨人群年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人慢性便秘的發(fā)病率為4%～6%，在60歲及以上的老年人中達(dá)22%，84歲及以上的老年人中可達(dá)20.0%～37.3%，而在需長(zhǎng)期照護(hù)的老年人中甚至高達(dá)80%[1，10-11]。老年人群慢性便秘的病因較多，包括結(jié)直腸或肛門的功能性疾病、器質(zhì)性疾病及藥物因素等。FC是老年慢性便秘中最常見(jiàn)的類型[12]，長(zhǎng)期便秘可繼發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致結(jié)腸憩室、肛周疾病、缺血性結(jié)腸炎等，是結(jié)腸惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是心腦血管疾病的常見(jiàn)誘因，患者多合并焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神心理問(wèn)題，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[13]。因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)FC的認(rèn)識(shí)和診療水平具有重要意義。

3.2根據(jù)患者的腸道動(dòng)力及肛門直腸功能改變的特點(diǎn)，老年FC最常見(jiàn)的2個(gè)亞型[14-15]：(1)慢傳輸型FC，隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)腸肌間神經(jīng)元的總數(shù)、膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，神經(jīng)元發(fā)生退行性改變。同時(shí)，結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal，lCC)數(shù)量也隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少[16]，從而導(dǎo)致結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)堅(jiān)硬、排便時(shí)費(fèi)力。(2)排便障礙型FC，患者肛門直腸的感覺(jué)功能受損，伴直腸推進(jìn)力不足、內(nèi)臟下垂、盆底下降等肛門括約肌松弛功能障礙，主要表現(xiàn)為排便感費(fèi)力、排便費(fèi)時(shí)、排便不盡感、排便時(shí)有直腸肛門堵塞感，甚至需要手法輔助排便。對(duì)于慢傳輸型FC，專家共識(shí)[1]推薦常用的促動(dòng)力藥物包括多巴胺受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-HT4受體激動(dòng)劑莫沙必利和普蘆卡必利。普蘆卡必利是新一代高選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，與5-HT4受體結(jié)合后刺激腸神經(jīng)，并可通過(guò)調(diào)節(jié)Ca2+濃度保護(hù)ICC，改善腸道蠕動(dòng)能力，其無(wú)論單藥應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用，在臨床中均顯示出較好的療效[17-19]。本研究結(jié)果也顯示，單用普蘆卡必利的對(duì)照組，治療后的便秘評(píng)分和每周SCBM次數(shù)均得到改善，且不良反應(yīng)少。

3.3排便是經(jīng)神經(jīng)反射介導(dǎo)的一系列復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的動(dòng)作，正常的排便依賴于直腸和肛門括約肌的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。國(guó)內(nèi)外研究表明，F(xiàn)C的發(fā)生與直腸肛管壓力和感覺(jué)功能異常有關(guān)[4，20]。BF療法在FC，尤其是排便障礙型FC中的治療效果確切[1，20-21]。BF療法是一種基于儀器的自我學(xué)習(xí)過(guò)程，通過(guò)設(shè)備將人體生理信號(hào)轉(zhuǎn)變成能夠被患者理解和感知的信號(hào)(如聲音、光及圖像等)，在醫(yī)師的指導(dǎo)下通過(guò)神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練使患者能夠有意識(shí)地調(diào)節(jié)和控制自己的心理、運(yùn)動(dòng)，糾正非正常范圍的生理活動(dòng)，從而達(dá)到治療的效果。臨床上治療FC常用的BF技術(shù)包括肛門直腸測(cè)壓反饋和肌電生物反饋。肛門直腸測(cè)壓反饋是利用壓力感受器(灌注球囊或?qū)Ч艿?插入肛管以測(cè)量肛管內(nèi)的壓力、盆底肌的收縮及松弛度，并通過(guò)壓力傳感器和前置放大器將信號(hào)傳導(dǎo)至計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并將結(jié)果通過(guò)屏幕展現(xiàn)給觀察者。通過(guò)收集和分析數(shù)據(jù)，對(duì)直腸、肛管的自主排便功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，從而協(xié)助治療。肌電生物反饋則是通過(guò)在患者皮膚、肛管連接電極、探針以采集肌電圖信號(hào)，并將信號(hào)顯示于計(jì)算機(jī)屏幕，應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并反饋給觀察者，以指導(dǎo)患者進(jìn)行正常排便動(dòng)作的訓(xùn)練。BF治療FC具有一定的長(zhǎng)期療效，在歐美的相關(guān)指南共識(shí)中已被強(qiáng)烈推薦應(yīng)用[4]。不少研究表明，在治療FC方面，短期或長(zhǎng)期BF的效果優(yōu)于瀉藥、運(yùn)動(dòng)及抗焦慮抑郁藥，且能長(zhǎng)期持續(xù)改善便秘患者的臨床癥狀[22-24]。BF療法安全、可靠，患者治療的依從性以及能夠遵循指示完成訓(xùn)練是獲得較好療效的關(guān)鍵。本研究將BF與普蘆卡必利聯(lián)合用于治療老年FC，取得了較好的臨床療效，其總有效率比單用普蘆卡必利更高，便秘評(píng)分和每周SCBM次數(shù)改善情況也更好，復(fù)發(fā)率更低，安全性好。

綜上所述，BF聯(lián)合普蘆卡必利治療老年FC的療效可靠，安全性好，值得臨床推薦，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。