吳可佳 黃良金 葉江紅 王艷鋒

王艷鋒教授是岳陽市中醫(yī)院針灸六科的科主任，碩士研究生導(dǎo)師，在臨床針刺治療方面擁有20多年的臨床經(jīng)驗，尤其擅長于各種急慢性疼痛病癥，在針刺的基礎(chǔ)上配合樞經(jīng)推拿手法及中藥，治療各種頑疾。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)王艷鋒教授針?biāo)幗Y(jié)合治療Chiari-I型畸形伴脊髓空洞癥臨床驗案1例，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機(jī)分析

Chiari畸形(Chiari malformation)是一種先天性性畸形，常分為4型， 特點(diǎn)為小腦扁桃體發(fā)育缺陷及下疝延至椎管內(nèi)或伴有延髓和第四腦室延長下移，多在青年期出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀，癥狀越早出現(xiàn)預(yù)后越差[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不能明確，脊髓空洞癥(Syringomyelia)是 Chiari 畸形中常見的合并癥，有報告稱其發(fā)病率可達(dá) 65 %以上。其表現(xiàn)癥狀為頸枕部疼痛以及活動受限，四肢運(yùn)動障礙，合并脊髓空洞時常出現(xiàn)分離感覺障礙以及雙上肢萎縮等。此病臨床屬痹證中“項痹”范疇，常見于勞逸不當(dāng)和久病體虛為基礎(chǔ)加之外感風(fēng)、寒、濕熱之邪，導(dǎo)致閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起肢體疼痛，重著、酸楚、麻木等。此病病因復(fù)雜，但總屬虛實夾雜證，治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，配合中藥以養(yǎng)血活血、祛風(fēng)勝濕止痛。

2 電針結(jié)合中藥治療

電針療法是將古代中醫(yī)思想與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，且電針適應(yīng)范圍基本和毫針刺法相同[2]，故其治療范圍較廣，使用電針對針刺部位進(jìn)行持續(xù)刺激，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，從而達(dá)到消除炎性水腫，調(diào)整肌張力，解除局部肌肉痙攣的功效。王艷鋒教授治療Chiari-I型時取穴多以督脈，手陽明經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)、局部取穴為主之穴位，且著重強(qiáng)調(diào)“刺之穴，氣至則有效”，取穴：風(fēng)池(雙)，頸夾脊(雙)、合谷(雙)、大椎、身柱，將兩側(cè)合谷與大椎、身柱各連為一組，兩側(cè)風(fēng)池和頸夾脊穴聯(lián)為一組，均采用低頻度連續(xù)波，使患者雙手有節(jié)律擺動，達(dá)到氣至病所，強(qiáng)度以患者耐受為宜。主經(jīng)脈所過，主治所及范圍，有研究表明刺激夾脊穴區(qū)，能有效刺激血管內(nèi)結(jié)締組織，有效改善椎底循環(huán)的供血。風(fēng)池則為足少陽經(jīng)與陽維脈的交會處，達(dá)到調(diào)節(jié)一身之陰陽，調(diào)注精氣循行之作用，尤其對頸部之氣血精氣起到疏通、梳調(diào)之功效。百會、身柱、大椎等歸于督脈之穴位為王艷鋒教授治療chiari-I型伴脊髓空洞癥的重點(diǎn)調(diào)神理氣之穴位，《溫病條辨·濕溫》說：“督脈總督諸陽， 為衛(wèi)氣之根本”。督脈向下至元?dú)庵?，向上達(dá)諸竅之會，總督一身之陽氣、網(wǎng)絡(luò)諸脈、聯(lián)結(jié)溝通內(nèi)外陰陽、氣血津液、臟腑肢體，故督脈通則百脈通、督脈安則百脈安。且確診為chiari-I型伴脊髓空洞，都是脊髓自身之退行性病變，《素問·骨空論》早已確立“督脈生病治督脈”。手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)與督脈，灌注有常，運(yùn)周身之氣血，可使頸肩局部氣血升降有節(jié)、榮虛開滯，得見痛、麻癥狀自止。

中藥治療以羌胡勝濕湯[3]加減，其中羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛，藁本、防風(fēng)同樣具有祛風(fēng)濕止痛之功效，且防風(fēng)為治風(fēng)通用藥，為風(fēng)藥之潤藥，藁本善于走竄上達(dá)巔頂，善散太陽經(jīng)風(fēng)寒濕。川芎行以活血行氣，祛風(fēng)止痛；蔓荊子性升，疏散頭面之邪；當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血活血，桃仁，紅花活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；黨參、山藥、山萸肉補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)益肝腎；薏苡仁、白術(shù)健脾散濕；桑枝以祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，行水氣。此外，加入少許蟲類或藤類藥物，以止痹痛，如地龍、全蝎、鉤藤等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，羌活勝濕湯具有明顯抗炎，鎮(zhèn)痛作用，獨(dú)活中香豆類化合物具有顯著抗炎，抗凝血等藥理活性[4]。

3 聯(lián)合樞經(jīng)推拿

樞經(jīng)推拿起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”理論[5]，古代醫(yī)家形象地將“開、闔、樞”與“門”的轉(zhuǎn)動形式——“開啟、閉合、轉(zhuǎn)動”聯(lián)想在一起?！皹小备T的轉(zhuǎn)軸作用相似，能夠轉(zhuǎn)樞人一身之氣血，調(diào)和一身之陰陽。所謂樞經(jīng)為三陽之樞的手足少陽經(jīng)，三陰之樞的手足少陰經(jīng)。三焦與膽分屬手足少陽經(jīng)所屬臟腑，《素問·靈蘭秘典論》中：“三焦者,決瀆之官,水道出焉”?！峨y經(jīng)·十三難》中提到：“三焦，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，三焦作為六腑之一,概括三焦水谷化生、水液代謝、通調(diào)諸氣的功效，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中記有：“膽主甲子,為五運(yùn)六氣之首,膽氣升則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也”。故膽氣主升，在氣血運(yùn)行之中具有調(diào)控氣機(jī)升發(fā)之意。心、腎分屬手足少陰之經(jīng)，心主血脈，為君主之官，生之本，為人體一切生命活動之根本，推動全身氣血之運(yùn)行，其位在上，宜下降。腎主藏精，為先天之本、五臟六腑之本，腎藏精是指腎貯存、封藏五臟之精氣的作用，非惟生殖之精；具有促進(jìn)機(jī)體的生長、發(fā)育和繁殖，參與氣血升華。腎為氣之根，是維持呼吸功能的重要環(huán)節(jié)；腎氣上升，心氣下降與腎氣主升相調(diào)和，水火相濟(jì)以調(diào)節(jié)全身之氣血陰陽。心與腎因其獨(dú)到的生理特性能夠起到總督全身的氣血陰陽，總樞全身之氣機(jī)，更甚為一身陰陽之根本，被稱為陰經(jīng)之樞。樞經(jīng)推拿中“樞”為主，“轉(zhuǎn)”為精髓，四條經(jīng)絡(luò)行推拿手法運(yùn)動、相互調(diào)濟(jì)，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身氣血精液之運(yùn)行、維持身體陰陽平衡，加強(qiáng)臟腑功能。

Chiari I型畸形主要表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓型，下疝的扁桃體壓迫顱神經(jīng)根和頸部神經(jīng)根受壓，患者多表現(xiàn)為頸枕部疼痛伴活動受限，且有手指麻木的表現(xiàn)。由于其病發(fā)病機(jī)制暫無達(dá)成統(tǒng)一，而傳統(tǒng)推拿手法只重視其局部肌肉放松、疏通局部氣血，無法充分調(diào)動全身氣血以達(dá)到緩解病情之功效。在電針治療完成后采用樞經(jīng)推拿的方式，術(shù)者在其患者的頭頸枕部按手足少陽經(jīng)循行部位行點(diǎn)按之手法，重點(diǎn)把控對風(fēng)池穴的點(diǎn)按，以患者舒適為度；然后對足少陽膽經(jīng)及足少陰腎經(jīng)在下肢循行的部位施以法5 min，接著搓、拿大腿和小腿5 min，對足少陽膽經(jīng)的環(huán)跳、殷門和陽陵泉，足少陰腎經(jīng)的陰谷、筑賓和復(fù)溜按揉5 min。

4 典型醫(yī)案

陸某，女，58歲。2020年9月21日初診，頸肩部伴右上肢脹痛3年余，加重伴雙手麻木10余天，舌淡苔白膩脈沉緊、二便調(diào)、寐欠安。于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院完善頸椎增強(qiáng)MRI示：Chiari-I型。C3～T1頸胸段脊髓內(nèi)長梭形T2W1混雜高信號，考慮脊髓空洞伴血腫機(jī)化可能，C5/C6椎間盤突出，繼發(fā)輕度椎管狹窄，頸椎退行性變。追問既往無外傷，有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史。查體：頸椎生理曲度變直，頸肌較緊張，C3/4、C4/5、C5/6棘突間隙及棘突兩側(cè)壓痛明顯，頸部活動可，壓叩頂試驗(+)，雙椎間孔擠壓試驗(+)，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)，轉(zhuǎn)頸試驗(-)，霍夫曼征右(+)，左(-)。雙上肢無明顯萎縮，感覺、肌力、肌張力正常。西醫(yī)診斷：Chiari-I型伴脊髓空洞癥；中醫(yī)診斷：項痹病 寒濕阻絡(luò)證。治療以電針配合中藥治療為主。針灸取穴：風(fēng)池(雙)、曲池(雙)、百會、大椎、身柱。囑患者取俯臥位，術(shù)者雙手消毒，定位取穴并常規(guī)碘酒消毒。采用 0.30 mm×50 mm 毫針(安迪牌無菌針灸針)直刺鳳池、曲池，以得氣為度；采用0.30 mm×40 mm 毫針平刺百會，0.30 mm×40 mm 毫針斜刺大椎、身柱，得氣為度。同側(cè)曲池與風(fēng)池為一組，大椎與身柱為一組，接電針(電針儀型號:SDZ-II，華佗牌)均采用低頻連續(xù)波，以患者耐受為度，調(diào)整雙側(cè)曲池針刺方向，使產(chǎn)生神經(jīng)脈沖，(雙上臂產(chǎn)生節(jié)律跳動)。留針30 min。每日1次，7次為一個療程。方藥采用羌活勝濕湯加減：羌活10 g,獨(dú)活10 g，藁本10 g，川芎 12 g,防風(fēng)5 g，蔓荊子10 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃20 g，桃仁6 g，紅花6 g，山藥10 g，山萸肉12 g，桑枝10 g，地龍5 g，黨參10 g，薏苡仁10 g，白術(shù)10 g。早晚溫服，水煎服，日1劑，7劑為一個療程。在每次治療完畢后，術(shù)者根據(jù)開闔樞理論行樞經(jīng)推拿手法，幫助患者盡快解決病痛?；颊吖仓委?個療程，在2個療程后患者自訴頸肩部伴右上肢疼痛明顯減輕，雙手指偶有麻木，余癥可。4個療程后，患者自訴頸肩部伴右上肢無明顯疼痛，雙手指麻木消失。2個月后電話隨訪，患者自訴僅每日右手指輕微麻木、伴隨時間短，余癥消失。

按語：患者為中年女性，因此病伴隨多年，近3年明顯加重，尋訪各大醫(yī)院未果，情緒更顯急躁，加之患者處于圍絕經(jīng)期中，腎氣漸虛、沖任二脈虛衰、天癸漸竭，機(jī)體功能下降，寒氣易襲，氣血失調(diào)、運(yùn)行受阻，易使局部形成疼痛、麻木等現(xiàn)象出現(xiàn)，乃本虛標(biāo)實之象，故應(yīng)散寒祛濕、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益氣血。在方藥選擇時應(yīng)選用羌活勝濕湯加減以祛風(fēng)勝濕止痛，加之薏苡仁、白術(shù)健脾散濕；桃仁，紅花調(diào)經(jīng)止痛，山藥，黨參、山萸肉補(bǔ)益肝腎，輔之地龍疏通經(jīng)脈。選用督脈，手太陽與足少陽經(jīng)之穴位以通絡(luò)止痛，疏通頸肩部氣血，止麻、痛之功效。

5 小結(jié)

不可否認(rèn)，治療Chiari畸形的首選方案依舊是手術(shù)[6]，在實際臨床過程中應(yīng)充分考慮將個人、影像學(xué)以及疾病發(fā)展的外在表現(xiàn)相結(jié)合，綜合提出治療方案。在中醫(yī)學(xué)中，Chiari畸形仍可歸屬于“項痹”范疇之類。王艷鋒教授依據(jù)此病仍受感風(fēng)、濕、濕之邪，在臨床上采用針?biāo)幗Y(jié)合以重督通陽，祛風(fēng)除濕止痛以緩解病痛，提高患者生活質(zhì)量。本案為進(jìn)一步明確Chiari畸形病因病機(jī)，治療此病開啟全新思路與篇章。