徐靜 姜爽爽 鄭海倫 羅萍

我國是全球30個耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2021年全球估算新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)患者數(shù)約為45萬[1]，我國估算新發(fā)患者中耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(MDR/RR-TB)患者占3.4%[1]。本研究將2012—2021年北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診部登記的290例耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥篩查及治療信息進(jìn)行匯總分析，為北京地區(qū)耐藥肺結(jié)核診治提供參考。

資料和方法

一、資料來源

通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”及“門診病案系統(tǒng)”，收集2012年1月至2021年12月北京市疾病預(yù)防控制中心(原北京結(jié)核病控制研究所)結(jié)核門診部登記的290例耐藥肺結(jié)核高危人群的信息資料，包括9種藥物[異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸(PAS)]的耐藥情況，以及患者性別、年齡、戶籍、合并癥、登記分類、治療分類、治療結(jié)果等，分析高危人群的耐藥特征及治療轉(zhuǎn)歸。

二、相關(guān)定義

1.登記分類[3]：(1)新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療不足1個月。(2)復(fù)發(fā)：過去有明確的結(jié)核病病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生判定為治愈或完成治療，現(xiàn)在被重新診斷為痰涂片陽性或培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者。(3)返回：結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者治療時間≥1個月，中斷治療時間≥2個月后再次到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的患者。(4)治療失敗：患者在治療第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果陽性；可分為初治失敗和復(fù)治失敗。(5)其他：除(1)～(4)項以外的患者：既往有明確結(jié)核病治療史(抗結(jié)核治療≥1個月)，但治療轉(zhuǎn)歸不詳，或者被重新診斷為病原學(xué)陰性肺結(jié)核的患者。

2.耐藥肺結(jié)核高危人群[4]：(1)慢性排菌或復(fù)治失敗的肺結(jié)核患者；(2)與MDR-TB患者密切接觸的涂陽肺結(jié)核患者；(3)初治失敗的肺結(jié)核患者；(4)復(fù)發(fā)與返回的肺結(jié)核患者；(5)治療2個月末痰涂片仍為陽性的初治涂陽肺結(jié)核患者。

3.耐藥相關(guān)定義[5]：(1)MDR-TB：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對INH和RFP耐藥的結(jié)核病。(2)RR-TB：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗證實對RFP耐藥的結(jié)核病，包括任何耐RFP的結(jié)核病，即RFP單耐藥結(jié)核病、RFP多耐藥結(jié)核病、MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病等。

三、藥敏試驗方法

1.表型藥敏試驗(比例法)：培養(yǎng)基購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，可同時對INH、RFP、Sm、EMB、Lfx、Am、Cm、Pto、PAS等9種藥物進(jìn)行耐藥性檢測；9種藥物培養(yǎng)基含藥濃度分別為0.2、40、4、2、2、30、40、40、1 μg/ml。

2.分子藥敏試驗(結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測)：(1)GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)：反應(yīng)盒及樣品試劑均購自美國Cepheid公司，可對結(jié)核分枝桿菌及RFP耐藥性進(jìn)行檢測。(2)線性探針耐多藥檢測(GenoType MTBDRplus，簡稱Hain)：試劑盒及GT-Blot48雜交儀均購自法國生物梅里埃股份有限公司，可對結(jié)核分枝桿菌及RFP和INH耐藥性進(jìn)行檢測。

四、質(zhì)量控制

痰涂片鏡檢、分枝桿菌分離培養(yǎng)、比例法藥敏試驗操作步驟及結(jié)果報告分別嚴(yán)格遵照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》《結(jié)核菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》執(zhí)行。每批試驗以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv 10-3mg/ml 檢測含藥培養(yǎng)基質(zhì)量。若高稀釋度菌液(10-4mg/ml)在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個，則重復(fù)進(jìn)行試驗。結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測操作流程及結(jié)果報告均嚴(yán)格遵照技術(shù)說明書及推薦判讀方法進(jìn)行。判讀結(jié)果首先判讀試劑自身的內(nèi)對照及外部設(shè)立的陰性對照和陽性對照結(jié)果，對照結(jié)果符合質(zhì)量控制要求時本次實驗結(jié)果有效，結(jié)果報告由審核人進(jìn)一步審核。操作人員每年接受國家結(jié)核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試、分子生物學(xué)檢測技術(shù)熟練度測試和能力驗證等技術(shù)考核和評估，考核成績均為優(yōu)秀。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

通過Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)信息，采用R 4.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以“例數(shù)”和“率/構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、高危人群耐藥篩查基本情況

2012—2021年，北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診部登記病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者1171例，耐藥肺結(jié)核高危人群290例。其中，復(fù)發(fā)178例，占61.38%；初治2、3個月末涂陽97例，占33.45%；復(fù)治失敗7例，占2.41%；初治失敗和返回各4例，分別占1.38%。

290例高危人群中，208例鑒定為結(jié)核分枝桿菌且至少獲得RFP的藥敏試驗結(jié)果，35例鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，47例未獲得藥敏試驗結(jié)果。

獲得藥敏試驗結(jié)果的208例高危人群中，僅采用表型藥敏試驗(比例法)者108例，占51.92%；僅采用分子藥敏試驗[GeneXpert和(或)Hain]者49例，占23.56%；同時采用表型藥敏試驗和分子藥敏試驗者51例，占24.52%。

二、耐藥篩查結(jié)果

9種抗結(jié)核藥物單耐藥率順位：INH(35.93%)>Sm(35.22%)>RFP(24.04%)>EMB(15.09%)>Lfx(13.04%)>Cm(7.25%)>PAS(5.07%)>Pto(4.35%)>Am(3.62%)。見表1。

表1 290例耐藥肺結(jié)核高危人群對9種藥物耐藥情況

208例高危人群中，至少同時獲得INH和RFP藥敏試驗結(jié)果者167例，檢出同時對INH和RFP耐藥者45例，耐多藥檢出率為26.95%。

208例高危人群中，檢出RR-TB 患者50例，其中45例(90.00%)接受了Lfx耐藥檢測，檢出Lfx耐藥13例，RR-TB 患者中Lfx耐藥率為28.89%(13/45)。

高危人群中，復(fù)治和年齡<60歲的人群RFP耐藥率更高(P值均<0.05)。INH和Lfx的耐藥率在性別、年齡、戶籍、合并癥、治療分類方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同特征患者對利福平、異煙肼、左氧氟沙星耐藥情況分析

5類高危人群中，RFP耐藥率最高的是復(fù)治失敗(4/7)，其次是初治失敗和返回(均為1/3)，最低的是初治2、3個月末涂陽(14.49%)。INH和Lfx耐藥率在5類高危人群中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 5類高危人群對利福平、異煙肼、左氧氟沙星耐藥情況比較

2017—2021年高危患者中RR-TB及MDR-TB檢出率較2012—2016年均出現(xiàn)明顯下降(P值均<0.05)，INH和Lfx耐藥率前后5年比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表4。

表4 耐藥肺結(jié)核高危人群不同年份耐藥情況比較

三、治療結(jié)果

290例患者中，轉(zhuǎn)入RFP耐藥治療50例，診斷變更為非結(jié)核分枝桿菌肺病21例；其余219例均按照RFP敏感方案進(jìn)行抗結(jié)核治療，其中治愈+完成治療194例，占88.58%；因不良反應(yīng)停藥7例，占3.20%；丟失15例，占6.85%；非結(jié)核死亡3例，占1.37%。

討 論

本研究中單耐藥率前4位為INH>Sm>RFP>EMB，與《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008)》[6]中耐藥順位一致，但4種藥物的耐藥率均略低于基線調(diào)查報告。RFP耐藥率為24.04%，略高于福建省(22%)[7]，但低于湖北省(28.8%)[8]。耐多藥檢出率為26.95%，與重慶市(26.6%)[9]基本一致，高于江蘇省常熟市(13.5%)[10]和山東省(15.35%)[11]，但低于福建省漳州市(34.1%)[12]。提示高危人群RFP耐藥率、耐多藥率存在一定地區(qū)和時間差異，也可能與樣本量大小及收集樣本量時長等因素有關(guān)。

本研究顯示，高危人群中INH耐藥率為35.93%，略低于我國復(fù)治患者中INH耐藥率(38%)[13]，RR-TB患者中Lfx耐藥率為28.89%，與我國報告數(shù)據(jù)基本持平(27%)[13]。但由于部分患者僅能采用GeneXpert優(yōu)先檢測RFP耐藥性，若同時存在INH和氟喹諾酮類藥物耐藥會被漏診。提示在繼續(xù)推進(jìn)RFP耐藥篩查的同時，應(yīng)加強(qiáng)INH及氟喹諾酮類藥物耐藥的檢測。

楊新宇等[14]對881例疑似耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者中耐多藥檢出率是初治患者的2.1倍，趙燕等[15]對陜西省耐多藥影響因素進(jìn)行分析后認(rèn)為，20～59歲是MDR-TB發(fā)生的高風(fēng)險年齡。本研究也顯示，復(fù)治和年齡<60歲的高?；颊逺FP耐藥率更高。5類高?；颊咧?，RFP耐藥率最高的是復(fù)治失敗，其次是初治失敗和返回，提示應(yīng)重視高危人群中青壯年和復(fù)治患者，特別是治療失敗者的RFP耐藥篩查。

本研究顯示，近5年高?；颊咧蠷R-TB及MDR-TB檢出率較前5年均有明顯下降，考慮與近年來北京地區(qū)對RFP耐藥肺結(jié)核更加重視，科普宣傳更加深入，相關(guān)政策與支持更加完善，耐藥診斷新技術(shù)、新藥物快速普及，以及耐藥患者治療管理更加規(guī)范等有關(guān)。

2009—2018年北京市報告肺結(jié)核成功治療率為91.98%[16]，而本研究顯示耐藥高?；颊叩某晒χ委熉蕿?8.58%，因丟失和不良反應(yīng)停藥分別占6.85%和3.20%，提示應(yīng)加強(qiáng)高?；颊叩闹委?、管理與宣教，盡量減少患者丟失或因不良反應(yīng)停藥的可能，進(jìn)一步提高成功治療率。

綜上所述，建議應(yīng)加大高危人群的耐藥篩查力度，特別是治療失敗患者，呼吁做到應(yīng)檢盡檢，同時加強(qiáng)高?；颊叩闹委煿芾怼?/p>

本研究的局限性為單中心研究，樣本量有限，不能完全代表北京市特點。部分高危人群由于菌株污染、未送檢篩查等原因未納入統(tǒng)計，因耐藥篩查方法不同導(dǎo)致部分藥物耐藥篩查基數(shù)不同，在此基礎(chǔ)上計算的耐藥率可能存在一定偏倚。

利益沖突所有作者聲明均不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐靜：論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析；姜爽爽、鄭海倫：文獻(xiàn)查閱；羅萍：研究指導(dǎo)、論文修改