伍素丹 燕敬旺 隋淑梅

急性腎小球腎炎(Acute glomerulonephritis,AGN)是急性感染后誘發(fā)機體免疫功能失常及炎癥反應引起的腎小球疾病,兒童較成人更容易發(fā)病,主要以水腫、血尿、蛋白尿及高血壓病為臨床表現(xiàn),若治療不當,患者可出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥,如急性心力衰竭、急性腎炎等[1]。目前,西醫(yī)在AGN治療過程中尚停留在對癥治療階段,抗感染、利尿、降壓、血液透析等常用措施,但療效還需進一步提高[2]。近年來,中醫(yī)藥在治療AGN中不斷探索實踐,根據(jù)該病的病因病機、疾病分期等辨證論治,積累較為豐富的經(jīng)驗,在治療中取得較好的療效,逐漸受到臨床的重視。

1 病因病機

中醫(yī)學根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn),若以血尿明顯者,稱為“尿血”;若以浮腫為主要癥狀者,稱為“水腫”。病因多為風邪、水濕、疫毒等,病位在肺、脾、腎。外邪多先侵犯肺部,肺失宣降,水濕困脾,脾失健運,久病及腎,腎氣受損,水液泛濫,發(fā)為此病[3]。血尿是AGN患者的常見癥狀,多種原因可導致血尿的出現(xiàn)。熱邪侵擾,熱甚則血有余而妄行?！督饏T要略》云:“熱在下焦,則尿血”。熱又分實熱與虛熱,實熱多由外感、內生之濕邪日久化熱,濕熱下移;或熱毒侵襲人體,循經(jīng)下犯于腎,熱灼血脈,腎絡受損,血溢脈外而成血尿[1]。虛熱由腎陰不足,虛火旺盛,損傷脈絡,從而形成血尿。風邪亦可導致血尿的產(chǎn)生。《諸病源候論》云:“風邪入于少陰則尿血”。風邪具有輕揚開泄的特性,風邪侵襲肌表易使腠理開泄而汗出,進一步入內影響機體腎膜、血絡的功能,造成脈絡損傷,血液溢于脈外形成尿血。在AGN患者中,蛋白尿也是常見的臨床表現(xiàn)。諸多因素誘發(fā)蛋白尿的產(chǎn)生,主要原因則是脾腎功能的失調,脾臟失于統(tǒng)攝,腎藏精功能失調,精氣不能固攝則下泄,繼而引起蛋白尿。風邪具有游移不定、善動不居的特性,不僅可以促使血尿的產(chǎn)生,還可引起蛋白尿的形成;風邪侵襲機體,入里傳變至腎臟,影響腎封藏的功能,不能固攝精微,亦可導致蛋白尿的出現(xiàn)[4]。

2 方藥解析

麻黃連翹赤小豆湯由漢代張仲景治療陽黃所創(chuàng),是《傷寒雜病論》中的經(jīng)典名方。原方使用連軺,即為連翹根,現(xiàn)用連翹代替;生梓白皮具有催吐的作用,且采集難度較大,現(xiàn)多使用桑白皮。方中麻黃、杏仁、生姜發(fā)散表邪,可宣肺利水、降利肺氣;連翹、桑白皮、赤小豆三藥合用,具有清泄肺熱、利水消腫之功;大棗和中;甘草調和諸藥,全方共奏利水消腫、清熱利濕、疏風解表之功[5]。方中麻黃、杏仁相配,助肺宣降以復其通調水道之功;麻黃與赤小豆配伍可上宣肺氣,下利小便,兩藥合用發(fā)揮提壺揭蓋、上下分消的作用[6];生姜助麻黃開泄腠理、宣散水氣的同時,還能輔助杏仁降肺氣。麻黃連翹赤小豆湯外可發(fā)散解表,內可清熱利水,內外同治,表里雙解。本方應用宣、清、利等治法,寒溫并施、苦辛并用,意在上開鬼門以發(fā)汗,下潔凈府以利小便,既使?jié)駸嶂吧舷路窒?又使風邪從表而解。本方的傳統(tǒng)病機是陽黃兼表證,現(xiàn)代醫(yī)家靈活使用于多種以濕熱內郁為主要病機的疾病治療中,如腎臟疾病、肝膽疾病及變態(tài)反應性疾病等,其表里雙解、上下分消之意為治療AGN提供了有效的臨床思路。

3 臨床運用

吳勝[7]將58例患兒隨機分為29例西藥治療組,29例西藥聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯治療,以1周為1個療程,結果顯示:聯(lián)合組總有效率(93.1%)顯著高于西藥治療組(72.4%);聯(lián)合組血清炎性物質(IGF-Ⅱ、TNF-α、VEGF、 GM-CSF)含量、腎功能指標(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)及1 h尿紅細胞排泄率的含量均顯著低于西藥治療組;聯(lián)合組補體、血壓、血沉、尿常規(guī)恢復時間及水腫消退時間均顯著低于西藥治療組。有研究同樣表明,在常規(guī)西醫(yī)治療的同時,應用麻黃連翹赤小豆湯加減治療AGN可有效改善患兒腎功能,減輕炎性反應,改善局部病理生理狀態(tài),治療效果顯著[2,8]。于文晴[9]應用麻黃連翹赤小豆湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療AGN,療程為1周,結果顯示:麻黃連翹赤小豆湯加減組血壓、血沉、水腫、尿血、腎功能指標(24 h Upro、Scr、BUN)及不良反應(毒性反應、高血糖癥、發(fā)熱、頭暈等)率均低于常規(guī)西藥組。試驗表明,麻黃連翹赤小豆湯加減治療AGN可有效改善患者癥狀及腎功能,并減少不良反應。

劉晶[10]在對癥和抗菌治療的基礎上予以麻黃連翹赤小豆湯加減(麻黃、杏仁、生姜、大棗各10 g,連翹、赤小豆、桑白皮、茯苓、白茅根、防己、麩炒白術各20 g。針對浮腫者,適當增加麻黃劑量,最高至20 g;針對嘔吐者,增加半夏9 g,紫蘇葉12 g),治療AGN 35例,結果顯示麻黃連翹赤小豆湯加減組總有效率為97.14%,明顯高于西藥常規(guī)治療組(77.14%),麻黃連翹赤小豆湯加減組水腫、蛋白尿及血尿持續(xù)時間均明顯短于西藥常規(guī)治療組,表明AGN應用麻黃連翹赤小豆湯加減治療不僅可提升治療效果,還可快速改善患者臨床癥狀。茹松甲[11]研究表明,AGN患者采用麻黃連翹赤小豆湯治療能明顯減少血壓恢復時間、血尿及水腫消退時間,療效顯著。有研究證實,對AGN患者給予麻黃連翹赤小豆湯加減治療,具有治愈率高,臨床癥狀恢復速度快的優(yōu)點[12-14]。

林國彬等[15]在西藥對癥治療藥物減半的基礎上聯(lián)合王伯岳麻連湯加味習用方(炙麻黃6 g,連翹9 g,赤小豆9 g,知母6 g,苦杏仁9 g,甘草3 g,黃柏6 g,生石膏12 g,滑石粉9 g。濕熱內浸證以此方治療,水凌心肺證加用大黃、葶藶子等;邪陷心肝證配合澤瀉、通草、柴胡等;風水相搏證加用桂枝、生姜、豬苓、茯苓等)辨治AGN患兒30例,治療2周后顯示:聯(lián)合組治療有效率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組,聯(lián)合組免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及IL-6、紅細胞沉降率均高于西醫(yī)常規(guī)治療組,聯(lián)合組血清炎性指標抗鏈球菌溶血素O、IL-10及腎功能指標(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)均明顯低于西醫(yī)常規(guī)治療組。研究表明,王伯岳麻連湯加味習用方可增強患兒的抗菌能力,提高免疫功能,減輕患兒的炎癥反應,改善腎功能,且使用的抗菌藥物劑量更低,不良作用少,安全性更高。

4 現(xiàn)代藥理研究

麻黃主要的化學成分有生物堿、揮發(fā)油、多糖、黃酮等,具有免疫抑制、抗炎、解熱發(fā)汗、利尿、調節(jié)血壓、抗菌及抗病毒等作用[16]。腎小球損傷與免疫炎癥反應密切相關,麻黃多糖及揮發(fā)油具有顯著的免疫抑制作用,偽麻黃堿是麻黃中有效的抗炎成分。麻黃發(fā)汗使肺氣宣而通調水道,揮發(fā)油和麻黃堿是發(fā)汗的主要成分[17]。麻黃具有顯著且緩和持久的利尿功效,利尿的機制是麻黃具有擴張腎血管的作用,使腎臟的血流量進一步提升,從而增強腎小球的濾過功能;或者是麻黃作用于腎小管,減少其對鈉離子的重吸收[18]。麻黃對多種病原體都有抑制作用,其中生物堿和揮發(fā)油可抑制多種細菌的生長,具有顯著的抗菌活性,麻黃鞣酸中的兒茶素則抑制犬腎MDCK細胞中流感病毒的繁殖[18]。

連翹主要化學成分為苯乙醇苷類、木脂素類、萜類等,具有免疫調節(jié)、抗炎、抑菌、抗病毒、抗腫瘤、抗氧化等活性[19]。連翹對多種細菌都有較強的抑制作用,包括G+、G-及結核桿菌等,是廣譜的抗菌中藥。研究表明,連翹通過降低金黃色葡萄球菌關鍵代謝酶的活性及提高菌體細胞膜的通透性引起DNA、RNA的外滲,從而達到抗菌的目的[20]。連翹中牛蒡子苷及其苷元、連翹酯素、連翹酯苷A是抗炎的主要成分,研究發(fā)現(xiàn)連翹水提物通過降低角叉菜膠誘導的炎癥小鼠血清中TNF-α和IL-6的含量,從而發(fā)揮抗炎的作用[21]。連翹中發(fā)揮免疫調節(jié)作用的主要成分是連翹酯苷A,其機制可能是連翹酯苷A降低Foxp3基因表達及減少TNF-α、IL-10的分泌[22]。

桑白皮的主要化學成分為黃酮、茋、苷及其他類型化合物,具有鎮(zhèn)咳平喘、利尿、抗炎、降血糖、抗病毒、免疫調節(jié)、降壓、抗癌、抗過敏等多種藥理作用[23]。在利尿方面,桑白皮30%乙醇組分可降低抗利尿激素、水通道蛋白-2、抗利尿激素V2受體、尿蛋白的含量,具有顯著的利尿作用[24]。桑白皮中抗炎活性物質主要包括桑白皮提取物、桑白皮多糖及桑根酮B、O和C,桑根酮O和桑根酮C可有效抑制促炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6的合成[25]。桑白皮中桑酮H、桑酮G等具有顯著的降血壓作用。研究表明,桑白皮具有免疫調節(jié)作用,桑白皮30%乙醇組分可促進細胞及體液免疫,而50%乙醇組分則抑制非特異性及細胞免疫[26]。

苦杏仁的化學成分及活性物質豐富,主要含有氰類、脂肪類、揮發(fā)油類、蛋白質類、糖類等?，F(xiàn)代藥理研究表明,苦杏仁具有抗炎、免疫調節(jié)、鎮(zhèn)咳平喘、抗氧化、抗腫瘤等作用[27]。有學者發(fā)現(xiàn),苦杏仁苷能有效延緩腎間質纖維化的過程杏仁苷能抑制炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表達,調控MAPK信號通路,從而發(fā)揮抗炎作用[28,29]?？嘈尤蕦C體的免疫調節(jié)有一定的促進作用,可通過提高T細胞活性,促進T細胞的增殖調節(jié)人體的免疫功能[30]。

赤小豆具有利尿、抗氧化、降血糖、保護腎臟、止癢等作用。赤小豆具有較好的利尿消腫之功,研究發(fā)現(xiàn)皂草甙是利尿的主要化學成分[5]。生姜中含有的姜酚等活性成分可調控機體的體液、細胞免疫及腸道免疫等,可有效預防和治療免疫紊亂疾病。生姜中揮發(fā)油、姜辣素等成分可降低炎癥因子和致痛因子的表達及阻斷炎癥相關通路的激活,具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛功效[31]。甘草具有顯著的抗炎作用,配伍后能有效增加方劑治療炎癥的功效。研究表明,甘草提取物可明顯改善腎小球腎炎、結腸炎的癥狀[32]。大棗多糖對促炎性細胞因子有顯著的抑制作用,且可通過提高補體活性,促進淋巴細胞快速增殖,進而有效提高機體免疫力[33]。

5 結語

麻黃連翹赤小豆湯加減可有效改善腎功能,減輕炎癥反應,緩解患者的臨床癥狀,且避免利尿劑、抗生素的高劑量使用,有效降低此類藥物的不良反應,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,值得臨床推廣運用。但在研究中仍有不足之處:①麻黃連翹赤小豆湯的實驗研究比較缺乏,該方用于治療AGN的作用機制尚未明確;②麻黃連翹赤小豆湯的藥理研究較少,尚未建立權威的療效評價標準,較難客觀地評價其臨床療效;③該方治療AGN的臨床研究所含樣本量較少,缺乏大規(guī)模隨機對照試驗研究。在今后的研究過程中,應積極運用現(xiàn)代醫(yī)學科研方法,深入研究麻黃連翹赤小豆湯治療AGN的作用機制,深入挖掘中藥機制,使其更有效地應用于臨床實踐中。