孫曉梅 馬 琳 宋莉華 羅 浩

1 方劑源流與解析

升降散源于明·龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》所載的“內(nèi)府仙方”，功用治療“腫項大頭病、蛤蟆瘟病”[1]。清·陳良佐《二分析義》改分量、變服法，將其更名為“賠賑散”用于治療“三十六般熱疫時證”。清代溫病名家楊栗山于《傷寒瘟疫條辨》一書中將其重命名為“升降散”，組成為：“白僵蠶二錢(酒炒)，全蟬蛻一錢(去土)，廣姜黃三分(去皮)，川大黃生四錢，稱準(zhǔn)，上為細(xì)末，合研勻”[2]。方中大黃味苦性寒，攻積導(dǎo)滯，推陳致新，通降濁陰；僵蠶味辛咸性平，升清散火，清熱解郁，祛風(fēng)除濕，化痰散結(jié)；蟬蛻味甘咸性寒，清肺解表，宣毒透達(dá)；姜黃味辛苦性溫，行氣解郁，活血通絡(luò)[3]。以上諸藥相合，一升一降，內(nèi)外通和，則流毒頓消[2]。此方藥少、力專、效宏，后世醫(yī)家對該方應(yīng)用的發(fā)揮甚廣。近代著名醫(yī)家蒲輔周提出：“瘟疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”，曾用本方加味治痄腮(腮腺炎)，爛喉痧(猩紅熱)，急性重型肺炎等病[4]。趙紹琴用本方加味治療外感疾病，如痄腮、大頭瘟(顏面丹毒)、爛喉痧外，亦將其運用于諸多內(nèi)傷疾病，如脅痛、心悸、胸痛、癲癇、鼓脹、便秘等[5]。根據(jù)其組方構(gòu)成，凡是證屬清濁升降失常而致病癥均可適用。

2 中藥貼敷的源流機(jī)制

中藥貼敷療法屬于中醫(yī)外治法的一種。該療法是以整體觀念和辨證施治為原則，遵循經(jīng)絡(luò)學(xué)說及透皮給藥理論，將藥物敷于相應(yīng)的腧穴或病變部位來治療疾病。中藥貼敷療法的運用在中國歷史上源遠(yuǎn)流長。中國現(xiàn)存最早的方書——《五十二病方》對敷藥的用途、劑型、方法及注意事項有著較為詳細(xì)的描述[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了浸漬、熱浴、熏蒸等治法及對中醫(yī)外治基礎(chǔ)理論的闡述，其中“桂心漬酒，以熨寒痹”意為，桂心泡酒涂治風(fēng)中血脈[7]。晉·葛洪《肘后備急方》記載的外治法多具備“簡、便、驗、廉”的特點，如用瓜蔞根搗爛外敷治療金瘡，用白蘞治療癰腫堅核[8]。晉·沈括《蘇沈良方》記載了諸多薄貼的制法與功用，如術(shù)膏方治瘡癰肉爛壞死。唐·孫思邈·《備急千金要方》中記載：“治小兒丹毒方，搗慎火草，絞取汁，涂之，良”。至宋代，錢乙的《小兒藥證直訣》已有經(jīng)皮給藥治療小兒發(fā)搐、胎熱等小兒疾病的記載。宋元時期，已有了經(jīng)皮給藥的機(jī)制探討?！妒?jì)總錄》中記載：“治外者，由外以通內(nèi)……藉以氣達(dá)者是也”。元·齊德之在《外科精義》中指出：“夫塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也……調(diào)理血脈，使無凝滯也”。中藥貼敷療法成熟于明清時期[9]。明·李時珍《本草綱目》收載了數(shù)量眾多的外治驗方其范圍涉及臨床各科，僅小兒外治方就有232種。明·張介賓在《類經(jīng)圖翼》中對臍的生理與重要性在理論的基礎(chǔ)上做出了論述。清·程鵬程的《急救廣生集》是至今發(fā)現(xiàn)的最早的一部外治專著，該書存方1500余首，不少方劑沿用至今。“外治之宗”吳師機(jī)整理編撰《理瀹駢文》，集前人之大成將中藥貼敷的使用范圍推廣至內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官等科。該書共收錄了外治方藥達(dá)1500余首，詳細(xì)論述了外用膏劑的制備方法和治療機(jī)制。該書的問世標(biāo)志著中醫(yī)外治法理論體系的建立[10]。

綜上所述，中醫(yī)穴位貼敷療法古已有之。中藥外治通過經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，以一定的速率通過皮膚,經(jīng)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入循環(huán)而產(chǎn)生療效[11]。貼敷療法中藥物不經(jīng)消化道，對胃腸道無刺激；對肝腎功能無損害，降低醫(yī)療風(fēng)險；藥物避免肝臟首過效應(yīng)及胃腸道破壞；穴位持續(xù)給藥，藥效可充分發(fā)揮[12]。中藥穴位貼敷有著作用直接、使用簡便、用藥安全、不良作用少、工作效率高等諸多特點。所以在臨床上患者易于接受。筆者在臨床實踐中，將升降散運用在中醫(yī)貼敷療法之中，對高熱的溫?zé)岵⌒Ч@著，現(xiàn)舉例如下。

3 典型驗案

3.1 扁桃體炎程某，男，1歲11個月。2020年12月21日初診。主訴：發(fā)熱1 d(其母代述)。癥狀與體征：T:39.3 ℃；咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿點附著，舌質(zhì)紅，舌苔黃、厚膩，腹脹，大便干。西醫(yī)診斷: 化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷: 乳蛾(肺胃熱盛證)。辨證依據(jù)：①咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，說明此病位在咽部。②扁桃體可見膿點附著，舌質(zhì)紅，舌苔黃、厚膩，腹脹，大便干，說明患兒肺胃熱盛，腑氣不通。故治則：清熱解毒，消腫止痛。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×3貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼天突。山楂、厚樸各0.5 g，大黃0.3 g貼中脘、神闕。操作：把以上藥粉分別按量稱取放入調(diào)藥碗中，用配套消腫止痛液1/3調(diào)成流膏狀，分別攤在用剩余2/3消腫止痛液打濕的沙蒿子貼上。用酒精棉球?qū)⑿枰N敷的穴處局部消毒，將相應(yīng)的藥貼貼到穴位上。貼敷4～8 h取下藥貼，每日1次。2020年12月22日二診：患兒T：39.0 ℃，咽部紅腫較昨日明顯減輕，雙側(cè)扁桃體膿點減少，舌質(zhì)、舌苔較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×5貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼天突。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片0.1 g貼雙側(cè)涌泉。操作如初診。12月23日三診：經(jīng)電話回訪得知，患者家屬訴患兒痊愈，體溫恢復(fù)正常。操作如初診。

3.2 皰疹性咽峽炎 化膿性扁桃體炎張某，男，1歲1個月。2020年12月22日初診。主訴：發(fā)熱2 d(其母代述)。癥狀與體征：T:39.3 ℃；嘴唇干，咽部充血，可見少許皰疹，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，可見散在膿點附著；舌質(zhì)紅，舌苔薄黃；大便干燥。西醫(yī)診斷: 皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷:喉痹(風(fēng)熱乘脾)，乳蛾(肺胃熱盛證)。辨證依據(jù)：①咽部充血，可見少許皰疹，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，可見散在膿點附著，說明此病位在咽部。②可見散在膿點附著，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，大便干燥，說明患兒肺胃熱盛，腑氣不通。故治則：清瀉肺胃，利咽消腫。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×6貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片 0.1 g 雙側(cè)貼涌泉。操作：把以上藥粉分別按量稱取放入調(diào)藥碗中，用配套消腫止痛液1/3調(diào)成流膏狀，分別攤在用剩余2/3消腫止痛液打濕的沙蒿子貼上。用酒精棉球?qū)⑿枰N敷的穴處局部消毒，將相應(yīng)的藥貼貼到穴位上。貼敷4～8 h取下藥貼，每日1次。2020年12月23日二診：患兒T：38.5 ℃，咽部充血明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)較昨日變淡，皰疹好轉(zhuǎn)，膿點較前減少。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×6貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。黃連1 g,冰片0.1 g貼雙側(cè)涌泉。操作：操作如初診。12月24日三診：患兒體溫恢復(fù)正常，咽部濾泡明顯好轉(zhuǎn)，少許膿點，舌苔轉(zhuǎn)薄。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×4貼。芒硝、連翹、大黃各0.5 g貼雙頜下。蟬蛻、僵蠶各0.3 g,大黃0.5 g貼中脘、神闕。操作如初診。12月25日四診：患兒體溫正常，扁桃體無膿點，少許皰疹，腹稍脹，大便正常。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×4貼。芒硝、連翹、射干各0.5 g貼雙頜下。大黃、枳實各0.3 g,萊菔子0.5 g貼神闕。操作如初診。12月26日五診：患兒體溫正常，扁桃體無膿點，未見皰疹，腹部不脹，大便正常。處方：消腫止痛貼0.4 g/2 ml×2貼。射干、芒硝、連翹各0.5 g貼雙頜下。操作如初診。

4 討論

天突為任脈要穴，位于咽喉部，穴位的近治作用，可用中藥貼敷局部以利咽、止咳、化痰。主治咳嗽，哮喘，胸痛，咽喉腫痛等病證。神闕屬任脈，在臍中部。能夠消積、通腑、調(diào)寒熱虛實。該處皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能弱，神經(jīng)血供豐富，敏感性高，有利于藥物的吸收與輸布，以助藥力直達(dá)病所，使得療效提升[13]。中脘位于任脈之上，當(dāng)臍中上4寸。刺激中脘穴可以調(diào)整胃腸功能[14]，配合神闕穴可起到通腑泄熱的功效。涌泉位于足底第2、3趾蹼緣與足跟連線的前1/3和后2/3處凹陷中。功能引熱下行、引火歸元。主治外感發(fā)熱、咽喉腫痛、腮腺炎等病。雙頜下離咽部較近，可起局部治療作用。

大黃性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，該藥具有通腑瀉熱、化瘀通經(jīng)、涼血解毒的功效，為治療火毒癰瘍之要藥；芒硝性寒，味咸、苦，歸胃、大腸經(jīng)，具有軟堅散結(jié)、清火消腫、瀉熱通便等作用，外用可治療癰腫瘡毒；連翹性微寒，味苦、辛，歸肺、心、小腸經(jīng)，該藥具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，主治癰疽瘰疬，丹毒瘡瘍，風(fēng)熱感冒，溫病初起等病癥；射干性寒，味苦，歸肺經(jīng)，該藥功能清熱解毒，消痰，利咽，可用于治療痰火郁結(jié)，咽喉腫痛等病癥；蟬蛻性寒，味甘，歸經(jīng)肺、肝經(jīng)，該藥疏散風(fēng)熱，透疹，熄風(fēng)止痙，主治外感風(fēng)熱，咽痛發(fā)熱，疹出不暢，小兒驚風(fēng)等病癥；僵蠶性平，味辛咸，歸肝、肺、胃經(jīng)，該藥升清散火，化痰散結(jié)，用于咽喉腫痛，頜下淋巴結(jié)炎，驚風(fēng)抽搐等病癥；黃連性寒，味苦，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，該藥具有瀉火解毒、清熱燥濕的功效，可用于高熱神昏，口舌生瘡，咽喉腫痛等病癥；冰片性微寒，味辛、苦，歸心、脾、肺經(jīng)，該藥具有消腫止痛、通竅散火的功效，用于熱病神昏，咽喉腫痛，喉痹，口瘡。

化膿性扁桃體炎在中醫(yī)學(xué)中歸屬“乳蛾”范疇。多因外感風(fēng)熱邪毒，上犯咽喉而致?？梢鹧屎砑t腫疼痛，扁桃體腫大，甚至化膿。外感風(fēng)熱之邪，熱邪郁里，可見發(fā)熱等癥[15]。又因兒童“脾常不足”，故易引發(fā)便秘。中醫(yī)并無皰疹性咽峽炎的記載，但據(jù)其病變部位與臨床癥狀可將其劃為“口瘡”“喉痹”“喉疳”等范疇[16]。該病多認(rèn)為患兒外感溫?zé)嵝岸?，邪氣侵犯于肺衛(wèi)，衛(wèi)陽郁遏，而發(fā)熱。咽喉為肺胃之門戶，熱毒外侵，首先累及咽喉，可見咽喉腫痛。邪氣侵犯肺脾，肺脾功能失調(diào)，則水濕內(nèi)停，與時邪相搏，蘊(yùn)蒸咽峽則發(fā)為皰疹。以上驗案均是由溫病發(fā)熱，氣機(jī)失調(diào)所造成。在上焦、天突、或雙頜下貼敷大黃、芒硝、連翹、射干等藥以達(dá)到清熱解毒、消腫利咽的療效。根據(jù)升降散的方意，進(jìn)行加減運用，在中焦中脘、神闕穴貼敷僵蠶、蟬蛻、大黃，從而達(dá)到升清降濁、調(diào)節(jié)氣機(jī)的效果。下焦涌泉穴用黃連、冰片引熱下行，直折熱勢。上中下三焦針對病因、病癥所形成的氣機(jī)失調(diào)的病機(jī)，同時進(jìn)行配合治療，效果顯著。

綜上所述，中藥穴位貼敷療法療效確切，能有效調(diào)治小兒咽喉急性熱癥的癥狀，且患兒無痛苦，易于接受，有較高的臨床推廣價值。