白 羽 馬芬俞

五運六氣理論是研究自然界五、六周期變化規(guī)律及其對人體健康的影響，探討如何通過天人合一來防治疾病的一門學(xué)問。有了運氣學(xué)說，天人合一不再是簡單地順應(yīng)一年四季，而是上升為順應(yīng)逐年不同的五運六氣，形成了以天干、地支為標記符號，以六五節(jié)律為基礎(chǔ)的具有完整理論體系的高級模式。將五運六氣思想運用于臨床，可參照發(fā)病時的運氣把握病機，參考患者出生時的運氣分析人的體質(zhì)，結(jié)合就診時的運氣順天應(yīng)時選方用藥，形成一個司天、司人、司病證相結(jié)合的臨床診療體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的很多論述如 “審察病機，無失氣宜” “必先歲氣，無伐天和”都是這一診療模式的基本原則的體現(xiàn)[1]。

根據(jù)這一診療體系產(chǎn)生的“三因司天方”，載于南宋陳言所撰《三因極一病證方論》，包括“五運時氣民病證治”十方和“六氣時行民病證治”六方。三因司天運氣方藥味較少，配伍嚴謹，醫(yī)理精深，但陳氏之后能用好此十六方者寥寥，以致時有學(xué)者提出質(zhì)疑，指其為“按五運六氣臚列方藥，不合現(xiàn)實應(yīng)用的死板教條”。其實，該十六個司天方的用意在于針對最常見的十六種運氣格局設(shè)制十六個應(yīng)對套路，符合某運氣病機即可選用某方[2]。名醫(yī)張子和在《治法心要》中就說：“病如不是當年氣，看與何年氣運同，便向某年求治(活)法，方知都在《至真》中”。也就是說，并不是到某年一定用某方，臨證要總體把握好當年的運氣病機，再結(jié)合具體情況，進行辨證論治。學(xué)習(xí)運用運氣理論要靈活把握氣候與人體發(fā)病、用藥的關(guān)系，正如陳氏亦根據(jù)六氣主、客的不同時段而進一步靈活加減應(yīng)用運氣方，此更需要深入體會其組方，注重因時、因地、因人制宜，根據(jù)五運六氣的相關(guān)信息，隨機達變，不拘泥于陳規(guī)，才能取得良好的臨床療效。并且運氣方的應(yīng)用并不局限于內(nèi)外婦兒某一科，也不拘泥于特定方藥治療特定疾病，臨床實踐中要重視病機的整體性，異病同治，同病異治。吾師在臨床每多應(yīng)用運氣方治療各種眼科疾病并收獲了不錯的療效?，F(xiàn)將導(dǎo)師2020年基于五運六氣理論運用三因司天方加減治療眼病的驗案介紹如下。

1 驗案舉隅

案1張某，男，63歲，出生于1958年9月27日。2020年6月9日初診。主訴：右眼紅赤疼痛半個月余?；颊咂鸩∏坝酗嬀剖罚蟪霈F(xiàn)右眼沙澀疼痛不適，畏光、流淚，曾就診于省眼科醫(yī)院，查視力：右眼0.3，左眼1.0，眼壓：右眼17 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，左眼14 mm Hg。前節(jié)：右眼略充血，角膜中央淺層樹枝狀浸潤，中央約3 mm基質(zhì)水腫渾濁，相應(yīng)部位多數(shù)角膜后沉著物(Keratic precipitates,KP)，前房深淺尚可，瞳孔圓。診斷為角膜炎，予眼藥水(具體不詳)點眼治療后效不佳，遂來求診?？淘\：右眼紅赤疼痛，沙澀不適，畏光、流淚，視物模糊，心煩口苦，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查視力：右眼0.3，左眼1.0；眼壓：右眼12.5 mm Hg，左眼12 mm Hg。右外眼(-)，混合充血(++)，角膜下緣及外緣見新生血管長入，角膜灰白色水腫，呈樹枝狀，2%熒光素鈉染色陽性，KP(+)，房閃(+)，前房深淺可，瞳孔圓，呈散大狀。西醫(yī)診斷：角膜炎(右)；中醫(yī)診斷：聚星障(肝膽濕熱證)。予以正陽湯合龍膽瀉肝湯加減，處方如下：旋覆花15 g，川芎9 g，玄參15 g，白薇15 g，桑白皮 30 g，當歸15 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡9 g，黃芩 12 g，龍膽草9 g，車前子15 g，藿香15 g，生姜6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。外治法：更昔洛韋眼用凝膠，涂右眼，每日4次。

2020年6月16日二診：自覺疼痛明顯減輕，仍稍有畏光流淚。檢查：視力：右眼0.5，左眼1.2。右眼結(jié)膜充血(+)，角膜渾濁，2%熒光素鈉染色陽性，染色范圍較前明顯縮小。舌脈同前。處方：原方去生姜，加山萸肉10 g，菊花10 g。7劑，水沖服，每日1劑，早晚2次溫服。繼續(xù)用更昔洛韋眼用凝膠涂右眼。

6月23日三診：右眼已不疼痛，偶有畏光，不流淚，視物仍感模糊。查視力：右眼0.8，左眼1.2。右眼結(jié)膜充血基本消失，角膜渾濁減輕，熒光素鈉染色呈散在點狀陽性，約4～5個。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。繼服上方7劑以鞏固療效。7 d后，患者自覺諸癥消失，視物較前清晰，復(fù)查視力：右眼1.0，左眼1.2，結(jié)膜無充血，角膜熒光素鈉染色陰性。

按語：本案患者出生于戊戌之年，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，寒濕交加，又歲火太過，炎暑流行，且時值五之氣少陰君火加臨陽明燥金，故寒濕易從火化及蘊而化熱形成濕熱偏盛體質(zhì)。加之2020年為子午之歲，從五運六氣來講，上半年主司天，患者發(fā)病及就診時正值少陰君火司天，熱淫所勝，且處于三之氣時，少陰君火加臨少陽相火，三火相遇，火熱太過，夾其素體之濕熱熏蒸于目，灼傷黑睛，致生翳障。故投子午年之運氣方正陽湯治之正為恰當?；颊甙l(fā)病前飲酒史，除眼部癥狀外兼有心煩口苦，小便黃，再結(jié)合舌脈四診合參，辨證屬肝膽濕熱，進一步佐證了對五運六氣理論的分析，確定了病機，故合用龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火。2方聯(lián)合使用，降少陰之君火的同時清利肝經(jīng)濕熱，從而達到退翳明目的功效。二診時患者癥狀明顯改善，黑睛翳障范圍縮小，調(diào)整方藥加入菊花清肝明目，山萸肉入肝經(jīng)，性收澀，有促進角膜上皮修復(fù)的作用。三診時患者自覺癥狀已基本消失，只剩角膜有少數(shù)幾個散在星翳，效不更方，服藥3周后痊愈。

正陽湯是陳無擇針對子午之年少陰君火司天，陽明燥金在泉所設(shè)之方。司天之氣君火性質(zhì)炎熱，在泉之燥金性質(zhì)清肅，二者相互協(xié)濟，共同對氣候、物候、病候產(chǎn)生影響。對于人體，“民病關(guān)節(jié)禁固，腰痛，氣郁而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，飲發(fā)，黃疸，喘甚，下連小腹，而作寒中”[3]。熱病生于上，故治宜咸以平其上，清燥生于下，故用苦熱以治其內(nèi)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“少陰司天，熱淫所勝，治以咸寒，佐以苦，以酸收之”“陽明在泉，燥淫所勝，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”。正陽湯之組方用藥，皆符合此治則治法。正陽湯由當歸、玄參、川芎、桑白皮、白芍、旋覆花、白薇、生姜、炙甘草組成，方中當歸味苦氣溫，可升可降，止諸血之妄行；川芎味辛氣溫，行氣血；玄參味苦咸，色走腎而味入心。三藥合用，調(diào)氣血以補少陰之虛，苦降少陰之火，咸以軟之而平其上；桑白皮甘寒瀉肺，白芍酸以益金，旋覆花重以鎮(zhèn)逆，既潤歲金之燥氣，又以酸收安其下；白薇調(diào)和寒熱，有維持上下之功；加生姜、炙甘草一散一和，上熱下清，則諸疾愈。2020年全年金運太過，上半年多火，下半年多燥，從運氣相合的角度看應(yīng)以氣為主，運次之[4]，該案患者發(fā)病于上半年，四診合參從臟腑辨證的角度分析也符合其熱盛之病機，故臨證用藥時以咸寒清熱為主，加用了龍膽瀉肝湯中部分苦寒瀉下藥物，使過甚之熱邪有所出路。

案2李某，男，出生于2017年11月15日。2020年10月15日初診。主訴：雙目頻頻眨動半個月余。家長代述患兒于半個月前稍有感冒，且出現(xiàn)雙目頻頻眨動，不能自控，目癢喜揉拭，白睛微紅，伴有輕微流涕、咳嗽，飲食可，大便偏干，舌尖紅，苔中黃，右脈滑數(shù)，左脈滑，重按無力。西醫(yī)診斷：眼瞼痙攣；中醫(yī)診斷：目劄(肝木不足證)。治以牛膝木瓜湯合蓯蓉牛膝湯加減，處方如下：牛膝5 g，木瓜8 g，枸杞子10 g，杜仲8 g，白芍15 g，天麻3 g，肉蓯蓉5 g，當歸8 g，烏梅10 g，蟬蛻5 g，炒僵蠶5 g，桑白皮10 g，焦山楂10 g，生姜3 g，大棗3 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。

2020年10月22日二診：胞瞼頻頻眨動明顯減輕，家長訴服藥后感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)(未用其他藥物)，白睛已不紅，大便干有所改善，舌尖紅，苔中薄黃，脈滑，重按無力?；純悍幰岩姵尚?，思路不變，原方去掉炒僵蠶，加熟地黃5 g，滋陰柔肝。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。

10月29日三診：患兒胞瞼頻頻眨動基本消失，流涕、咳嗽等其他癥狀完全消失，服藥后大便較前質(zhì)軟，容易排出，日1次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑，重按無力?；純喊Y狀改善，原方繼服7劑。后隨訪患兒胞瞼開合正常，諸癥消失，且未再復(fù)發(fā)。囑其家長因患兒體質(zhì)因素脈象仍虛弱，可進行冬季調(diào)理，以期翌年春天肝氣升發(fā)。

按語：患兒出生之年為丁酉年，歲木不及，燥乃大行，陽明燥金司天，少陰君火在泉，風(fēng)燥火熱，多陽少陰，木無氣以升，遂失春生之性。又就診時值庚子之歲，金運太過，燥氣流行，肝木受邪，五之氣時少陽相火加臨陽明燥金，實際氣候燥火明顯，合以患兒肝木虛餒之體質(zhì)，燥金伐木更甚，屋漏偏逢連夜雨，肝虛羸弱，不能自制，胞瞼不由自主頻頻眨動。且肝陰為燥火所乘，不足以濡養(yǎng)肝絡(luò)及目珠，致使眼部不適，頻頻眨眼喜揉拭。故選用六庚年司天運氣方牛膝木瓜湯以養(yǎng)肝平金，舒筋活絡(luò)，合用患兒出生之年運方蓯蓉牛膝湯滋水涵木，峻補腎陰，是虛則補母之法，治肝虛傷燥，血液大虧?；純喊拙ξ⒓t，伴有流涕、咳嗽，舌尖紅，苔中黃，右脈滑數(shù)，左脈滑，重按無力，稍有風(fēng)熱外感之象，2方合用的基礎(chǔ)上加蟬蛻疏散風(fēng)熱、祛風(fēng)解痙，且能引藥入病所，桑白皮清肺平金，焦山楂消食健脾以顧護小兒脾常不足。服藥3周后不僅胞瞼頻頻眨動消失，且其余諸癥均明顯改善，證治對應(yīng)則效顯。

牛膝木瓜湯為六庚年時運主方，繆問方解：“此治歲金太過，肝木受邪之方也”[5]。金盛凌木，肝為金遏，民病目赤痛癢，耳聾，身重煩悶，胸痛引背，脅滿，痛引小腹，甚則喘咳逆氣，周身疼痛等。肝虛遇歲氣，燥濕更勝，則宜選用牛膝木瓜湯以治之，清燥的同時兼補肝虛。原方由牛膝、木瓜、白芍、天麻、炒杜仲、枸杞子、菟絲子、松節(jié)、炙甘草組成，服時加生姜3片，大棗1枚。清代王旭高[6]解：“歲運太過，燥氣傷肝，燥乃陽邪，傷肝之血，肝傷苦急，雖緩之者必以甘，而入肝者惟酸，故君牛膝、木瓜之苦酸以入肝，臣甘草之甘以緩肝，甘酸相得，便能化肝之液，以滋筋血之燥。正如仲景所謂“肝之病，補用酸，助用苦，益用甘味調(diào)之”是也。佐以白芍斂肝陰，天麻平肝陽，菟絲、枸杞子養(yǎng)肝血，姜炒杜仲理肝氣。蓋燥氣傷肝，肝之陰血急宜培，而肝之陽氣不宜亢也。使以松節(jié)者，松為木長，其節(jié)多油，能祛骨節(jié)之風(fēng)燥，肝屬木而主筋，又同氣相求之理也。統(tǒng)論全方，在養(yǎng)血以舒筋，則肝無躁急之苦。原方之松節(jié)因藥房難覓而去之，生姜、大棗、炙甘草合用，化生中焦氣血，以補肝血之源，且和胃氣，調(diào)和諸藥。再針對該患兒體質(zhì)合以蓯蓉牛膝湯加強補益肝木的療效，諸藥合用，則肝血得養(yǎng)，燥金得潤，風(fēng)得以息，故胞瞼眨動緩解?？傊?，2020年的時運為“歲金太過，肝木受克”[7]，臨床治療及養(yǎng)生調(diào)理上都要注意“金和木”的關(guān)系，考慮患者的癥狀是否受到該年運氣的影響，并與患者出生時年運相結(jié)合，動態(tài)分析，靈活運用運氣方。

2 討論

以上2個醫(yī)案發(fā)病時間均處于2020年(庚子年)，選用的主方正陽湯和牛膝木瓜湯分別為該年的地支方與天干方。但根據(jù)患者的病證不同，在臨床辨證施治時參考運氣學(xué)信息的側(cè)重點也不一樣。案1主要根據(jù)患者發(fā)病時的運氣特點分析病機，案2是出生時的運氣體質(zhì)與發(fā)病時的運氣因素相合甚密，二者辨識合參以指導(dǎo)用藥。導(dǎo)師于庚子年根據(jù)運氣條件靈活使用牛膝木瓜湯和正陽湯加減治療眼部疾病的醫(yī)案還有很多，均取得了較好的臨床療效。

3 小結(jié)

五運六氣理論是中華民族智慧的結(jié)晶，而臨床實踐便是驗證其科學(xué)性的一劑良藥，很多疑難病癥，根據(jù)運氣理論診治，短期即可獲良效，辨證時抓住運氣病機，一些兼癥可不治而愈，總之應(yīng)用運氣病機常常可執(zhí)簡馭繁，出奇制勝。需要注意的是，基于運氣思想指導(dǎo)臨床，與時令關(guān)系甚為密切，時移事易，針對時運所設(shè)之方過其時則不效[8]。除了司天方的使用外，按運氣思路運用時方、經(jīng)方都顯得更有底氣，只要抓住了運氣病機，便能收獲良效，同時也能從新的理論角度認識一些臨床常用之名方，擴大其臨證范疇。另外，根據(jù)患者生辰的運氣學(xué)信息了解其體質(zhì)偏頗，臨床用藥更好地兼顧每一位患者的體質(zhì)狀態(tài)，權(quán)衡寒熱補瀉，為治療和預(yù)防疾病都提供了有益參考。當然，五運六氣對疾病的影響為大概率事件，并非千篇一律，臨證時應(yīng)順察天運，三因治宜，多因子動態(tài)評估[9]，不管新病久疾或是疑難雜病，只要病機相一致，便可將其作為臨證思辨的一種方式和手段，這樣辨天與辨證相結(jié)合，為臨床治療疾病開拓了更廣闊的思路。