陳佳鑫 席 強(qiáng) 李巖琪△

后循環(huán)(Posterior Circulation)又稱(chēng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(Vertebrobasilar)，由椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)組成，主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉等結(jié)構(gòu)供血。后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)在ICD10編碼為G45.004，此病可按缺血程度和持續(xù)時(shí)間的不同分為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死，臨床癥狀多樣，其中頭暈/眩暈為主要癥狀(47%)。后循環(huán)缺血性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)屬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“眩暈”范疇?，F(xiàn)就近年來(lái)針灸干預(yù)PCIV研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 針灸干預(yù)PCIV臨床研究

1.1 毫針刺法毫針針體精細(xì)纖巧，《靈樞·九針十二原》記載：“毫針者，尖如蟻虻喙”。毫針療法通用于全身各部位，應(yīng)用面極廣，《標(biāo)幽賦》中說(shuō)：“七星上應(yīng)，眾穴主持”?，F(xiàn)根據(jù)施術(shù)部位對(duì)毫針刺法干預(yù)PCIV的文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)匯編。

1.1.1 體針辨證論治是中醫(yī)學(xué)分析疾病，治療疾病的基本思路，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種獨(dú)特研究和處理方法。同是PCIV,表現(xiàn)的證不同，可采取不同的治法，證治匹配才能取得好的療效：陳麗[1]對(duì)瘀血阻竅型眩暈試驗(yàn)組30例采取化瘀通絡(luò)針?lè)?，?duì)照組采用傳統(tǒng)針刺選穴組方，經(jīng)20 d治療后臨床有效率：試驗(yàn)組比對(duì)照組高13.4%。結(jié)果表明同是毫針治療辨證論治比單純常規(guī)辨病組方能取得更好療效。針灸組方融合中醫(yī)特色辨證論治思路能取得更好療效還體現(xiàn)在：郎濱霞[2]對(duì)試驗(yàn)組30例痰濕中阻型眩暈單用化痰熄風(fēng)定眩針刺法，對(duì)照組單用《石學(xué)敏針灸學(xué)》[3]治療此病傳統(tǒng)針灸處方，經(jīng)2周治療后結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床有效率比對(duì)照組高10.35%。試驗(yàn)設(shè)計(jì)根據(jù)石學(xué)敏院士最早提出針刺手法量學(xué)理論強(qiáng)調(diào)針刺手法各要素對(duì)臨床療效有重要作用：賀思等[4]對(duì)120例PCIV患者采用以風(fēng)池為主穴的針刺治療，通過(guò)對(duì)手法量學(xué)“針刺方向”“捻轉(zhuǎn)頻率”進(jìn)行排列組合，結(jié)果：各組針刺干預(yù)均能改善眩暈、提高血清中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)水平，其中“針刺方向?yàn)閷?duì)側(cè)外眼角，頻率為120 r/min”組改善PCIV患者眩暈癥狀效果最好。馬建功[5]對(duì)120例PCIV患者進(jìn)行了類(lèi)似方案治療，同樣得出“當(dāng)針刺風(fēng)池穴手法均為120 r/min時(shí)針刺方向?yàn)閷?duì)側(cè)外眼角”比針刺方向?yàn)楹斫Y(jié)能取得更好的療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)血漿指標(biāo)及血流速度指標(biāo)結(jié)果更優(yōu)。以上兩中心臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)思路相同在操作嚴(yán)格遵循手法量學(xué)情況下能夠得出性質(zhì)相同的結(jié)果，啟發(fā)科研臨床工作者“針刺手法量化”使針刺可重復(fù)性取得穩(wěn)定療效成為可能。跟蹤隨訪復(fù)發(fā)率是本研究?jī)?yōu)于同類(lèi)研究的亮點(diǎn)：Dong等[6]等使用“小醒腦開(kāi)竅”針刺法治療45例PCIV患者，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪對(duì)照。結(jié)果：針刺組有效率為91.11%，優(yōu)于對(duì)照組75.56%(P<0.05)。治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率19.51%，明顯低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率50.00%(P<0.05)。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)精巧，反映出“醒腦開(kāi)竅”針刺法聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療不但療效更好，而且療效維持更久。

1.1.2 頭針頭針療法是在頭皮特定穴線進(jìn)行針刺的方法，其選穴依據(jù)是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論和大腦皮層的功能定位區(qū)在頭皮的投影，頭針刺激可直接作用于病損皮層來(lái)改善腦部血液循環(huán)。頭針理論強(qiáng)調(diào)可以改善腦供血在治療此病的臨床報(bào)道中得到直觀反映：許麗等[7]對(duì)30名單純體針組PCIV患者應(yīng)用對(duì)癥治療聯(lián)合高樹(shù)中主編《針灸治療學(xué)》[8]對(duì)此病的針灸處方采用毫針治療，30名聯(lián)合頭針組PCIV患者加用頭針，頭針采用《頭針技術(shù)操作規(guī)范》[9]選穴：頂中線、枕下旁線、雙側(cè)顳后線。結(jié)果：經(jīng)3個(gè)療程后試驗(yàn)組臨床有效率比對(duì)照組高16.6%；兩側(cè)椎-基底動(dòng)脈收縮期峰流速(Vs)、平均血流速度(Vm)聯(lián)合頭針組明顯優(yōu)于單純體針組。此外，《中國(guó)壯醫(yī)針灸學(xué)》[10]關(guān)于眩暈也有規(guī)范診治記錄：將中醫(yī)針刺療法與壯族醫(yī)學(xué)中天部穴止眩特定穴相結(jié)合，臨床報(bào)道結(jié)果顯示可取得與口服西藥相同的效果。張艷等[11]等對(duì)治療組采用壯醫(yī)天部穴中的發(fā)旋穴及環(huán)旋穴，對(duì)照組采用口服西藥氟桂利嗪，治療后2組后循環(huán)血管狹窄、痙攣均得到明顯改善，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本試驗(yàn)中針刺不再僅僅作為一種補(bǔ)充療法，在對(duì)PCIV的干預(yù)中針刺作為一種獨(dú)立的療法或可取代西藥，值得進(jìn)一步探討。

1.1.3 眼針眼針治療是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)彭靜山教授創(chuàng)建的特色微針療法，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、療效高、見(jiàn)效快等特色。治療PCIV經(jīng)典眼針雙側(cè)選穴：上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝膽區(qū)、腎區(qū)。于俊偉[12]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用眼針結(jié)合體針，治療PCIV臨床有效率比單用西醫(yī)常規(guī)治療高17.5%。胡小東等[13]分析彭靜山眼針干預(yù)下PCIV療效，3組痊愈率：眼體針結(jié)合組(77.5%)明顯優(yōu)于單純眼針組(50.0%)及單純體針組(17.5%)，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”(《靈樞·大惑論》)，眼針有中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論、五輪八廓學(xué)說(shuō)作為理論指導(dǎo)并建立了標(biāo)準(zhǔn)完整的取穴體系“八區(qū)十三穴”，治療各種腦血管病所致的頭暈、頭痛效果顯著，在治療PCIV上具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

1.1.4 耳針耳針療法是通過(guò)刺激耳廓特定穴位來(lái)預(yù)防、診斷和治療全身疾病的方法。耳廓診治疾病在中醫(yī)古籍中有著豐富記載，近現(xiàn)代與西方的生物全息論碰撞，今日對(duì)耳針的應(yīng)用研究更加深入與規(guī)范：姚恒帽[14]對(duì)試驗(yàn)組34例瘀血阻竅型眩暈(后循環(huán)TIA、椎基底動(dòng)脈供血不足型)患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以耳穴壓豆，對(duì)照組34例單用西醫(yī)常規(guī)治療，經(jīng)14 d治療后2組試驗(yàn)組臨床有效率比對(duì)照組高17.7%。徐洪娟[15]對(duì)試驗(yàn)組31例氣虛血虧型眩暈患者在傳統(tǒng)體針基礎(chǔ)上輔以耳穴壓籽，對(duì)照組31例單用傳統(tǒng)體針治療，經(jīng)1個(gè)月治療后，試驗(yàn)組臨床有效率比對(duì)照組高12.9%。以上2組試驗(yàn)表明耳穴在中醫(yī)辨證論治體系下可明顯提高臨床療效。

1.2 撥針療法撥針療法是采用松筋磨骨原理設(shè)計(jì)新型針具進(jìn)行針刺治療的方法，撥針針具可以溯源至《靈樞·九針十二原》由古九針中長(zhǎng)針和圓針發(fā)展而來(lái)。李修鵬等[16]對(duì)試驗(yàn)組應(yīng)用撥針療法，操作流程為：定點(diǎn)、局麻、松解、排血；對(duì)照組應(yīng)用普通毫針針刺。結(jié)果顯示：撥針組痊愈率(70.0%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出毫針組(16.7%)，且治療后2組間經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)指標(biāo)撥針組優(yōu)于毫針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。撥針療法將長(zhǎng)針可深達(dá)病所除頑疾與圓針柔和不傷重要神經(jīng)血管有機(jī)結(jié)合，每次操作流程類(lèi)似外科手術(shù)，一次松解長(zhǎng)期有效。雖然2組療程都是6周，但在這期間毫針組需日日接受針刺，共計(jì)36次，而撥針組每3周接受一次針刺，總計(jì)2次。這樣高效率高療效的療法，無(wú)需天天跑醫(yī)院，更易被快節(jié)奏的患者所接受。

1.3 電針療法電針療法已成為臨床普遍使用的針灸治療方法，電針在毫針針刺得氣基礎(chǔ)上，應(yīng)用電針儀持續(xù)輸出脈沖電波，不僅可以提高毫針的治療效果，還通過(guò)減少操作者的持續(xù)行針操作使療效穩(wěn)定可重復(fù)成為可能。陳晶等[17]采用電針風(fēng)池穴、供血穴對(duì)28名PCIV患者進(jìn)行干預(yù)，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪(西比靈)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：電針組眩暈證候積分低于西藥組(P<0.01);電針組椎-基底動(dòng)脈血流速度(Vm)高于對(duì)照組；電針組總有效率比西藥組高22.5%。目前檢測(cè)PCI的臨床診斷和療效評(píng)估的主要手段是腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 (The brain stem auditory evoked potential，BAEP)，因BAEP各電波的發(fā)生源與后循環(huán)區(qū)域較吻合，固能較客觀地評(píng)價(jià)后循環(huán)的血液供應(yīng)情況。陳伊等[18]觀察經(jīng)電針項(xiàng)部六穴干預(yù)PCIV患者的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)療效評(píng)定及對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)的影響。結(jié)果：治療組臨床總有效率(82.9%)，優(yōu)于對(duì)照組總有效率(65.7%)；治療組中醫(yī)證候積分降低幅度更大；BAEP各波峰潛伏期較對(duì)照組縮短明顯且波幅明顯升高，以上結(jié)局指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.4 灸法灸法的使用, 是中醫(yī)“寒者熱之”原則的具體運(yùn)用,借助灸材燃燒時(shí)對(duì)腧穴的溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔茫瑴仃?yáng)散寒、化瘀消腫、扶正祛邪，以達(dá)到防病治病的目標(biāo)。李淑芝等[19]對(duì)觀察組30例椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈采用溫針灸聯(lián)合頭針透穴，對(duì)照組30例采用常規(guī)針刺聯(lián)合頭針透穴，經(jīng)2周治療后臨床有效率觀察組比對(duì)照組高16.7%，這說(shuō)明在常規(guī)毫針刺激上加用艾炷溫針灸可提高療效。為探究不同施灸方式干預(yù)對(duì)PCIV療效的影響，羅蛟龍等[20]將90例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分成3組：壓灸組30例在每次針刺頭頸部后對(duì)百會(huì)穴進(jìn)行壓灸；懸灸組30例在每次針刺頭頸部穴位后對(duì)百會(huì)穴懸灸20 min；毫針組30例只進(jìn)行頭頸部穴位毫針操作。經(jīng)20 d治療后臨床有效率：壓灸組96.7%、懸灸組86.7%、毫針組76.7%，本報(bào)道在施灸方式上進(jìn)行分組形成對(duì)照，得出在人體能耐受的前提下溫?zé)岽碳に皆礁吆笱h(huán)缺血改善越明顯的結(jié)果。熱敏灸是江西陳日新教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的“辨敏施灸”新灸法，它具有完整的理論體系、深入的試驗(yàn)針灸研究以及大量應(yīng)用數(shù)據(jù)支持。李勇等[21]對(duì)治療組30例PCIV患者采用局部熱敏灸配合針刺顱底組穴治療，對(duì)照組30例單采用針刺顱底組穴結(jié)果顯示治療組總有效率(93.3%)高于對(duì)照組總有效率(73.3%)。提示針刺配合熱敏灸能有效改善后循環(huán)血供，從而有效改善PCIV患者眩暈癥狀?！氨潮∪缂?，腹深似?！北秤嵫ú僮餍柚?jǐn)慎，規(guī)范操作的前提下安全性很高：劉航[22]對(duì)瘀血阻竅型PCIV患者采用溫針灸背俞穴的治療方案與常規(guī)針刺方案進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果溫針灸背俞穴組有效率93.10%，常規(guī)針刺組有效率79.31%，而且DARS量表、眩暈證候積分、TCD檢查結(jié)果均顯示溫針灸背俞穴治療方案優(yōu)于常規(guī)針刺，選擇溫針灸優(yōu)勢(shì)在于既可增強(qiáng)普通針刺療效，又可削弱藥物的肝腎損傷。

1.5 腧穴注射腧穴注射又稱(chēng)“水針”“穴位注射”，是指以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)向特定腧穴注射藥物以防治疾病的方法。它將穴位、治療藥物、人體經(jīng)絡(luò)三者緊密聯(lián)系在一起，是中西醫(yī)結(jié)合的成功范例。汪靜[23]將90例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分3組：水針組30例單取風(fēng)池穴穴位注射異丙嗪每次1 ml；毫針組根據(jù)高樹(shù)中主編《針灸治療學(xué)》[8]對(duì)此病的針灸處方采用毫針治療；西藥組口服甲磺酸倍他司汀片(敏使朗)，經(jīng)2周治療后觀察臨床有效率：風(fēng)池水針組90.0%、毫針組86.7%、西藥組80.0%。李珍[24]對(duì)試驗(yàn)組31例后循環(huán)缺血性眩暈(肝陽(yáng)上亢型)患者采取基礎(chǔ)治療配合太淵、太沖穴位注射天麻素，對(duì)照組采取基礎(chǔ)治療：靜脈滴注中成藥丹紅注射液聯(lián)合西藥奧扎格雷鈉注射液輔以普通毫針刺頭頸部。經(jīng)14 d治療后臨床有效率：試驗(yàn)組比對(duì)照組高12.89%。韓旭[25]對(duì)試驗(yàn)組31例肝陽(yáng)上擾型眩暈在口服、靜注西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合足三里穴位注射山莨菪堿，對(duì)照組僅口服、靜注西藥，經(jīng)7 d治療后臨床有效率試驗(yàn)組比對(duì)照組高25.8%，以上3組臨床試驗(yàn)均說(shuō)明：“腧穴注射”無(wú)論是作為一種獨(dú)立療法還是作為一種補(bǔ)充干預(yù)方式都會(huì)顯著增強(qiáng)PCIV療效。

1.6 腧穴貼敷腧穴貼敷法是指在穴位上貼敷某些藥物，通過(guò)藥物和腧穴的共同作用來(lái)治療疾病的一種方法。馬亮等[26]對(duì)48例椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者在溫針灸治療的基礎(chǔ)上配合穴位貼敷，經(jīng)21 d治療后，臨床有效率比48例單用溫針灸治療的患者高10.42%，對(duì)患者血液流變學(xué)指標(biāo)及平均血流速度(Vm)、眩暈障礙量表(DHI)評(píng)分及中醫(yī)證候積分改善程度更佳。運(yùn)用毫針促進(jìn)艾灸溫?zé)釋?dǎo)入，又有藥物透皮滲入，既起到了藥物治病的效果，又避免了藥物經(jīng)過(guò)肝臟代謝，增效減毒。

2 針灸干預(yù)PCIV機(jī)制研究

分析針刺干預(yù)PCIV的作用機(jī)制在于針灸治療可通過(guò)松解頸項(xiàng)部肌肉痙攣、調(diào)整力學(xué)關(guān)系從而解除椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂、改善血管條件，達(dá)到增加后循環(huán)供血、解決眩暈癥狀的效果。其他針灸療法機(jī)制缺乏文獻(xiàn)支持。

馬建功[5]探究針刺風(fēng)池穴針尖方向?qū)Ο熜У挠绊憰r(shí)，觀察到針刺后可顯著降低全血高切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平，分析出針刺可以改善血液性質(zhì)；同時(shí)針刺還可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：使血漿5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸 (GABA) 水平降低，使去甲腎上腺素 (NE)水平升高，這是后循環(huán)供血區(qū)域缺血改善、神經(jīng)損傷修復(fù)的表現(xiàn)。有研究指出針刺可有效抑制PCIV大鼠前庭神經(jīng)核凋亡。董永書(shū)等[27]從基因蛋白質(zhì)表達(dá)層面的基礎(chǔ)研究分析，其機(jī)制可能為針刺能使PCIV大鼠的前庭神經(jīng)核細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI)降低、大鼠前庭神經(jīng)核B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)蛋白表達(dá)明顯升高(P<0.01),B淋巴細(xì)胞因子相關(guān)X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)蛋白表達(dá)明顯降低(P<0.01)。

3 小結(jié)

針灸干預(yù)PCIV均可體現(xiàn)對(duì)癥治療，部分研究體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治[1，2，14，15]與針灸學(xué)特有的經(jīng)絡(luò)辨證[21]思想。所選研究均表明針灸干預(yù)改善眩暈癥狀短期療效顯著而確切；對(duì)遠(yuǎn)期療效(復(fù)發(fā)率)研究[6]較少，為進(jìn)一步研究提供了較新的思路。針灸干預(yù)PCIV的指導(dǎo)思想有2種：一種是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下經(jīng)辨證論治后“同病異治”，結(jié)果表明針灸處方合理運(yùn)用中醫(yī)辨證論治配穴的個(gè)體化診療方案，能收獲比僅僅辨病更好的療效；另一種是中西醫(yī)結(jié)合理論，中醫(yī)理論體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)腧穴上，西醫(yī)理論體現(xiàn)于局部微針療法應(yīng)用生物全息論[7，14，15]、水針需注射西藥[23-25]、電針用頻率反應(yīng)手法體現(xiàn)物理治療[17，18]。

針灸干預(yù)手段多樣，適合不同人群。PCIV好發(fā)于中老年人，素體腎陽(yáng)衰憊、相火浮越者可選用艾灸療法[20]，艾灸溫?zé)崃B透持久、扶正固本；平素基礎(chǔ)疾病眾多、無(wú)法治愈只能終身服藥者，需進(jìn)行慢病管理，針灸干預(yù)下的遠(yuǎn)期療效值得關(guān)注[6]，此類(lèi)患者適合選用經(jīng)皮給藥途徑，如：腧穴貼敷[26]、溫針灸[22]，藥物既能起效，又不會(huì)加重患者肝腎負(fù)擔(dān)，針灸是一種綠色安全有效的干預(yù)措施；對(duì)于年富力強(qiáng)、難以依從于每日常規(guī)針灸治療患者，高效率、高療效的撥針療法[16]可滿足治療間隔延長(zhǎng)的需求。

針灸干預(yù)此病取效關(guān)鍵點(diǎn)不明確：干預(yù)方式單一的針灸治療組間對(duì)照，針刺手法改變[4，5]可改變結(jié)果、施灸方式改變[20]亦可改變結(jié)果；當(dāng)針灸干預(yù)與其他干預(yù)平行對(duì)照時(shí)，本研究關(guān)注的某種針灸干預(yù)效果則優(yōu)于其他干預(yù)[11，16，17，23]；當(dāng)綜合治療時(shí)，即在基礎(chǔ)干預(yù)前提下增加針灸[12，13，24，25]，均可提高療效并改善各項(xiàng)血流指標(biāo)。純針灸干預(yù)起效關(guān)鍵不明確，學(xué)者們自成一派；但綜合療法優(yōu)于單一治療為普遍共識(shí)，針灸干預(yù)在PCIV治療中雖不能起決定性作用，但可作為優(yōu)化方案。

關(guān)于PCIV針灸干預(yù)進(jìn)展現(xiàn)狀，近年來(lái)相關(guān)臨床報(bào)道資料豐富，結(jié)果均為陽(yáng)性指標(biāo)，體現(xiàn)出本課題具有研究?jī)r(jià)值。但此類(lèi)研究仍存在很大問(wèn)題：試驗(yàn)設(shè)計(jì)同質(zhì)化、樣本量小、證據(jù)質(zhì)量低、研究層次淺等。具體體現(xiàn)在：臨床研究文獻(xiàn)量大，但被引量、影響因子低；研究?jī)H僅停留在現(xiàn)象層面，水平較高的碩士畢業(yè)論文也是用現(xiàn)象解釋現(xiàn)象，基礎(chǔ)機(jī)制研究不夠深入，未見(jiàn)國(guó)際認(rèn)可的頂級(jí)外刊及高水平博士論文發(fā)表，僅有的少量機(jī)制研究?jī)H停留在分析幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5]，提出分子生物水平假說(shuō)[27]。接下來(lái)應(yīng)提高臨床研究質(zhì)量、在基礎(chǔ)研究上深耕，讓療效顯著、綠色安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的針灸療法被更多PCIV患者接受。