張婧怡 胡星宇 高廣穎 陳迎春 張歆 鄧茜

結(jié)核病已成為全球面臨的一項重大公共衛(wèi)生問題，2022年10月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2022年度《全球結(jié)核病報告》顯示，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1060萬例，結(jié)核病發(fā)病率為134/10萬，較2020年上升了3.6%，扭轉(zhuǎn)了2003年以來發(fā)病率逐年遞減的趨勢[1]。按照當(dāng)前情況來看，要達成世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病戰(zhàn)略目標(biāo)仍然困難重重。中國也仍處于結(jié)核病高發(fā)狀態(tài)，防治形勢非常嚴峻。2015年至2020年我國結(jié)核病發(fā)病率總體也呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢，但以我國目前的結(jié)核病終止進程來看，距離戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)仍有很大差距。

同時，作為一項與貧困有關(guān)的疾病，結(jié)核病患者及其家庭，乃至整個社會都承受著沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至面臨著災(zāi)難性衛(wèi)生支出的經(jīng)濟風(fēng)險。通常情況來講，遵照“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，結(jié)核病患者可以被治愈。但是，大量患者因經(jīng)濟受限，不得不中斷治療。而支付方式可以通過約束醫(yī)方行為，避免誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象的發(fā)生，促使醫(yī)療服務(wù)提供者主動控制成本，并對其產(chǎn)生激勵作用，促進服務(wù)質(zhì)量的提升，進而在減輕患者診療負擔(dān)的基礎(chǔ)上，提高規(guī)范治療率，改善患者的健康水平。因此，采取何種支付方式，降低患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，提高結(jié)核病治療的依從性和防治效果，從而實現(xiàn)降低結(jié)核病傳染性和提高人群健康水平的目標(biāo)，是一個值得深入研究的話題。

筆者采取文獻檢索的方式進行整理和分析，旨在通過研究國外應(yīng)用于結(jié)核病及其他慢性病的支付方式，借鑒荷蘭及美國的慢性病捆綁付費改革經(jīng)驗，結(jié)合我國現(xiàn)行的結(jié)核病支付方式的實踐經(jīng)驗，為下一步探索深化我國創(chuàng)新型結(jié)核病補償模式提供參考依據(jù)。

國外結(jié)核病及其他慢性病支付模式

以“結(jié)核病” “支付方式” “捆綁付費” “Tuberculosis”“TB”“payment”“Bundled Payment”等為關(guān)鍵詞進行檢索，結(jié)果顯示，國外對結(jié)核病患者醫(yī)療保險支付方式研究較少。而目前國際上較為流行的捆綁支付方式，可適用于兩種情形，其中，針對慢性病的捆綁支付模型可以保證患者在不同醫(yī)療機構(gòu)之間接受不同診療服務(wù)，可以為患者構(gòu)建連續(xù)性服務(wù)體系[2]，在一定程度上，與結(jié)核病相匹配，因此，本研究通過對捆綁支付進行詳細研究，找尋其借鑒意義。

一、捆綁支付界定

捆綁支付定義為針對臨床定義的所有醫(yī)療保健服務(wù)的行為合計付款，通常涵蓋住院治療和出院后的時間長度(30～90 d)。其優(yōu)勢在于，衛(wèi)生服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險資金支付者共同分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)提供帶來的財務(wù)風(fēng)險。如果實際護理費用少于捆綁付費金額，則醫(yī)方會保留差額。但是，如果費用超過付款額，醫(yī)方將承擔(dān)損失[3]。

作為國際上比較先進的支付方式之一，其核心在于捆綁的疾病、費用標(biāo)準(zhǔn)的測算以及如何進行捆綁并進行責(zé)任分配的問題。因此，針對診療明確規(guī)范、治療效果顯著的結(jié)核病，其臨床路徑有相對標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，可以測算服務(wù)包費用標(biāo)準(zhǔn)。如果治療該疾病的區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)之間權(quán)責(zé)清晰且醫(yī)療機構(gòu)愿意配合，可以探索推行結(jié)核病的捆綁支付。

二、國外部分國家捆綁支付的借鑒經(jīng)驗

1.荷蘭：荷蘭于2007年發(fā)起的一項聚焦糖尿病捆綁支付為首要原則的整合醫(yī)療項目，并于2010年擴大到慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病的管理[4]。該支付方式通過針對特定的單一病種，將多類型的支付對象(即衛(wèi)生服務(wù)供方)進行整合，通過設(shè)置預(yù)付制結(jié)算方式，以最終產(chǎn)出為服務(wù)包測算依據(jù)，有效緩解了供方風(fēng)險[5]。此外，在實施捆綁支付的同時，引入了“衛(wèi)生服務(wù)團隊”這一概念，負責(zé)患者的臨床診療并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟責(zé)任。健康保險公司每年與各衛(wèi)生服務(wù)團隊協(xié)商談判確定承保的服務(wù)范圍(涵蓋患者所需的所有初級護理)及價格，并提前預(yù)付給該團隊；在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生服務(wù)團隊負責(zé)尋找個體護理提供者組建多學(xué)科專業(yè)團隊，協(xié)商分包護理服務(wù)，并進行費用支付[6-7]。在這一過程中，以衛(wèi)生服務(wù)團隊為主體，通過兩級自由談判和簽約來推動競爭與合作，進而促進服務(wù)質(zhì)量的改善。服務(wù)開展依據(jù)明確的國家服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過績效考核指標(biāo)監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，充分保障患者權(quán)益及診療效果。而患者則享有充分的自由選擇權(quán)[8]，可以自由選擇全科醫(yī)生，并且可以每年更換保險公司，使得患者可以以最低成本最大程度滿足其醫(yī)療需求。

從效果來看，該項目的實施提高了服務(wù)協(xié)調(diào)性，充分調(diào)動了全科醫(yī)生提供協(xié)調(diào)性服務(wù)的積極性，有學(xué)者對荷蘭初級衛(wèi)生保健營養(yǎng)師在捆綁支付過程中的參與情況進行了評估，發(fā)現(xiàn)在接受調(diào)查的營養(yǎng)師中約65%的人表示，捆綁支付促進了多學(xué)科的合作，增加了其與護士、全科醫(yī)生的接觸頻率[9]。此外，在改革過程中，服務(wù)質(zhì)量及診療流程得到很大的改善[10]，糖尿病患者定期體檢率等健康指標(biāo)獲得明顯改善，患者病亡率顯著下降[11]。

但也表現(xiàn)出了部分問題：衛(wèi)生服務(wù)團隊的成本和醫(yī)療費用缺乏透明度、管理成本較高；醫(yī)療保健支出持續(xù)增多，且并發(fā)癥患者較無并發(fā)癥患者費用增幅更高。由此說明，該國捆綁支付并未實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)——有效緩解患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)[6]。

總之，荷蘭針對2型糖尿病患者實施整合醫(yī)療捆綁支付雖然需進一步完善，但也取得了一定效果，可以為我國提供部分借鑒經(jīng)驗：首先，荷蘭制定了相關(guān)的法律法規(guī)，通過對診療過程、服務(wù)質(zhì)量及改進標(biāo)準(zhǔn)做出明確要求，促使護理團隊積極合作，各司其職，進而更好地實現(xiàn)改善人群健康水平的目標(biāo)；其次，以患者為中心，提供全療程的連續(xù)型服務(wù)，保證患者依從性；第三，引入績效考核機制，通過經(jīng)濟管理手段，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

2.美國：2011年，美國建立了終末期腎病前瞻性捆綁支付模式，即預(yù)先確定每次治療的價格標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合多種因素調(diào)整確定醫(yī)療保險支付總額，旨在通過減少不合理診療，實現(xiàn)有效控制費用，降低患者個人、家庭乃至整個社會的經(jīng)濟負擔(dān)[12]。

該模式充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的診療理念，即患者置于三角形框架的中心位置，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)作為聯(lián)邦付款人、醫(yī)生作為主要護理提供者、透析服務(wù)提供者作為護理實施者組成三角形的3個頂點，三方共同協(xié)作，為患者提供服務(wù)并進行相應(yīng)的付費[13]。付款人、醫(yī)生和透析提供者之間利益和目標(biāo)一致，共同為了改善患者的健康水平、延長患者壽命而努力，三方之間彼此監(jiān)督、制衡，提高了衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及安全性，并使其趨向成本效益最大化。此外，該模式依據(jù)患者病例情況以及嚴重程度進行服務(wù)包測算，并對患者診療服務(wù)的提供量做出明確規(guī)定：考慮到成本效果，腹膜透析患者周支付額度應(yīng)等于血液透析患者每周3次治療的總額，且只有經(jīng)醫(yī)生認定，才可以增加相應(yīng)的報銷額度[14]。醫(yī)生每提供一次腹膜透析服務(wù)的所得高于提供血液透析的服務(wù)所得，將提高醫(yī)務(wù)人員診療積極性。而患者若主動配合、充分診療，經(jīng)醫(yī)生允準(zhǔn)可以減少復(fù)診次數(shù)，可以在一定程度上降低診療費用、提高療效，將“治療端”轉(zhuǎn)向“預(yù)防端”，在提高隨訪率的同時，提高患者的自我管理能力，最終減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。

而對于結(jié)核病而言，其診斷明確、技術(shù)成熟，治療效果比較明顯，國家衛(wèi)生健康委員會先后頒布了《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[15]《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[16]等相關(guān)文件，明確了結(jié)核病的治療規(guī)范，為我國借鑒美國支付改革經(jīng)驗，構(gòu)建捆綁支付模式奠定了基礎(chǔ)。

我國結(jié)核病醫(yī)療保險支付模式

目前，國內(nèi)較為主流的結(jié)核病支付方式主要包括單病種定額付費、按服務(wù)項目付費。在按服務(wù)項目付費的支付模式下，結(jié)核病患者的醫(yī)療保障水平有限，報銷比例較低，自付負擔(dān)較重，且存在供方誘導(dǎo)需求、重復(fù)檢查等不良現(xiàn)象。而相對于按服務(wù)項目付費，按病種付費在控制醫(yī)療費用等方面具有明顯優(yōu)勢。但受大環(huán)境背景的影響，該政策在實際應(yīng)用時會面臨很多與原始設(shè)計存在差異的挑戰(zhàn)，使其發(fā)揮效果達不到預(yù)期目標(biāo)。對此，未來國家應(yīng)加強扶持力度，給予充分的政策及資金支持；明確診療路徑，合理設(shè)置服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)費用，進而規(guī)范醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出，減輕財政負擔(dān)。此外，我國目前正在開展疾病診斷相關(guān)分組付費(diagnosis related groups，DRG)以及按病種分值付費(diagnosis-intervention packet，DIP)改革，其中，DRG將結(jié)核病納入呼吸系統(tǒng)疾病組進行住院付費，而DIP分組中與結(jié)核病病種相對應(yīng)的病種分組更是高達58個，但以上兩種支付方式均僅針對住院進行付費，沒有針對門診的政策，并沒有很好地體現(xiàn)出結(jié)核病從門診到住院的全療程付費管理這一特性。

總之，我國結(jié)核病醫(yī)療保險支付模式還存在一定不足，為進一步減輕患者負擔(dān)，增加患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率，有效遏制結(jié)核病的傳播，我國應(yīng)充分借鑒國外支付方式改革的成熟經(jīng)驗，持續(xù)深入改革，找尋適合我國國情的結(jié)核病醫(yī)療保險支付方式，以改善高質(zhì)量結(jié)核病治療的可及性和可負擔(dān)性。

國外支付模式對我國的啟示和借鑒

一、醫(yī)療保險捆綁式付費將是未來結(jié)核病主要支付模式

(一)捆綁支付適應(yīng)性分析

1.基于結(jié)核病診療特點的適應(yīng)性分析：結(jié)核病治療強調(diào)規(guī)律治療、全程治療，一旦接受及時有效且連貫的診療，普通肺結(jié)核患者痊愈的可能性極大。而捆綁支付將從初始診斷到診療結(jié)束的全過程納入保障范圍，可以為患者提供連貫性服務(wù)，進而可以避免患者出現(xiàn)因貧困而中斷治療，并逐漸轉(zhuǎn)為耐藥肺結(jié)核的情況，實現(xiàn)提高規(guī)范診療率及治愈率的目標(biāo)。此外，肺結(jié)核臨床路徑有相對標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，可以測算服務(wù)包費用標(biāo)準(zhǔn)。

此外，捆綁支付還增加了“康復(fù)”環(huán)節(jié)，這對于痊愈患者今后的生活極為重要。慢性后遺癥在肺結(jié)核患者中較為常見，一些藥品也可能對肺、肝功能帶來嚴重損傷；同時在患病期間，患者的身體機能嚴重下降，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況；且由于肺結(jié)核為一項傳染性疾病，患者可能因受到歧視而產(chǎn)生一定心理問題。這都提示對于結(jié)核病患者，應(yīng)給予相應(yīng)的“康復(fù)”護理，以改善患者自身身體狀況，盡早適應(yīng)、回歸社會。

2.基于結(jié)核病防治體系的適應(yīng)性分析：為有效防治肺結(jié)核，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)必不可少。中國現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系為一個半垂直的、由疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)療機構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成的“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系。引入捆綁支付則可以進一步深化不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，形成“預(yù)防、治療相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)體系”。通過支付方式對不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生經(jīng)濟激勵，促使基層醫(yī)務(wù)人員配合疾病預(yù)防控制中心主動發(fā)現(xiàn)患者，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極提供診療行為，進一步預(yù)防和控制結(jié)核病的發(fā)病和傳播。

綜合來看，捆綁付費可以為患者提供“集預(yù)防、診療、康復(fù)為一體”的連續(xù)型服務(wù)，與結(jié)核病自身診療特點、患者診療需求以及我國的防治體系相適應(yīng)，未來，或成為結(jié)核病醫(yī)療保險支付方式深化改革的一大方向。

(二)不同支付模式的選擇

2011年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心提出捆綁式支付服務(wù)改善計劃(bundled payments for care improvement，BPCI)，并設(shè)計了4種支付模型將受益人在一次治療期間接受的多項服務(wù)的付款聯(lián)系起來。模型1側(cè)重于急癥住院患者；模型2、3是回顧性捆綁支付模型，為后付費制，將實際支出與治療階段的目標(biāo)價格相協(xié)調(diào)，對捆綁服務(wù)過程中所產(chǎn)生的費用進行評估后進行支付或者追償；模型4為預(yù)付費制，是一項預(yù)期的捆綁支付安排，預(yù)先向提供者支付整個治療階段全過程的綜合費用[17]。結(jié)合結(jié)核病的診療特征，我國可以借鑒國外捆綁式付費模型2、3和4，分別涵蓋入院前中后期的相關(guān)診療費用。

(三)協(xié)調(diào)醫(yī)院和醫(yī)療保險之間的關(guān)系

荷蘭捆綁支付經(jīng)驗表明，支付方式改革有利于推動衛(wèi)生服務(wù)體系變革。而我國著眼于控費的醫(yī)療保險支付方式難以推動供給側(cè)服務(wù)質(zhì)量和效率的整體提升。因此，在改革過程中，應(yīng)充分正視醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)的相互關(guān)系，合理運用醫(yī)療保險的經(jīng)濟杠桿和激勵約束作用。

捆綁支付涵蓋住院治療和出院后的康復(fù)，注重院內(nèi)院外的全過程管理，在一定程度上可以避免為降低成本而讓患者提前出院，避免出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病患者的情況[18]，且可以在一定程度上幫助痊愈患者盡快回歸正常生活。此外，基于歷史數(shù)據(jù)和臨床規(guī)范制定適宜的打包額度，進行預(yù)付費支付制會促使供方主動降低服務(wù)成本，提高資源利用效率，且在年底決算時，受患者治愈率等指標(biāo)限制，受到醫(yī)療保險方、患者方的共同監(jiān)督，進而在有效保證服務(wù)質(zhì)量的同時，促使醫(yī)療保險基金保持“收支平衡”。

(四)改變激勵主體，提高激勵效果

激勵因素在一定程度上可以改善主體行為，調(diào)動工作積極性，而經(jīng)濟因素又是其中一項最基本且有效的激勵因素，由此，通過醫(yī)療保險支付方式改革，將激勵主體從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生，縮短醫(yī)療保險支付傳導(dǎo)途徑，進而提高醫(yī)生的積極性。借鑒荷蘭將捆綁支付直接作用于衛(wèi)生服務(wù)團隊的經(jīng)驗，促使其服務(wù)提供行為的直接轉(zhuǎn)變。

以期望理論視角為切入點對醫(yī)療保險支付的激勵作用進行分析。期望理論將個人欲望同績效聯(lián)系在一起，在醫(yī)療領(lǐng)域中具體表現(xiàn)為：為獲得更多的報酬，醫(yī)生會主動提高診療效率和質(zhì)量。在醫(yī)生薪酬中，績效工資占比較高[19]。醫(yī)生通過提供更多的診療服務(wù)和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，獲得醫(yī)療保險方和患者方的認可，從而獲得期望績效。但在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付中，其績效與醫(yī)院及其科室創(chuàng)收掛鉤，通過激勵醫(yī)生追求高收入的同時，實現(xiàn)醫(yī)院創(chuàng)收，卻也在一定程度上造成醫(yī)療保險基金浪費。但是，通過進行醫(yī)療保險支付方式改革，進行醫(yī)療保險基金標(biāo)準(zhǔn)的測算，在一定程度上提高了醫(yī)療保險資金利用效率。同時，在“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制的規(guī)制下，診療成本將會得到控制，以保留更多醫(yī)療保險基金余額；同時，由于歷史數(shù)據(jù)將作為未來基金測算的依據(jù)，也會促進患者發(fā)現(xiàn)率和診療率的提升。綜合來看，捆綁支付在激勵醫(yī)生尋求更高經(jīng)濟報酬的同時，也會促使其提供更多更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進而有效提高結(jié)核病治愈率，遏制結(jié)核病的傳播。

二、借鑒捆綁支付經(jīng)驗，形成我國特色的全療程按人頭打包捆綁付費

葉婷等[8]在對荷蘭捆綁支付模式進行充分研究后，提出我國可以變捆綁支付為基于風(fēng)險調(diào)整的按人頭支付。該學(xué)者認為，荷蘭捆綁支付局限于3個病種，不利于醫(yī)療保險在更大程度上分擔(dān)疾病風(fēng)險。此外，荷蘭的捆綁支付模式未將住院費用納入其中，導(dǎo)致不必要的醫(yī)院轉(zhuǎn)診增加，浪費了醫(yī)療資源。因此，可考慮借鑒并改良該模式，首先對患者疾病風(fēng)險進行評估，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建“門診、住院一體化，醫(yī)療、預(yù)防相融合”的綜合型按人頭付費方式，將捆綁支付制度進行延伸和拓展。此研究與胡星宇等[20]提出的按人頭打包付費的改革思路相類似，通過測算臨床路徑費用，進一步研究發(fā)現(xiàn)可以采用全療程按人頭打包的方式進行預(yù)付費，進而在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)療費用支出。

研究結(jié)論

從結(jié)核病發(fā)病率來看，經(jīng)濟因素與結(jié)核病發(fā)病率有明顯的線性聯(lián)系，一般來講，結(jié)核病發(fā)病率低的國家患者及其家庭獲得診療服務(wù)的成本普遍低于結(jié)核病發(fā)病率高的國家。因此，若想有效遏制結(jié)核病的蔓延，降低結(jié)核病患者診療負擔(dān)可謂一大關(guān)鍵舉措。而支付方式通過影響供方衛(wèi)生服務(wù)行為，將對費用控制、資源配置、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)提供的效率產(chǎn)生制約作用，支付改革勢在必行。

經(jīng)過查閱相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)目前國外對于結(jié)核病醫(yī)療保險支付的研究較少，因此，本研究聚焦于適用于慢性病支付的捆綁付費模式，結(jié)合我國現(xiàn)行的結(jié)核病醫(yī)療保險支付方式，提出建議：捆綁支付對于結(jié)核病有一定的適用性，可以通過整合患者整個病程的醫(yī)療服務(wù)，為患者提供連貫且保質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時引入了預(yù)付費支付率計算方法和潛在可避免的并發(fā)癥津貼獎勵，以減少不合理的醫(yī)療行為，其中基于歷史數(shù)據(jù)的費用測算和基于經(jīng)濟手段的激勵機制都值得我國借鑒。我國可以在現(xiàn)行的結(jié)核病醫(yī)療保險支付模式下，結(jié)合結(jié)核病本身疾病防治的特點，借鑒國外捆綁付費的思路，對結(jié)核病的早期預(yù)防篩查治療和康復(fù)進行打包捆綁付費。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張婧怡和胡星宇：文獻查閱、初稿撰寫；高廣穎：提出文章撰寫思路及稿件審閱修改；陳迎春、張歆：初稿修改；鄧茜：文章校對及審閱修改