楊瞿嘉 褚 蘊(yùn) 趙宏利

不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，屬中醫(yī)“全不產(chǎn)”和“斷緒”范疇[1]。趙宏利主任中醫(yī)師為浙江何氏婦科流派主要傳承人，第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才。擅長(zhǎng)用經(jīng)方治療各種類型不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、反復(fù)流產(chǎn)、盆腔炎性疾病等婦科疾病?，F(xiàn)將趙宏利主任運(yùn)用附子瀉心湯治療不孕癥思路分析及兩則驗(yàn)案報(bào)道如下。

1 寒熱錯(cuò)雜型不孕癥

不孕癥患者病因繁多，歷代醫(yī)家治療方法多樣，多以補(bǔ)腎填精、疏肝解郁、化痰通絡(luò)法為主。趙老師發(fā)現(xiàn)，部分不孕癥患者因長(zhǎng)期作息不規(guī)律，習(xí)慣晚睡，未順應(yīng)天時(shí)，陰陽(yáng)顛倒，陰陽(yáng)不交和[2]。具體表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜癥狀，熱在上較甚，為頭面油紅，面、背痤瘡，口干、口苦，口舌生瘡，上半身汗多等；兼有寒在下，為下半身畏寒、腰冷痛、足涼、易冷瀉等。趙老師將上述癥狀劃分寒熱錯(cuò)雜型，常用半夏瀉心湯、附子瀉心湯等經(jīng)方寒熱并用以調(diào)經(jīng)種子。

2 附子瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型不孕癥機(jī)制

2.1 陰陽(yáng)不交 難有子 胎兒的誕生有賴于父精母血，“一陰一陽(yáng)謂之道”，須男女雙方陰陽(yáng)相合。然單從女性個(gè)體看，亦須有陰陽(yáng)調(diào)和的穩(wěn)定狀態(tài)，母體“五臟元真通暢”，“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，陰陽(yáng)交泰，方可孕育胎兒。趙老師以“痞”類比論治不孕癥，痞為胃脘部感覺堵塞不通而外形不顯的一種病癥，《傷寒論》中涉及“痞”的條文眾多，從寒熱分有寒痞、熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞，其病因病機(jī)雖不盡相同，共同表現(xiàn)均為“上下不通”。從易學(xué)角度看，“痞”通“否”，否卦為上乾下坤，乾為陽(yáng)金，坤為陰土，在上者有上越之趨，在下者反有降沉之勢(shì)，母子不相溝通，陰陽(yáng)不交和。中醫(yī)與中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)核心思想一脈相承，追求平衡與流通，若流通不轉(zhuǎn)，則難有子。

2.2 附子瀉心湯方藥解析 《傷寒論》論述附子瀉心湯證：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！贝藯l文上承三黃瀉心湯，本為涼下太過(guò)傷陽(yáng)后加用附子以溫陽(yáng)，故其“心下痞”為熱痞，并兼有陽(yáng)虛。附子瀉心湯寒溫并投，邪正兼顧，行瀉熱消痞，扶陽(yáng)固表之功[3]。附子瀉心湯由大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚組成，其服法有所不同，三黃瀉心湯用開水沖泡，附子另外煎煮，再加入，有清上溫下之義，開五瀉心湯寒熱并用之端[4]。《傷寒論譯釋》云：“此湯治上熱下寒之證，確乎有理，三黃略浸即絞去滓，但取輕清之氣，以去上焦之熱，附子煮取濃汁，以治下焦之寒。”現(xiàn)代服用法大多同煎，主要取其寒熱并用之義，大黃、黃連、黃芩之苦寒，清瀉上部之邪熱以消痞；附子溫腎扶陽(yáng)固表。從配伍看，附子瀉心湯寒藥重于熱藥，仍以治療熱證為主，趙老師臨床以上熱癥重、兼下寒癥為辨證要點(diǎn)。并常根據(jù)患者實(shí)際癥狀進(jìn)行靈活變化：若下部虛寒明顯，加大附子用量，亦可加干姜、肉桂助附子溫陽(yáng)之力；若平素畏寒明顯，附子瀉心湯用后癥狀不顯，則減用附子，以免辛燥太過(guò)。

3 臨證驗(yàn)案

案1：許某，女，25 歲，初診時(shí)間：2021 年6 月2日。因“未避孕不孕1 年余”就診。2021 年4 月曾行人工授精術(shù)失敗。男方精液無(wú)異常。生育史：0-0-0-0。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期30 d，6 天凈，量中，第1 d 略痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛1 周，末次月經(jīng)6 月1 日。2020年12 月子宮輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。2021 年4 月抗繆勒試管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.89 ng/mL；2021 年5 月3 日促卵泡生成素6.71 IU/L，促黃體生成素2.82 IU/L，孕酮2.09 nmol/L，雌二醇138 pg/mL；子宮附件超聲示雙層內(nèi)膜3 mm。刻下癥見：冬略畏寒，夏耐熱。頭面油。額、下頜、后背細(xì)小痤瘡散發(fā)。便秘干，2～3 日1 行。舌淡紅苔白潤(rùn)，脈滑細(xì)略弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性女性不孕癥，卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕病，寒熱錯(cuò)雜證。擬方：當(dāng)歸、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，制軍6 g，黃連3 g，黃芩6 g，附子3 g，肉蓯蓉10 g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年6 月14 日二診：6 月13 日子宮附件超聲提示雙層內(nèi)膜9 mm、卵泡17 mm×18 mm×17 mm。下腹部墜脹感。余諸癥、舌脈類前。前方去辛熱之附子，加寄生湯：肉蓯蓉10 g，菟絲子20 g，桑寄生、川斷各15 g，再進(jìn)12 劑，煎服法同前。2021 年6 月28 日三診：6 月15 日排卵后腰酸至今，6 月28 日基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）似降，月經(jīng)來(lái)潮。面色少澤暗。余諸癥、舌脈類前。守二診方鞏固1 個(gè)月余，7 月29 日外院查血人絨毛膜促性腺激素379 IU/L。后繼續(xù)趙宏利處中藥安胎治療。

按：患者既往未曾懷孕，未避孕超過(guò)1 年，同房正常，排除男方精液?jiǎn)栴}，可診斷為“原發(fā)性不孕癥”。該患者頭面油，額、下頜、后背細(xì)小痤瘡散發(fā)，便秘干，舌淡紅苔白潤(rùn)，脈滑，此為內(nèi)有實(shí)熱；冬季畏寒，此為寒象，脈細(xì)略弦，此為營(yíng)血虛滯之象。選方附子瀉心湯合四物湯加減寒熱同治，補(bǔ)血活血。方中附子、肉蓯蓉溫陽(yáng)，苦寒之黃連、黃芩制軍清熱，降陽(yáng)而下，當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃、川芎共奏補(bǔ)血活血之效。數(shù)診后寒熱得調(diào)而懷妊。

案2：馬某某，女，37 歲，初診時(shí)間：2021 年4 月1 日。因“試孕未再孕6 年”就診。2020 年8 月12 日外院子宮輸卵管造影提示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管顯影止于間質(zhì)部。既往右骶關(guān)節(jié)囊腫。男方精液檢查正常形態(tài)率2%。生育史：1-0-2-1。月經(jīng)周期約30～40 d，經(jīng)行7～8 d，量偏少，排卵至經(jīng)期少腹痛（艾葉泡腳后減）、腰酸，末次月經(jīng)3 月4 日。刻下：畏寒顯，手足冰。近日仍足冷，需熱風(fēng)。入睡難，眠淺易醒，夜醒2～3 次。頭面油膩。偶咽癢咳嗽。帶略多，略黃。自幼便2～3 日1 行。舌紅苔白潤(rùn)，脈滑緩略弦。西醫(yī)診斷：女性繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕病，寒熱錯(cuò)雜證。擬方：當(dāng)歸、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地15 g，制軍6 g，黃連3 g，黃芩6 g，姜半夏10 g，秫米20 g，附片6g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。并完善抗繆勒氏管激素檢查。2021 年4 月19 日二診：4 月11 日月經(jīng)來(lái)潮，量中，第1～2 d 小腹隱痛。2021 年3 月6 日AMH 3.07 ng/mL。諸癥類前，舌脈同前。擬方：首診方加米仁30 g 健脾利濕，加肉桂6 g 助附子溫陽(yáng)。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年5 月24 日三診：5 月13 日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量增。補(bǔ)訴：右坐骨神經(jīng)痛多年，近期緩解。余諸癥類前，舌脈同前。處方：前方加桑寄生15 g 補(bǔ)腎助孕，加穿山龍、雞血藤各15 g 活血通絡(luò)。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚各口服200 mL。四診至六診體檢發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)小肌瘤，余癥狀類前，守前方加用桂枝茯苓丸，并根據(jù)卵泡期、黃體期調(diào)整用藥以調(diào)經(jīng)。2021 年8 月14 日七診：患者8 月7 日外院測(cè)血人絨毛膜促性腺激素721 IU/L，8 月12 日B 超提示：宮內(nèi)孕囊5 mm×3 mm×4 mm，即轉(zhuǎn)換為安胎中藥。

按：患者既往妊娠史，故診斷為女性繼發(fā)性不孕癥?；颊哳^面油、經(jīng)前痤瘡，舌紅、脈滑，為上熱之象；足冷、艾葉泡腳可緩解少腹痛，苔白潤(rùn)為下寒之象?；颊呓?jīng)期癥狀改善，經(jīng)期準(zhǔn)、量增，入睡改善，終有孕。